Achillesseneruptur, Äldre

BAKGRUND

Definition

Innebär en Achillesseneruptur som är äldre än 4 veckor (efter skadetillfället).

Epidemiolgi

Vanligtvis är denna patientgrupp äldre (> 65 år) och anamnesen är inte alltid självklar.³

• Vissa patienter, vanligen äldre, söker inte förrän veckor eller månader efter en akut Achillesseneruptur.²
• Upp till 20 % av Achillessenerupturer feltolkas primärt och diagnosen försenas.^1,2
• En tredje patientgrupp utgörs av dem som drabbats av en reruptur strax efter avslutad behandling.²

 

Predisponerande Faktorer

Vissa läkemedel (t.ex. kinoloner, statiner och kortison) kan utgöra en ökad känslighet för att drabbas av ruptur utan samtidig trauma.³

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Anamnes: Ibland kan patienten berätta om att han/hon kommer ihåg att en ringa incidens inträffat, som t.ex. snubblat på trottoarkant men ofta beskrivs inget trauma.³
Symtom:

• Vanligaste symtomet är ostadig gång med hälta.¹
  • Det är ovanligt att besvären börjat med smärta i Achillessenan för att sedan utvecklas till gång med hälta.³
• Patienten har svårt att gå upp­ och nedför trappor.¹
• Patienten känner av en svaghetskänsla och har svårt/oförmögen att gå/stå på tå och har inte heller tillräckligt med kraft för att avveckla steget vid gång.^1,3
• Patienten klagar, till skillnad från de med en akut skada, ofta på smärta i underbenet och återkommande svullnad.³

 

Tecken

Inspektion:

• Svårt att stå/gå på tå.
• Har rupturen missats under lång tid kan patienten ha utvecklat kloställning på tårna efter kompensatoriskt utnyttjande andra muskler.³

Palpation:

• Ofta noteras en liten palpabel grop (ibland utfylld av ärrvävnad) men det palpabla gapet som ses vid akut skada kan utebli p.g.a. ärrvävnad mellan senändarna.³

Rörelse/rörelseomfång: Svagare plantarflexion.
Specifika tester: Positiva Matles-test och Simmonds-test.

• Simmonds-test (Simmonds-Thompson-test, vadklämningstest): Innebär bortfall av plantarflexion när undersökaren komprimerar vadmuskulaturen.
  • Observera att ärrvävnad mellan senändarna kan innebära att Simmonds-test är negativt.³
• Matles-test: Innebär bortfall av den lätta fysiologiska plantarflexionen (uppvisar sänkt tonus) då patienten ligger på mage med knälederna flekterade vid en ruptur.
  • Matles-test är ett bättre test vid äldre skada då sänkt tonus ses även vid ärrvävnad mellan senändarna.³

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs kliniskt.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Till skillnad från akut skada rekommendeas MRT för att få en uppfattning av rupturnivå och diastas. Undersökningen gör en grund för planering av operation.^1,3

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Operation rekommenderas för at återfå funktion. Detta gäller även de patienter som drabbas av en reruptur efter behandling av akut skada.^1-3

Icke-operativ Behandling

Indikation: Patienter med hög risk för operationskomplikationer eller kontraindikation för operation.¹
Metod: Extensionsskena eller ortos för att minska smärta vid gång. Det finns dock bristfällig evidens för att dessa kan lindra instabilitetsbesvär eller smärta.¹

Operativ Behandling

Bestående gångsvårigheter och eventuell smärta.¹

• Svag evidens finns för att kirurgi kan förbättra livskvalitet mätt med AOFAS och ATRS.¹

 Det anses inte tillräckligt hållbart med direktsutur mellan senändarna och ibland är det inte heller möjligt p.g.a. stor diastas. Någon form av förstärkningsplastik rekommenderas i tillägg till direktsutur. Det finns flertal operationsmetoder och de flesta innebär resektion av ärrvävnad, suturering samt V-Y-plastik, olika nedfällda eller fria transplantat från ex. grastrocnemiusfascia eller sentrasfereringar.^1-3

• Dessa verkar ge acceptabla resultat. Det finns bristfällig evidens för att någon metod är överlägsen.¹

 

• Gipsbehandling under 2-6 veckor i varierande grad av spetsfot med avlastning/partiell belastning. Därefter 3–6 veckor rörelseträning med partiell/full belastning i ortos.¹
  • Observera att mobiliseringen bör vara försiktigare än efter kirurgi av akut ruptur.¹
• Återgång till idrott 4–9 månader postoperativt.¹

 

Operationsmetoder

I samtliga dessa fall är senändarna avrundade och omgivna av varierande grad av omogen sencallus. Oftast måste en stor mängd omogen senkallus reseceras.²

En vanlig metod är att använda gastrocnemiusmuskelns senspegel som ett fritt transplantat över senändarna eller som nedåtvända skänklar från proximal till distal del av hälsenan. Mittportionen av gastrocnemius senspegel kan förskjutas distalt och fungera som förstärkning.²

Metoden är inte lämpllig där diastasen är > 6 cm. Man använder sig av ett fritt transplantat från gastrocnemiusaponeurosen.³

• Patienten ligger i bukläge, ett cirka 20 cm långt snitt läggs, med respekt för n. suralis utbredning.
• Efter att ärrvävnad resecerats, sys de båda senändarna ihop, om möjligt utan diastas.
• Ett fritt transplantat från gastrocnemiusaponeurosen får sedan täcka rupturspalten.
• Storlek och tjocklek på det fria transplantatet är beroende på diastasens omfattning.
• Postoperativt får patienten ett gips i 3-6 veckor följt av en ledad ortos, totalt i 8 veckor.
• Full belastning tillåts när foten har uppnått 0°.

 

PROGNOS

Prognos

Resultaten är goda vad avser återställd gång- och löpförmåga, även hos de äldre patienterna.²