Underbensfraktur, Diafysär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Denna översikt tar upp diafysär underbensfraktur (inkluderande isolerad tibiafraktur, isolerad fibulafraktur samt kombinerad tibia- och fibulafraktur. Tibiafissur tas upp i egen översikt.

Epidemiologi

Diafysär underbensfraktur är den vanligaste skadan i nedre extremiteten och är en vanlig frakturtyp i alla åldrar.^3,4

Skademekanism

Allmänt: 

• Uppkommer som ett resultat av ett indirekt eller direkt våld.^3,4
• Oftast en lågenergiskada.

Isolerad fibulafraktur: Ofta ett resultat av ett direktvåld. Kan dock vara kombinerad med en fysiolys i distala tibia/fotledsfraktur.^3,4
Öppen underbensfraktur: Uppkommer som en del i ett multitrauma. Klassificeras enligt Gustilo-Anderson. Öppna frakturer av grad 2 eller 3 är ovanliga.

Patoanatomi

Allmänt:

• Frakturen kan vara av gångjärnsfraktur (greenstick-fraktur) eller komplett fraktur.^3,4
• Komminuta frakturer är ovanliga och uppkommer då oftast i form av en trefragmentfraktur med ett fjärilsfragment efter vridvåld.
• Kan drabba tibia (vanligast) och fibula var för sig eller tillsammans (dubbelpipig fraktur).

Isolerad tibiafraktur:

• Vanligen lokaliserad till gränsen mellan mellersta och distala tredjedelen.
• Frakturen är snedgående med ett förlopp som i superior-inferior riktning är dorso-lateral till antero-medial.
• Fibula är ofta plastiskt deformerad i dessa fall.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)-, lateral- och vridbild.
Fynd: Påvisar oftast fraktur.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Ta ett adekvat neurovaskulärt status.
• Sätt en gipsskena och ordinera högläge.
• Definitiv behandling enligt nedan.
• Patienter med slutna fyser behandlas som vuxna.⁴

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1 och Vårdprogram från ALB2	Vinkelfelställning ≤ 10°, något mindre för de äldsta barnen (> 13 år). Axial rotationsfelställning < 10°. Förkortning ≤ 1 cm. Bajonettställning är inte acceptabel (den gör frakturen instabil och det blir svår att undvika oacceptabel vinkelfelställning och förkortning).
Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)4	≤ 10° felställning i sagittalplanet (framåt eller bakåt i öppen vinkel). ≤ 5° felställning i frontalplanet (varus eller valgus). Rotationsfelställning korrigeras inte och bör därför inte accepteras

Metod: Sluten reposition (eventuellt) och helbensgips i 4-8 veckor (eventuellt byte efter 4-5 veckor till ett underbensgips beroende på patientens ålder, frakturens utseende, läkningsgrad och symtom). Barnet får markeringsbelasta under de första 2 veckorna.

• Reposition:
  • Läget i en eventuell samtidig fibulafraktur är utan betydelse. Om fibula är intakt, kan den leda ett extra motstånd vid repositionen.
  • Om underbenet är kraftigt svullet får barnet endast en gipsskena, alternativt ett uppskuret cirkulärgips.
• Gipsning: För att underlätta anläggandet av ett cirkulärgips utan att det uppkommer felställningar rekommenderas att gipsa in underbenet och foten med hängande underben (90° flexion i knäleden). Om operationsbordet höjs maximalt och benet hänger ut över fotändan är det möjligt att ställa in geomlysningen så att frakturläget kan kontrolleras vid ingipsningen. En framåt öppen felvinkel i frakturen kan uppkomma om man försöker att helt undvika spetsfotställning. Därför kan en lätt spetsfot accepteras för att undvika detta. När underbenet är ingipsat kan knäleden extenderas till cirka 15-20° och gipsen förlängas upp på låret.

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1-2 veckor.
• Röntgenkontroll och avgipsning efter 4-8 veckor.
• Patienten bör undvika aktiviteter med risk för fallolyckor (t.ex. gymnastik och idrott, cykling, klättring i träd etc.) 6 veckor efter avgipsning.

Behandlingsöversikt beroende på Frakturtyp3,4
Isolerad tibiafraktur
Ofta ser man en liten dislokation initialt men p.g.a. att fibula är intakt har frakturen en tendens att gå i varus. Sluten reposition (vid behov) och fixation med ett helbensgips. Kontrollera med röntgen veckovis de första 3 veckorna p.g.a. av risken för sen dislokation (framför allt varus). Vid försämrat läge på kontrollröntgen med felställning > 5° kan en “månsning” (“cast wedge treatment”) (gipset sågas cirkulärt i höjd med vinkelfelställningen, rätas upp till rakt läge och fixeras med ny gipsning utanpå det gamla gipset) eller rereposition utföras. Total gipstid är 4-6 veckor. Om kvarvarande frakturömhet/belastningssmärta/positivt bryttest föreligger efter avgipsning, kan patienten få ett belastningsbart underbensgips i ytterligare 2-3 veckor.
Isolerad fibulafraktur
Symtomatisk behandling om det endast rör sig om en isolerad fibulafraktur. Vid samtidig fysiolys i distala tibia/fotledsfraktur behandlas fysiolysen/fotledsfrakturen.
Kombinerad tibia- och fibulafraktur
Behandlas i första hand med gips. Vid reposition är det viktigt att inte få en för uttalad förkortning samt att det inte ska föreligga en rotationsfelställning. Omlottställning är acceptabelt hos yngre barn, om frakturen för övrigt är reponerad. Det är ofta lättare att hantera en kombinerad tibia- och fibulafraktur än en isolerad tibiafraktur då felställningar är lättare att reponera och retinera. Vid försämrat läge på kontrollröntgen (> 10° recurvatum eller 5° varus- eller valgusfelställning) kan man utföra en “månsning” eller rereposition re-reposition följt av helbensgips i totalt 4-6 veckor. Operation (vanligen TEN-spik) är indicerad om man inte lyckas att uppnå eller retinera ett gott repositionsläge med gipsbehandling.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge, vilket inkluderar:

• Om frakturändarna ligger omlott och inte låter sig reponeras slutet.
• Om man inte lyckas att uppnå eller retinera ett gott repositionsläge (repositionsläget är inte stabilt) med gipsbehandling.

