BAKGRUND
Definition
Fraktur av clavikeln.Epidemiologi
- Hos vuxna utgör clavikelfrakturer 3-5 % av alla frakturer och 35 % av alla frakturer i axeln.2
- I litteratur från USA utgör clavikelfrakturer cirka 2,6-4 % av alla frakturer och 44-66 % av alla axelfrakturer.1
- Frakturen är lika vanlig på båda sidor av kroppen.2
- Vanligare hos män (M:K=2:1) och då vanligast förekommande hos yngre vuxna män.2
- Ses vanligen hos yngre aktiva patienter. Kan ibland ses som förlossningsskada.3
Skademekanism
Indirekt trauma:- Fall på den drabbade axeln står för de flesta (85-87 %) clavikelfrakturer.1-7
- Fall på en utsträckt hand (2-6%).1,4-7
- Frakturer kan i sällsynta fall uppstå sekundärt till muskelsammandragningar under ett krampanfall eller sekundärt till minimalt trauma p.g.a. patologiska ben- eller stressfrakturer.1
Annan mekanism: Hos nyfödda kan en clavikelfraktur uppstå som förlossningsskada.2
Patoanatomi
Lokalisation:- Midclavikulära frakturer (mellersta delen) står för 75 %2 till 80 %1,3 av alla clavikelfrakturer.
- De flesta frakturer inträffar dock vid övergången mellan mellersta och laterala tredjedelen.3
- Frakturer i den laterala tredjedelen står för 15 %1,3 till 25 %2.
- Endast ett fåtal2 till 5 %1,3 förekommer i den mediala delen.
- Mediala fragmentet disloceras kranialt (m. sternocleidomastoideus drar det mediala fragmentet posterosuperiort).
- Det laterala fragment disloceras kaudalt (m. pectoralis major och armens tyngd drar det laterala fragmentet inferomedialt).
- Öppna frakturer gör knapphål genom platysma.
- Hos barn ses vanlligen en medial och lateral fysskada.
Klassifikation
Översikt
Deskriptiv klassifikation: Clavikelfrakturer kan klassificeras enligt:1- Lokalisation.
- Dislokation.
- Angulation.
- Frakturmönster (e.g. greenstick, sned, tvärgående) och komminut.
Allman-Klassificering med Neer-modifiering
Klassifikationen bygger på en tregradig klassifikation, med eller utan ruptur av de coracoclavikulära ligamenten.3Allman-Klassificering med Neer-modifiering1,3,7 | |
---|---|
Grupp I/A – Mittersta tredjedelen | |
Vanligaste frakturen hos både barn och vuxna. Mediala och laterala segmenten är stabila genom ligamentära och muskulära fästen. Icke-läkningsincidensen är 4,5 % om frakturen är dislocerad mer än en benbredd. | |
Grupp II/B – Distala/laterala tredjedelen | |
Denna grupp subklassificeras enligt coracoclavicular ligamenten i förhållande till frakturen. | |
Typ I |
|
Typ II | Dislocerad sekundärt till en fraktur medialt till CC-ligamenten. Högre förekomst av icke-läkning. |
IIA |
|
IIB |
|
Typ III |
|
Typ IV |
|
Typ V |
|
Grupp III/C – Fraktur av den proximala/mediala tredjedelen. | |
Minimal dislocering uppstår om CC-ligamenten förblir intakta. Kan vara en fysskada hos barn och tonåringar. Subklassificieras: | |
Typ I | Minimal dislocering. |
Typ II | Dislocerad. |
Typ III | Intraartikulär. |
Typ IV | Fysär separation (observeras hos patienter 25 år eller yngre). |
Typ V | Komminut. |
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Smärta i axeln samt indirekt smärta i clavikelområdet vid rörelser i axelleden.1Tecken
Inspektion:- Patienterna brukar ha den påverkade armen adducerad och stöder den med den kontralaterala handen för att avlasta den skadade axeln.1
- Svullnad och eventuellt deformitet/synlig dislokation. Frakturfragment kan hota att penetrera huden (hotande öppen fraktur).1
