BAKGRUND
Definition
Distorsion eller luxation av acromioclavikularleden (AC-leden).Epidemiologi
- Vanlig skada vid kontaktsport, e.g. ishockey. Uppemot 50 % av idrottsmän inom kontaktidrotter uppvisar denna typ av skada.4
- AC-ledssluxationer står för 9-10% av de akuta traumatiska axelskadorna.
- Vanligare hos män (M:K=15-20:1).4
- Förekommer sällan under 16 års ålder. 43 % av patienterna är i 20-årsåldern.
- Luxationen är oftare inkomplett än komplett (2:1).
Mekanism
Direkt trauma: Vanligaste skademekanismen. Uppkommer efter direkt våld, t.ex. fall mot på axeln (över AC-leden) med armen adducerad, vilket driver acromion medialt och inferiort. Detta kan ske vid cykelolycka eller trauma vid kontaktidrott.4Indirekt trauma: Fall på utsträckt hand med kraftöverföring genom caput humeri och in i AC-leden.
Patoanatomi
Vid AC-ledskada uppstår varierande grader av skador på ledkapsel och ledband. Skadan kan följas av subluxation eller luxation av laterala clavikeländen.4Klassifikation
Allmänt
Skadan klassificeras beroende på graden och riktningen av disloceringen av distala clavikeln. Skadan klassificerades initialt in i 3 typer (typ 1-3), enligt Allman-Zlotsky-Ballard-klassifikationen. Rockwood och Williams beskrev sedan ytterligare 3 typer (typ 4-6), varav Rockwood-klassificeringen nedan.Rockwood-klassifikation
AC-ledskada klassificeras enligt Rockwood i 6 typer.4
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Patienten upplever smärta runt AC-leden med associerad svullnad.4 Ibland känns en dragning upp mot halsryggen.Tecken
Inspektion: Patienten bör undersökas ståendes eller sittandes med den övre extremitet i en beroendeställning, detta för att stressa AC-leden för att påvisa defekten/deformiteten.- Lätt distorsion (typ 1 och 2): Ses lokal AC-ledssvullnad.
- Ökande dislokation (typ 3-5): Den laterala delen av clavikeln är kraniellt dislocerad även om det i realiteten är axeln som sjunker. Det karakteristiska anatomiska kännetecknet är en nedåtgående defekt (onormal kontur) av axeln, jämfört med kontralaterala sidan.
- Det sker en uppdrivning runt AC-leden. Denna felställning utgörs av laterala clavikeländen.4
- Typ 4 och 5: Ibland tältas huden av clavikeln.
- AP-stabilitet utvärderar/bedömer AC-ligamentet.
- Vertikal stabilitet utvärderar/bedömer CC-ligamentet.
- Vid uttalade dislokationer föreligger en icke-reponerbar luxation av laterala clavikeländen som blir mer uttalad vid adduktion/distraktion av armen (typ 5).
- Undantagsvis ses temporära parestesier (typ 6), oftast normaliserade efter reposition.
Specifika tester:
- Horisontellt adduktionstecken (korsande adduktionsstresstest): Smärta över AC-leden vid adduktion i horisontell riktning.
- O’Brien-test (O’Brien-kompression-stresstest): Be patienten elevera armen till scapulaplanet, adducera armen 15° över bröstet till motsatt sida av kroppen och pronera (som om man skulle hälla ut innehållet i en flaska). Därefter anteflekterar patienten armen mot motstånd, varefter samma manöver genomförs med armen supinerad. Smärta över AC-leden i pronerat läge talar för patologi i denna led medan smärta upplevd inifrån axelleden ger en indikation på labrumskada eller SLAP-lesion.
