Acromioclavicularledsskada

BAKGRUND

Definition

Distorsion eller luxation av acromioclavikularleden (AC-leden).

Epidemiologi

• Vanlig skada vid kontaktsport, e.g. ishockey. Uppemot 50 % av idrottsmän inom kontaktidrotter uppvisar denna typ av skada.⁴
• AC-ledssluxationer står för 9-10% av de akuta traumatiska axelskadorna.
• Vanligare hos män (M:K=15-20:1).⁴
• Förekommer sällan under 16 års ålder. 43 % av patienterna är i 20-årsåldern.
• Luxationen är oftare inkomplett än komplett (2:1).

Mekanism

Direkt trauma: Vanligaste skademekanismen. Uppkommer efter direkt våld, t.ex. fall mot på axeln (över AC-leden) med armen adducerad, vilket driver acromion medialt och inferiort. Detta kan ske vid cykelolycka eller trauma vid kontaktidrott.⁴
Indirekt trauma: Fall på utsträckt hand med kraftöverföring genom caput humeri och in i AC-leden.

Patoanatomi

Vid AC-ledskada uppstår varierande grader av skador på ledkapsel och ledband. Skadan kan följas av subluxation eller luxation av laterala clavikeländen.⁴

Klassifikation

Skadan klassificeras beroende på graden och riktningen av disloceringen av distala clavikeln. Skadan klassificerades initialt in i 3 typer (typ 1-3), enligt Allman-Zlotsky-Ballard-klassifikationen. Rockwood och Williams beskrev sedan ytterligare 3 typer (typ 4-6), varav Rockwood-klassificeringen nedan.

AC-ledskada klassificeras enligt Rockwood i 6 typer.⁴
​

Rockwood-klassificeringen av AC-ledskador1-4
Typ	Lig. acromioclaviculare (AC)	Lig. coracoclaviculare (CC)	Dislocering
Typ 1	Distorsion	Normal	Distorsion av leden utan felställning.
Typ 2	Avslitet	Distorsion	Synlig vidgning av AC-leden vid röntgenundersökning. AC-leden har en liten vertikal separation och det finns en lätt ökning i CC-mellanrummet som är < 25 %.
Typ 3	Avslitet	Avslitet	En vidgning av AC-leden med ett avstånd mellan processus coracoideus och clavikeln (CC-avståndet) upp till en benbredd. CC-avståndet är alltså 25-100 % jämfört med andra AC-leden. Intakt deltoid-/pectoralisfascia.
Typ 4	Avslitet	Avslitet	Laterala clavikelnänden har dislocerat posteriort genom trapezius, vilket kan ses på den axillära röntgenbilden.
Typ 5	Avslitet	Avslitet	CC-avståndet är på 1-3 benbredder, d.v.s. CC-avståndet är > 100% jämfört med andra sidan. Skadan är vanligen associerad med ruptur av deltotrapeziala fascian, vilket resulterar i en subkutan distal clavikel.
Typ 6	Avslitet	Avslitet	Luxation av clavikeländen under processus coracoideus. Distala clavikeln ligger antingen i en subacromial eller subcoracoid position (interolateralt under förenade senan/tendo communis [av biceps och coracobrachialis]). Skadan är sällsynt.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta runt AC-leden med associerad svullnad.⁴ Ibland känns en dragning upp mot halsryggen.

Tecken

Inspektion: Patienten bör undersökas ståendes eller sittandes med den övre extremitet i en beroendeställning, detta för att stressa AC-leden för att påvisa defekten/deformiteten.

• Lätt distorsion (typ 1 och 2): Ses lokal AC-ledssvullnad.
• Ökande dislokation (typ 3-5): Den laterala delen av clavikeln är kraniellt dislocerad även om det i realiteten är axeln som sjunker. Det karakteristiska anatomiska kännetecknet är en nedåtgående defekt (onormal kontur) av axeln, jämfört med kontralaterala sidan.
  • Det sker en uppdrivning runt AC-leden. Denna felställning utgörs av laterala clavikeländen.⁴ 
• Typ 4 och 5: Ibland tältas huden av clavikeln.

