Humerusfraktur, Diafysär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur på humerusskaftet.

Epidemiologi

• Relativt ovanlig fraktur hos barn.⁶
• Det finns en bimodal fördelning av frakturerna där majoriteten förekommer < 3 år eller > 12 år.
• Förekommer i alla åldersgrupper inklusive nyfödda (som förlossningsfraktur).
• N. radialis-skador förekommer i samband med humerusdiafysfrakturer men dessa är inte vanliga hos barn.

Skademekanism

Nyfödda/förlossningstrauma: Hyperextension eller rotationsvåld under förlossning.⁶
Äldre barn: Vanligen direkt trauma (högenergi).

• Påklädningstrauma (när ett barn gör motstånd när det kläds), barnmisshandel (små barn).⁶
• Fall på utsträckt arm (spiralfraktur).⁶
• Direktvåld (tvärfraktur).⁶

Patoanatomi

Felställningen som uppkommer bestäms av frakturens läge i relation till muskelfästen som genom sitt drag påverkar fragmenten:

• Ovanför pectoralis majors fäste:⁶
  • Proximala fragmentet abduceras och utåtroteras av rotatorkuffen.
  • Distala fragmentet dras proximalt och medialt av pectoralis major och deltoideus.
• Ovanför deltoideus fäste:⁶
  • Proximala fragmentet adduceras och inåtroteras genom dragning av pectoralis major, latissimus dorsi och teres major. 
• Nedanför deltoideus fäste:⁶
  • Proximala fragmentet dras framåt och i abduktion av deltoideus och supraspinatus.
  • Distala fragmentet dras uppåt biceps och coracobrachialis.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet upplever smärta och svårighet att röra armen samt ofta felställning.⁵

Tecken 

Klinisk frakturstatus.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- och lateralbild.
Fynd: Röntgen verifierar diagnos.

Ultraljud (UL)

Görs hos nyfödda.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

• Vanligen läggs barnet in några dagar p.g.a. kraftig smärta. Slyngan ger dålig stadga i frakturen framför allt då det inte finns något callus.
• Fraktursmärtorna kan ofta minskas genom en hylsa för överarmen. Hylsan kan göras av Softcast. Hylsan kan göras på- och avtagbar genom att den skärs upp och förses med kardborrband. Detta kan göras inneliggandes.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge (se tabell nedan). Inga stora krav finns på repositionsläget, då det föreligger en stor remodelleringspotential.⁶ 
Metod: Armbågen flekteras i 90°vinkel eller mer, varefter armen fixeras till thorax med tubigripstrumpa. En pudrad kompress i axillen.⁶
Utfall: Frakturen läker till stabilitet på cirka 2 veckor.^3,5,6

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: 

• Slynga i 3-6 veckor, beroende på barnets ålder¹ eller
• Utför vid behov en sluten reposition och fixera med U-gips med flekterad armbåge. Ställ in det distala fragmentet med ledning av det proximala med hjälp av kudde i axillen, alternativt abduktionskudde, och anpassa rotationen. Underarmen i neutralläge mellan pro- och supination^2,6 eller 
• U-gips i 1 vecka och därefter byte till ortos eller cirkulär hylsa (softcast) på överarm i 3 veckor.⁴

Uppföljning:

• Efter 1 vecka (12-14 dagar): Röntgenkontroll. Läget bör röntgenkontrolleras 2 gånger under läkningstiden. Det är bra om bilderna kan tas då barnet sitter eller står så att slyngan utövar avsedd verkan.
• Efter 2 veckor: Här kan ofta byte till individuellt tillpassad överarmsortos ske.
• Efter 3-6 veckor (beroende på åldern): Klinisk kontroll (vackling, palpation) och därefter rörelseträning.
• Efter 4 veckor: Röntgenkontroll. Vid tecken på komplikationsfri läkning på röntgen och adekvat kliniskt status kan försiktig mobilisering påbörjas. 
• Efter 6-8 veckor: Full mobilisering vid kliniskt helt läkt fraktur.
  • Patienten bör undvika risker 4 veckor efter sista återbesök.
  • 6 veckor efter avslutad gipsbehandling ska normalt rörelseomfång föreligga.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Vinkelfelställning max 10° (beroende på barnets ålder). Förkortning högst 1-1,5 cm (beroende på barnets ålder).
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2,6 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)5	Beroende på åldern: Nyfödda: Ringa krav på repositionsläget, då det föreligger en stor  remodelleringspotential. Äldre barn:  Vinkelfelställning på 10-20° accepteras. Även en omlottställning är acceptabel, om inte förkortningen är för påtaglig (acceptabelt är ≤ 10 mm). Förkortning 1-1,5 cm.
POSNA3	Barn > 5 år kan remodellera upp till 70° av volar vinkelfelställning. Även barn > 12 år tolerarar 30-40° vinkelfelställning. På distala delen av diafysen accepteras mindre vinkelfelställning varus och i andra riktning.
Vårdprogram från ALB4	≤ 10º (större vinkelfelställningar accepteras på yngre barn, 0-9 år). ≤ 1,5 cm förkortning. Kontakt mellan fragment.