- Det proximala fragmentet är oftast framträdande och kan skada huden. Gör en bedömning av hudens integritet då det är viktigt att utesluta en öppen fraktur.1
- Undersök patienten från ryggsidan för att se om en eventuell förkortning leder till att scapula står ut (pseudovingscapula) eller om skuldran är protraherad.1,3
Neurovaskulär undersökning: Distalstatus är nödvändigt.1
Lungauskultation: Auskultera lungorna då en clavikelfraktur kan orsaka en ipsilateral pneumothorax p.g.a. en apikal lungskada.1
Associerade Skador
Associerade skador är ovanliga men inkluderar:- Associerade frakturer: Upp till 9 % av patienterna har ytterligare frakturer och då oftast revbensfrakturer. Andra frakturer inkluderar ipsilateral scapulafraktur.1
- De flesta plexus brachialis-skador är associerade med mediala clavikelfrakturer (traktionsskada).1
- Scapulothorakal dissociation: Bör övervägas vid kraftigt dislocerade frakturer.1
- Pneumotorax.1
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Projektioner: AP-projektion (0°) och 45° vinkel mot AP-planet- Standard AP (0°): Tas för att mäta clavikelförkortningen. Ibland tas bilaterala bilder.
- 45° cefalisk lutning: Påvisar superior/inferior-dislokation.
- 45° caudal lutning: Påvisar AP-dislokation.
Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den
Datortomografi (DT)
Kan användas för att utvärdera dislokation, förkortning, kommunition, ledyteengagemang och icke-läkning. Även användbart för mediala fysfrakturer och sternoclavikularledskador.1HANDLÄGGNING
Behandlingsöversikt
Vid de flesta clavikelfrakturer rekommenderas icke-operativ behandling.2Akut Handläggning
- Den initiala behandlingen är symptomatisk med slynga och analgetika.3
- Vid konservativ behandling kan patienten slutbehandlas från akuten med en slynga. Mobilisering sker efter förmåga.3
- Vid operationsindikation så anmäls patienten för operation subakut (72 timmar). Ordinera smärtlindring och preoperativ antibiotikaprofylax.3
- Vid osäkerhet bör man först förankra en operation hos specialist/bakjour (dagtid).3
Icke-operativ Behandling
Indikation: De flesta minimalt dislocerade clavikelfrakturer kan framgångsrikt behandlas icke-operativt.- Odislocerade Grupp I-frakturer (mellersta tredjedelen).
- Stabila grupp II-frakturer (typ I, III, IV).
- Odislocerade Grupp III-frakturer (mediala tredjedelen).
- Mediala frakturer behandlas oftast konservativt.
- Studier har inte visat någon skillnad mellan slynga och åttaförband (8-förband), varför slynga rekommenderas som dessutom ger mer komfort och mindre hudproblem. Stabiliserings-(Camp)-bandage kan också användas.3
- Åttaförbandet kan dock ibland vara användbar för att hålla tillbaka skuldran. Förbandet påverkar inte läkningen utan används enbart för att mildra symtomen.2
- Slyngan/förbandet kan användas i 1-3 veckor för smärtlindring eller till besvärsfrihet.1,3 Patienten får röra sig utan restriktioner. Efter cirka 10 dagar brukar smärtan minska.2 Efter 2-4 veckor bör patienten börja med mild rörelseträning och efter 6-10 veckor styrkeövningar.3
- Råd om nattlig kudde mellan scapulae i ryggläge så att axlama faller bakåt kan vara till hjälp.3
- Röntgenkontroll efter 1 vecka. Återbesök planeras vanligen inte därefter om allt ser bra ut.
- Laterala clavikel kan dislocera varför det är viktigt att följa upp dessa. Om frakturen dislocerat mer än 1 benbredd på kontrollen är detta operationsindikation.