Metod: Vanligen flexibla intramedullära spikar (TEN-spikning). Dessa isätts utan att fyserna korsas.

• Extern fixation med enkel eller dubbelram, eller, möjligen i undantagsfall, plattfixation kan också användas.
• Rigid märgspik används inte på barn med öppna fyser då de är avsedda att sättas in via tuberositas tibiae, varvid fysen under denna skulle skadas, med betydande risk för tillväxtstörning och därigenom uppkommen genu recurvatum.

Postoperativ behandling: Underbensgips (efter TEN-spikning). Gärna tidig belastning men typen av fraktur avgör detta.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll, avgipsning och klinisk kontroll efter 4 veckor.
  • På röntgenkontrollerna bör man se till att få ”långa” frontalbilder, där hela tibia inklusive malleolerna och caput fibulae ryms på samma bild. På en frontalbild av underbenet bör den del av caput fibulae, som projicerar sig bakom proximala tibia vara lika stor som den del av distala fibulametafysen som projiceras bakom distala tibia. Är så inte fallet föreligger en axial rotationsfelställning. Läker frakturen med en sådan blir den bestående livet ut.
    • Om det vid de följande röntgenkontrollerna tillkommer en oacceptabel vinkelfelställning är månsning ofta en bra metod att korrigera den.
• Borttagning av TEN-spikar efter 6 månder (dock tidigast 3 månader efter skadan).

Behandlingsöversikt beroende på Frakturtyp
Kombinerad tibia- och fibulafraktur
Operation (vanligen TEN-spik) är indicerad om man inte lyckas att uppnå eller retinera ett gott repositionsläge med gipsbehandling. Om patientens fyser är slutna så behandlas frakturen efter samma principer som vuxna.
Öppen underbensfraktur
Allmänt:  Läkningsbetingelserna hos barn är bättre än hos vuxna. Barnet har mindre risk för nekroser, osteomyelit etc. Detta gör att man kan vara mera konservativ och extremitetsbevarande vid behandlng av öppna frakturer.  Operativ behandling: Debridera mjukdelar och detta, vid behov, vid upprepade tillfällen. Ge adekvat intravenös antibiotika – konsulter infektionsläkare. Konsultera (om möjligt) vid behov plastik- och/eller kärlkirurg. Broende på skadans omfattning och patientens ålder kan frakturen fixeras med: Gips med ett fönster över skadan. Flexibel märgspik (TEN-spik) eller rigid märgspik (vid slutna fyser). Extern fixation vid kraftig svullnad, större mjukdelsskada etc. Primär amputation bör övervägas vid uttalade mjukdelsskador och neurovaskulära skador.

Operationsmetod

TEN-spikning: Spikarna sätts från proximala ändan, men distalt om fysen eller från distala ändan men proximalt om fysen.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kärlskada: Det är viktigt med upprepat adekvat neurovaskulärt status, då kärlskador inte sällan missas vid underbensfrakturer. Observera att en missad kärlskada kan leda till amputation.

• Vanligast framför allt vid fraktur i proximala tibiametafysen, där a. tibialis anterior bakifrån penetrerar membrana interossea, eller i samma område på a. poplitea eller tibialis posterior.
• A. tibialis anterior kan även skadas vid låga tibiafrakturer, i de fall där distala fragmentet disloceras bakåt.

Kompartmentsyndrom: Ovanligt hos barn och särskilt före 10 års ålder, mest beroende på att de flesta underbensfrakturer är lågenergiskador.

• Patogenes: Uppkommer p.g.a. blödning och svullnad, vilket leder till ett ökat tryck i det subfasciella utrymmet.
• Klinik: Spontansmärta, som successivt ökar och förvärras ytterligare då man passivt extenderar muskulaturen i aktuellt kompartment (viktigaste tecknet). Senare i förloppet uppkommer ofta sensibilitetsnedsättning av dermatomet som är innerverat av nerven i aktuellt kompartment samt svaghet och pares i muskulaturen. Observera att de perifera pulsarna kan vara helt normala initialt, varför detta inte är ett tillförlitligt tecken. 

Fördröjd frakturläkning: Kan förekomma.
Icke-läkning: Ovanligt. Kan behandlas med bentransplantation och eventuell osetosyntes.
Felställning:

• Den spontana korrektionen av felställningar är relativt dålig.
  • Hos barn över 10 år korrigeras enbart 50 % av felställningen.
  • Hos barn över 13 år korrigeras endast 25 % av felställningen.
• Mer än 10° felställning i sagitalplanet (framåt eller bakåt öppen vinkel) respektive 5° felställning i frontalplanet (varus eller valgus) bör därför endast i undantagsfall accepteras.
• Rotationsfelställningar korrigeras i stort sett inte alls.
• Upp till 0,5 cm överväxt kan förväntas p.g.a. frakturens tillväxtstimulerande effekt.

Prognos

• Diafysär tibiafraktur läker fortare och med färre komplikationer och mindre morbiditet än motsvarande fraktur hos vuxna.
• Över 10-årsåldern korrigeras maximalt 50 % av felställningen och över 13-årsåldern endast 25 %.⁴ Rotationsfelställning korrigeras inte alls.⁴