Palpation: Palpationsömhet över laterala clavikeln eller AC-leden.

• AP-stabilitet utvärderar/bedömer AC-ligamentet.
• Vertikal stabilitet utvärderar/bedömer CC-ligamentet.
• Vid uttalade dislokationer föreligger en icke-reponerbar luxation av laterala clavikeländen som blir mer uttalad vid adduktion/distraktion av armen (typ 5).
• Undantagsvis ses temporära parestesier (typ 6), oftast normaliserade efter reposition.

Rörelse/rörelseomfång: Kan vara begränsad p.g.a. smärta, smärta särskilt mellan 160-180°.
Specifika tester:

• Horisontellt adduktionstecken (korsande adduktionsstresstest): Smärta över AC-leden vid adduktion i horisontell riktning.
• O’Brien-test (O’Brien-kompression-stresstest): Be patienten elevera armen till scapulaplanet, adducera armen 15° över bröstet till motsatt sida av kroppen och pronera (som om man skulle hälla ut innehållet i en flaska). Därefter anteflekterar patienten armen mot motstånd, varefter samma manöver genomförs med armen supinerad. Smärta över AC-leden i pronerat läge talar för patologi i denna led medan smärta upplevd inifrån axelleden ger en indikation på labrumskada eller SLAP-lesion.

Rockwood-klassificeringen av AC-ledskador
Typ	Symtom/tecken
Typ 1	Ömhet över AC-leden. Minimal smärta vid rörelse av armen. Ingen smärta i CC-mellanrummet.
Typ 2	Distal clavikeln ligger något superiort till acromion och är rörlig vid palpation. Ömhet i CC-mellanutrymmet.
Typ 3	Övre extremiteten och distala fragmentet är nedtryckta och den distala änden av proximala fragmentet kan hota huden. AC-leden är öm och ökat CC-mellanrum kan ses.
Typ 4	Mer smärtsamt än typ 3-skada. Distala clavikeln är dislocerad posteriort bort från acromion. Vid bakre luxation penetrerar clavikeln genom trapeziusfascian, eventuellt med hudhot.
Typ 5	Hotad hud. Som uttalad typ 3 med avlossning av trapezius-/deltoideusfascian och oftast tältande hud.
Typ 6	Axeln har ett platt utseende med en framträdande acromion. Associerade skador (revbensfrakturer, plexus brachialis-skador) kan ses vid högenergiskador – utgör en högenergiskada med clavikeln inkilad bakom tendo communis.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Standard traumaserie av axeln: Oftast tillräckligt för påvisa AC-ledsskada. Detta inkluderar frontal (AP), scapula-Y/lateral och axillär (axial) projektion.

• Bilateral AP-röntgen: Röntgen görs av båda axellederna för att värdera om det föreligger subluxation/luxation av den symtomgivande leden.⁴ Mät avståndet från toppen av coracoideus till botten av clavikeln.
• Axillär lateral-projektion: Krävs för att diagnostisera typ 4 (bakre).

Zanca-projektion: Är den mest adekvata röntgenundersökningen för AC-leden. Röntgenstrålen projekteras i 10-15° cefalisk/kraniell lutning. Denna projektion ger bättre visualisering av den distala clavikeln.
Stressröntgen: Används sällan idag.  Belastade bilder kan särskilja mellan typ 2- och 3-skador. Tidigare indicerat för bedömning av CC-ligamenten. En vikt på cirka 5 kg är fastspänd på båda handlederna och en AP-röntgenbild tas av båda axlar för att jämföra coracoclaviculära avståndet. Stressröntgen görs oftast inte akut.