Operativ Behandling

Indikation:

• Icke-acceptabelt frakturläge där reposition krävs och då frakturläget inte kan bibehållas med gips och/eller ortos.⁶
• Vid multitrauma och öppna frakturer.⁶

Metod: Sluten reposition och märgspikning i narkos med (retrograda) flexibla märgspikar (t.ex. TEN).
Postoperativ behandling: Efter elastisk märgspikning kan överarmen med fördel få ett externt stöd i form av en hylsa. Hylsor förfärdigar man själv av Softcast. Om man så önskar kan man klippa upp en Softcasthylsa och förse den med kardborrband och har därigenom skapat ett på- och avtagbart förband.
Uppföljning: TEN-spiken exstirperas 3-4 månader efter operation.

Operationsmetod

Flexibel märgspikning (t.ex. TEN): En spik sätts in både från radial- och ulnarsidan strax proximalt om humerus distala fys. Spikarna förs fram till frakturspalten. Sedan är det vanligen möjligt att göra en sluten reposition och lirka båda spikarna förbi frakturstället. Spikarna bör sedan slås in så att ändarna når upp till proximala metafysen. Nyp av spiken sedan till passande längd. Metoden kan även användas för frakturer på övergången diafys-distal metafys.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

N. radialis-skada: Förekommer men är ovanligt (mindre frekvent än hos vuxna). Om en radialispares inträffar har den bättre prognos hos barn än hos vuxna.

• N. radialis löper mellan humerus och septum intermusculare lateralt på humerus, vilket gör att det finns en risk att nerven skadas i samband med denna fraktur.⁶ Inte sällan kläms nerven i frakturen.
• N. radialis är väldigt sällan avsliten, varför någon indikation för akut exploration och friläggning av nerven inte är indicerad vid radialispåverkan. 
• I nästan samtliga fall återkommer funktionen inom 3 månader. Vid kvarstående pares så utförs exploration med nervsutur vid behov.⁶
  • Om nerven nu är avsliten, blir resultatet av en nervsutur inte sämre om den görs efter 3 månader i stället för akut.
• Om det inte föreligger kliniska tecken på begynnande återkomst av nervfunktionen inom 3 månader efter skadan kan EMG/ENeG bidra till diagnostiken. Vid detta tillvägagångssätt så undviker man att explorera radialisnerver utan kontinuitetsavbrott.
• Första tecknet på reinnervation är funktion i m. brachioradialis (barnet böjer armbågen samt pro- och supinerar i handleden).
• I ett fåtal fall uppkommer radialispåverkan sent i läkningsförloppet. Detta är ett tecken på att nerven inkluderats i frakturcallusen. För detta kan då möjligen en neurolys behöva tillgripas.

N. medianus- och arteria brachialis-skada:

• N. medianus och arteria brachialis kan skadas om barnet har en medfödd skelettförändring som kallas processus supracondylicus (incidens på 1 %). N. medianus och arteria brachialis löper under processus supracondylicus, vilket medför risk för skada på dessa strukturer vid fraktur.⁶
• Processus supracondylicus sträcker sig hakformat fram från anteromediala delen av distala humerusmetafysen och fortsätter som ett fibröst band till mediala humeruskondylen.⁶

Prognos

Prognosen är vanligen god. Humerusfraktur har stor läkningspotential.⁵