BAKGRUND
Definition
Fraktur av acetabulum.Epidemiologi
- Ses vid högenergitrauma hos yngre patienter eller som lågenergiskada hos äldre vid fall i samma plan.
- Luxation av caput femoris, centralt eller bakåt, kan ses hos upp emot 30 % av alla acetabularfrakturer.
Skademekanism
Direkttrauma: Direktvåld mot trochanter major-området.Indirekt trauma: Energiförlängning via knä eller fot då caput femoris drivs in i acetabulum (instrumentbrädeskada).
Patoanatomi
- Direktvåld mot trochantermassivet orsakar vanligen en transversell fraktur.
- Indirekt våld (instrumentbrädeskada) med energiförlängning via knäleden upp till acetabulum ger en bakväggs- eller bakre pelarskada och kan ge en central luxation av caput femoris inåt bäckenet.
- Våld mot en utåtroterad höft orsakar skada på främre pelaren.
- Våld mot en inåtroterad höft orsakar skada på den bakre pelaren.
- Abduktionsvåld ger en låg transversell skada medan adduktionsvåld ger en hög transversell skada.
- En bakre fraktur kan vara associerad med bakre höftledsluxation och uppkommer oftast p.g.a. direkttrauma mot ett flekterat knä, så som av instrumentpanelen vid en frontalkrock.
- Främre fraktur (sällsynt) kan vara kombinerad med främre höftledsluxation.
Klassifikation
Judet-Letournel-klassifikation
Detta är det vanligaste klassifikationssystemet. Definierar en skadad anatomisk lokalisation. Fraktursystemet delas in 10 olika typer som grupperas i 5 enkla och 5 associerade frakturer.| Judet-Letournel-klassifikation | ||
|---|---|---|
| Enkla skador | Klicka för större bild:  | |
| Bakvägg | ||
| Bakre pelare | ||
| Framvägg | ||
| Transversell fraktur | ||
| Främre pelare | ||
| Associerade frakturer | ||
| Bakvägg samt bakre pelare | ||
| Transversell samt bakvägg | ||
| T-formad | ||
| Främre pelare samt bakre hemitransversell | ||
| 2-pelarskada (båda pelarna) | ||
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Kraftig smärta från ljumsken/höften.Tecken
Inspektion: Rotationsfelställning och förkortning av benet kan ibland ses.Distalstatus: Kontrollera ischiadicusfunktion.
Associerade skador: Associerad knäskada är vanlig vid instrumentbrädeskada.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Projektioner: Frontalbild med Judetprojektioner.- Judetprojektioner: Rotation 45° utåt (iliumbild), samt 45° inåt (obturatoriusbild).
- Vid bäckenringskador tas också kompletterande slätröntgenbilder i form av “inlet-bilder” (strålriktning 60° från huvudet riktat mot bäckenet) och “outletbilder” (strålriktning 45° från fotterna mot symfysen).
Datortomografi (DT)
- Standardundersökning som ger tilläggsinformation om ledfragment, acetabularväggen, rotation av fragmenten och kompressionsskador. Subtraktionsbilder ger möjlighet att visualisera acetabulum utan caput femoris.
- Belastad yta motsvarar en yta som representerar de översta 10 mm av acetabulum.
HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Lägg in patienten.
- Vid en eventuell associerad höftledsluxation reponeras denna akut i narkos, varefter man oftast bör anlägga ett femursträck. Central luxation kan ibland kila fast och vara svår eller omöjlig att reponera slutet. Sträckbehandling kan även övervägas vid subluxation för att avlasta ledbrosket inför definitiv kirurgi.
| Acceptabla Frakturlägen1 |
|---|
|
Icke-operativ Behandling
Indikation: Acceptabelt frakturläge.Metod: Mobilisering med avlastning till markeringsgång på den frakturerade sidan.
- Sena dislokationer i dessa frakturer är sällsynta (med undantag för acetabularfrakturer kombinerade med bäckenringskador).
- Kan patienten inte avlasta ordentligt får patienten mobiliseras i rullstol.
- Röntgenkontroll efter 2 och 6 veckor.
- Läkningstid är 6-8 veckor.
Operativ Behandling
Indikation: Icke-acceptabelt läge.Behandlingsmål: Anatomisk reposition av ledytan samt en stabil konstruktion som tillåter tidig mobilisering.
Metod: Vanligen öppen reposition och osteosyntes med plattor och skruvar. Eventuellt distalt femurstiftsträck med 5 kg traktioni väntan på operation.
- Definitiv kirurgi bör ske efter 5-7 dagar eller när patientens tillstånd tillåter det. Efter 3 veckor blir det svårare, ofta med krav på dubbla tillgångar och avlägsnande av callus för fragmentmobilisering.
- För vissa äldre patienter (med osteoporotiskt skelett) kan primär höftartroplastik med förstärkningsring övervägas och vara effektivt i samband med frakturåtgärd, om acetabulum inte för derangerat. Det finns dock inget starkt vetenskapligt stöd för denna behandling.
- Rörelseträning initieras så fort det är möjligt (avseende smärta).
- Om tillfredsställande stabilitet uppnåtts på den frakturerade sidan brukar markeringsgång tillåtas.
- Röntgenkontroll efter 2 och 6 veckor.
- Frakturerna bedöms oftast som fullt belastningsbara efter cirka 8-10 veckor.
Operationsmetod
Snittföring:- Främre tillgång (ilioinguinal incision): Man kan med denna tillgång täcka främre pelaren, quadrilaterala plattan samt även delar av bakre pelaren.
- Indikation: Framväggsskada, främre pelarfraktur, främre pelare med bakre hemitransversell fraktur, 2-pelarskada och sällsynta fall av transversell fraktur.
- Bakre tillgång (Kocher-Langenbeck-snitt): Man kan då åtgärda skador på bakvägg, bakre pelaren och domen (ibland genom kombination med trochanterosteotomi).
- Indikation: Bakväggsskada, bakre pelarskada, kombinerad bakre pelar-/bakväggsskada, T-fraktur och transversell fraktur.
KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS
Komplikationer
Smärta: Uppkommer ofta p.g.a. posttraumatisk artros.Nervskador:
- N. ischiadicus: Skadas framför allt vid skador på bakre pelaren och bakväggsskada.
- N. femoralis: Skadas ibland vid främre pelarskada.
- N. gluteus superior: Leder till pares av m. gluteus medius och minimus.
- N. cutaneus femoris lateralis: Skadas lätt vid ilioinguinal incision.
Heterotrop ossifikation: Problem framför allt vid stor peroperativ blödning, stor friläggning, kombination av främre och bakre friläggning och leder ofta till nedsatt höftledsrörlighet.
- NSAID och/eller strålbehandling kan övervägas som behandling.