Rockwood-klassificeringen av AC-ledskador
Typ	Radiologi
Typ 1	Inget avvikande
Typ 2	Lätt elevation (halva benbredden) av den distala änden av clavikeln. AC-leden är breddökad
Typ 3	Distala clavkeln ligger superiort till mediala gränsen av acromion. Stressröngten kan påvisa CC-mellanrum
Typ 4	Epålettbild/axial projektion eller DT kan påvisa dislocering posteriort till distala clavikeln
Typ 5	CC-mellanrum är 100-300% större än den normala sidan
Typ 6	Clavikeln är inferiort belägen om acromion (subacromial eller subcoracoid)

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Vanligen gäller symptomatisk behandling med slynga och smärtlindring.
• Vid typ 6-skador bör patienten opereras subakut.
• Alla andra skador som ska opereras kan planeras till senare skede.
• Vid operationsindikation så anmäls patienten för operation (vanligen Hook-platta) subakut (72 timmar). Ordinera smärtlindring och preoperativ antibiotikaprofylax
  • Vid osäkerhet bör man först förankra en operation hos specialist/bakjour (dagtid)

Acceptabla Luxationslägen
Rockwood typ 1 och 2 samt oftast typ 3 (se nedan)

Behandlingsöversikt Beroende på Klassifikation
Typ 1	Vila 7-10 dagar, is, slynga. Avstå från full aktivitet tills smärtfrihet, full rörelseomfång (2 veckor)
Typ 2	Slynga i 1-2 veckor. Lättare rörelseomfångsträning så fort som möjligt. Avstå från tung aktivitet under 6 veckor. Mer än 50 % av patienterna med typ 1- och 2-skador förblir symptomatiska vid långtidsuppföljning
Typ 3	Kontroversiell: Icke-operativ behandling: Slynga, tidig rörelseomfångsträning, styrketräning och deformitetsacceptans. Indicerat hos inaktiva, icke-arbetande, eller rekreationsatletiska patienter, i synnerhet för den icke-dominanta armen Operativ behandling: Hos yngre, mer aktiva patienter med svårare grad av dislocering och arbetare som använder sin övre extremiteten ovanför horisontalplanet kan dra nytta av en operativ stabilisering. Reparation undvikas vanligen vid kontaktsport p.g.a. risken av ny skada
Typ 4	Operation	Öppen reduktion och kirurgisk reperation eller rekonstruktion av coracoclavicularligament som utförs för vertikal stabilitet
Typ 5	Operation
Typ 6	Operation

Icke-operativ Behandling

Indikationer: Typ 1 och 2-skador.⁴ Även typ 3-skador hos de flesta av patienterna.⁴

• För typ 3-luxationer saknas evidens för kirurgisk behandling för de flesta patienter, speciellt de med låg aktivitetsgrad, icke-dominant hand och små felställningar.

Metod: Patienten erhåller i smärtlindrande syfte en stödjande slynga i 1-2. Remiss skickas till fysioterapeut. Patienten har ofta rörelsesmärtor i 1-3 veckor.

• Nedtejpning av clavikeln kan prövas för smärtlindring och reposition vid total luxationsfelställning.

Rehabilitering:

• Tidig träning av rörelseomfånget med aktiva pendelrörelser från dag ett.
• Återgå till funktionella rörelser efter 6 veckor.
• Rörelseträning och återgång till normal aktivitet påbörjas så snart smärtan tillåter. Återgå till sportaktivitet efter 12 veckor.
• Det kan ta upp emot 3-6 månader innan symptomfrihet.

Operativ Behandling

Indikationer:

• Amerikansk litteratur: Typ 3 (hos arbetare och elitidrottare), typ 4, typ 5, typ 6.
• Sverige: Beror på klinik/sjukhus. Brukar sällan vara indicerat med operation förutom vid extrem dislokation som typ 4, 5 och 6 samt symtom.⁴ Möjligen utvalda typ 3-dislokationer (ung patient med en hög aktivitetsnivå eller med tungt kroppsarbete) och framför allt vid kvarstående besvär trots 6 månaders fysioterapi.
  • Enstaka högpresterande idrottare opereras akut vid en typ 3-skada, även om detta är kontroversiellt då det inte med säkerhet medför bättre funktionellt resultat än icke-kirurgisk behandling.⁴
  • Typ 6-skador är oftast operationsfall subakut.