- Mobilisering sker efter förmåga. Fysioterapiremiss för att hindra axelstelhet.3
- Sjukintyg från 0-6 veckor.3
- Läkning: Icke-operativt behandlade frakturer läker på cirka 6 (-8) veckor.3-7
- Icke-läkning (1-5%): Riskfaktorer för icke-läkning inkluderar grupp 2 (upp till 56 %), komminuta frakturer, 100 % dislocering och förkortning (> 2 cm), hög ålder och kvinnligt kön.1-7
- Dåligt kosmetiskt resultat.1-7
- Minskad skulderstyrka och uthållighet: Ses vid dislocerade diafysära frakturer som läkt med > 2 cm förkortning.1-7
Behandlingsöversikt Beroende på Allman-Neer-Klassificeringen | |
---|---|
Grupp I (A) | |
Odislocerad (< 100 % dislocering) | Icke-operativ behandling |
Dislocerad (> 100 % dislocering) | Operativ behandling |
Grupp II (B) | |
Typ I | Icke-operativ behandling |
Typ IIA | Operativ behandling |
Typ IIB | Operativ behandling |
Typ III | Icke-operativ behandling |
Typ IV | Icke-operativ behandling |
Typ V | Operativ behandling |
Grupp III (C) | |
Främre dislokation | Vanligen icke-operativ behandling |
Bakre dislokation | Operativ behandling |
Operativ Behandling
Indikation
Allmänt:- Operativ behandling av clavikelfrakturer är omdiskuterad eftersom de studier som jämför icke-operativ med operativ behandling inte kan påvisa bättre resultat av kirurgi.1
- Operativ behandling diskuteras dock ofta vid fraktur i den mellersta delen av clavikeln med intermediärfragment och förkortning.1
Absolut:
- Dislocerad fraktur med hotande hud (hudpenetration via frakturände). Det är dock väldigt ovanligt med hudpenetration.
- Vaskulär skada som kräver åtgärd (skada på a. subclavia eller v. subclavia).
- Thoracoscapulär dissociation.
- Öppna frakturer.
- Flytande skuldra/floating shoulder (fraktur av clavikeln och collum scapulae).
- Dislocerad grupp I-fraktur: Frakturer med > 2 cm förkortning, omlottställda (mer än en benbredd dislocerade) med eller utan tvärställt intermediärfragment.1-7
- Instabil grupp II fraktur: Då typ IIA, typ IIB, typ V.
- Risken för icke-läkning går upp mot cirka 15 % vid dislocerade frakturer.
- Grupp III-fraktur: Då posteriort dislocerade grupp III-frakturer.
- Symptomatisk icke-läkning eller pseudoartros.
- Plexus brachialis-skada (tveksamt, då 66 % har spontan förbättring).
- Sluten huvudskada.
- Kramper.
- Multitrauma.
- Felläkning med kärl/nervsymtom.
Metod
Allmänt gäller öppen reposition och plattfixation eller intramedullär fixation/märgspik (vid tvära frakturytor) för frakturer i mittersta tredjedelen. Hook-platta för laterala clavikelfrakturer.1-3- Fördelar med osteosyntes:
- Förbättrade resultat vid frakturer med > 2 cm förkortning och 100% dislokation (omlottställda).
- Förbättrat funktionellt resultat / mindre smärta med aktivitet över huvudet.
- Snabbare tid för läkning.
- Minskad symptomatisk felläkningsrisk.
- Förbättrat kosmetiskt resultat.
- Förbättrad axelstyrka och uthållighet.
- Nackdelarna med osteosyntes: Ökad risk för behov av framtida operationer så som borttagning av osteosyntesmaterial eller debridering vid infektion.
Postoperativ behandling: Slynga i 1-2 veckor och eventuellt fysioterapi och träningsprogram enligt Axelina.
Uppföljning: Återbesök 6-8 veckor postoperativt och då med slätröntgen.