Kontraindikationer:

• Om det är osannolikt att patienten följer den postoperativa rehabiliteringen.
• Hudproblem över incisionslokalisationen.

Metod: Öppen eller artroskopisk reposition och ligamentrekonstruktion. Operationsmetoderna går ut på att stabilisera AC-leden med olika ligamentrekonstruktioner. Laterala clavikeln hålls vid dessa ingrepp på plats med fixation mellan clavikeln och processus coracoideus.⁴ Fyra huvudstrategier finns:

• Primär stabilisering av AC-leden (e.g. med stift- eller platta [hook-platta]).
• Lateral clavikeländsresektion med ligamentrekonstruktion (e.g. enl. Weaver-Dunn).
• Anatomisk coracoklavikularledsrekonstruktion (med fria graft).
• Artroskopisk suturfixation.

Postoperativ behandling: Beroende på fixationsmetod, men sannolikt rekommenderas slynga.
Rehabilitering:

• Slyngimmobilisering utan abduktion under 6 veckor.
  • I vissa fall till att smärtan tillåter mer aktiv rörelseträning, vanligen efter 10-14 dagar.
• Ingen rörelse av axeln under 6 veckor.
  • Tyngre träning sker först efter 8 veckor.
• Återgång till full aktivitet efter 6 månader.

Utfall: Resultatet av primär stabiliserande operation vid typ 3-6-skador medför ofta smärtfrihet och full funktion.⁴
Uppföljning: Hookplattan tas alltid bort efter 3-4 månader som en dagoperation.

Kirurgiska Tekniker

• Hög risk för erosion igenom acromion.
• Även risk att protrusion av hookplattan.

• Lig. coracoacromiale är dock endast 20 % så starkt som ett normalt CC-ligament.
• Om man inte intern fixerar rekonstruktionen så finns risk för att mjukdelsreparationen misslyckas. 

• Transplantatrekonstruktionen återskapar styrkan bättre av ett nativt CC-ligament.
• Om man inte intern fixerar rekonstruktionen så finns risk för att mjukdelsreparationen misslyckas. 

• Irritation från stiftet.
• Hög risk av stiftmigration.
• Operationen utförs i allmänhet inte p.g.a. hög risk för komplikationer.

• Irritation från skruven.
• Haveri av fixationsmaterialet.

• Erosion av suturen genom clavikeln kan orsaka fraktur av distala tredjedelen.
• Irritation av fixationsmaterialet.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Coracoclaviculär ossifikation: Är inte associerat med ökad funktionsnedsättning.
Distal clavikelosteolys: Associerad med kroniskt molande värk och svaghet.
AC-ledsartros: Vanligare vid operativ behandling än med icke-operativ behandling.
Redislokation efter operation: Ses hos upp till 25 % av patienterna.
Postoperativ infektion: Rapporteras vara upp till 9 % beroende på operationsmetod.
Efter icke-operativ behandling:

• AC-ledsartros.
• Kronisk subluxation och instabilitet. Vid kvarstående besvär efter typ 1-3-skador kan lateral clavikelresektion utföras i senare skede, vid grad 3-skador kombinerat med stabilisering av clavikeln.⁴ 

Annat: Skruvbrott/utdragning, fraktur av proc. coracoideus vid skruvfixation.

Prognos

• God prognos för de flesta. Patienterna har inget tydligt funktionsbortfall. Vissa patienter har kosmetiskt störande slutresultat. 
• Typ 1-, 2- och 3-skador läker oftast symtomfritt eller med obetydliga restsymtom.⁴