- Radiologisk frakturläkning syns vanligen efter 6 veckor, och patienterna tillåts då att påbörja styrketräning.
- Återgång till idrottsaktivitet rekommenderas först efter cirka 12 veckor.
- Hook-plattor tas alltid bort efter 3-4 månader på dagoperation.
- Märgspikar tas bort vid besvär.
- Övriga plattor tas bort om patienten har besvär och detta efter att frakturen har läkt.
Operationsmetoder
- Platta och skruvar: Plattan kan sättas uppifrån (superiort) eller framifrån (anteroinferiort):
- Platta uppifrån klarar högre biomekanisk belastning (för böjning och brott).
- Platta uppifrån är bättre vid en inferior komminut fraktur.
- Platta uppifrån har dock högre risk för neurovaskulär skada när man borrar för skruvarna.
- Intramedullär skruvfixation eller spik/pin-fixering: Högre komplikationsfrekvens som bl.a. inkluderar migration av osteosyntesmaterial.
- Hook-platta.
KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS
Komplikationer
Icke-läkning: Incidensen är 0,1-13 %, där 85 % av alla förekommer i mellersta tredjedelen.- Faktorer implicerade vid icke-läkning:
- Svårighetsgraden av initiala traumat (e.g. öppet sår).
- Graden av initial dislokation av frakturfragmenten.
- Mjukvävnadsinterposition.
- Refraktur.
- Inadekvat period av immobilisering.
- Primär öppen reposition och intern fixering.
- Behandling:
- Asymtomatisk: Ingen behandling nödvändig. Många patienter med icke-läkning är helt besvärsfria.1
- Symtomatisk: Man utför en pseudoartrosoperation där frakturspalten rensas, frakturen bentransplanteras (särskilt atrofisk icke-läkning) och stabiliseras med platta och skruvar.1
Neurovaskulär skada:
- Ovanligt. Kan uppstå från antingen den ursprungliga skadan eller sekundärt till kompression av angränsande strukturer av callus och/eller kvarvarande deformation. Subclaviakärlen hamnar i riskzonen med en platta uppifrån (vid osteosyntes).
- Plexussymtom: Övergående (vanligt) eller bestående (mycket ovanligt).
Kirurgiska komplikationer:
- Prominent platta: 5-10 % men upp till ~ 30% av patienterna vill ta bort plattan. Plattor uppifrån är associerade med irritation.
- Neurovaskulära skador (3 %): Plattor superiort är associerade med penetration av a. subclavia och v. subclavia. Även subclaviatrombos förekommer.
- Dysestesier (mycket vanligt): Kan t.ex. bero på de supraklavikulära nerverna som löper diagonalt över benet. Dessa bör sparas vid kirurgi för att undgå hyperestesi och dysestesi över thorax.
- Icke-läkning – som ovan.
- Infektion (~ 2-4 %).
- Osteosynteshaveri (~ 1,4 %).
- Pneumotorax.
- Adhesiv kapsulit.
Prognos
- Prognosen är god i majoriteten av fallen och frakturen läker utan funktionsförlust.1-3
- Läkningstiden varierar men de flesta frakturer brukar vara läkta inom 6 veckor.
- Fraktur i mellersta delen av klavikeln med ett tvärställt intermediärfragment som läker med förkortning överstigande 2 cm kan ge upphov till framskjuten skuldra, utskjuten scapula, smärta och parestesier i hand och fingrar.1
- Fraktur i mellersta och laterala delen som är dislocerad mer än en benbredd medför ökad risk för pseudoartros.1
- Många patienter med pseudoartros är symtomfria. Endast ett fåtal patienter har grava besvär i minst 6 månader efter skadan. Dessa besvär inkluderar smärta, spänningstillstånd i muskulaturen och ibland parestesier ut i arm/hand. Efter en pseudartrosoperation blir de flesta patienter besvärsfria.1