Rockwood-klassificeringen av AC-ledskador | |
---|---|
Typ | Symtom/tecken |
Typ 1 | Ömhet över AC-leden. Minimal smärta vid rörelse av armen. Ingen smärta i CC-mellanrummet. |
Typ 2 | Distal clavikeln ligger något superiort till acromion och är rörlig vid palpation. Ömhet i CC-mellanutrymmet. |
Typ 3 | Övre extremiteten och distala fragmentet är nedtryckta och den distala änden av proximala fragmentet kan hota huden. AC-leden är öm och ökat CC-mellanrum kan ses. |
Typ 4 | Mer smärtsamt än typ 3-skada. Distala clavikeln är dislocerad posteriort bort från acromion. Vid bakre luxation penetrerar clavikeln genom trapeziusfascian, eventuellt med hudhot. |
Typ 5 | Hotad hud. Som uttalad typ 3 med avlossning av trapezius-/deltoideusfascian och oftast tältande hud. |
Typ 6 | Axeln har ett platt utseende med en framträdande acromion. Associerade skador (revbensfrakturer, plexus brachialis-skador) kan ses vid högenergiskador – utgör en högenergiskada med clavikeln inkilad bakom tendo communis. |
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Standard traumaserie av axeln: Oftast tillräckligt för påvisa AC-ledsskada. Detta inkluderar frontal (AP), scapula-Y/lateral och axillär (axial) projektion.- Bilateral AP-röntgen: Röntgen görs av båda axellederna för att värdera om det föreligger subluxation/luxation av den symtomgivande leden.4 Mät avståndet från toppen av coracoideus till botten av clavikeln.
- Axillär lateral-projektion: Krävs för att diagnostisera typ 4 (bakre).
Stressröntgen: Används sällan idag. Belastade bilder kan särskilja mellan typ 2- och 3-skador. Tidigare indicerat för bedömning av CC-ligamenten. En vikt på cirka 5 kg är fastspänd på båda handlederna och en AP-röntgenbild tas av båda axlar för att jämföra coracoclaviculära avståndet. Stressröntgen görs oftast inte akut.
Rockwood-klassificeringen av AC-ledskador | |
---|---|
Typ | Radiologi |
Typ 1 | Inget avvikande |
Typ 2 | Lätt elevation (halva benbredden) av den distala änden av clavikeln. AC-leden är breddökad |
Typ 3 | Distala clavkeln ligger superiort till mediala gränsen av acromion. Stressröngten kan påvisa CC-mellanrum |
Typ 4 | Epålettbild/axial projektion eller DT kan påvisa dislocering posteriort till distala clavikeln |
Typ 5 | CC-mellanrum är 100-300% större än den normala sidan |
Typ 6 | Clavikeln är inferiort belägen om acromion (subacromial eller subcoracoid) |
HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Vanligen gäller symptomatisk behandling med slynga och smärtlindring.
- Vid typ 6-skador bör patienten opereras subakut.
- Alla andra skador som ska opereras kan planeras till senare skede.
- Vid operationsindikation så anmäls patienten för operation (vanligen Hook-platta) subakut (72 timmar). Ordinera smärtlindring och preoperativ antibiotikaprofylax
- Vid osäkerhet bör man först förankra en operation hos specialist/bakjour (dagtid)
Acceptabla Luxationslägen |
---|
Rockwood typ 1 och 2 samt oftast typ 3 (se nedan) |
Behandlingsöversikt Beroende på Klassifikation | ||
---|---|---|
Typ 1 | Vila 7-10 dagar, is, slynga. Avstå från full aktivitet tills smärtfrihet, full rörelseomfång (2 veckor) | |
Typ 2 | Slynga i 1-2 veckor. Lättare rörelseomfångsträning så fort som möjligt. Avstå från tung aktivitet under 6 veckor. Mer än 50 % av patienterna med typ 1- och 2-skador förblir symptomatiska vid långtidsuppföljning | |
Typ 3 | Kontroversiell:
| |
Typ 4 | Operation | Öppen reduktion och kirurgisk reperation eller rekonstruktion av coracoclavicularligament som utförs för vertikal stabilitet |
Typ 5 | Operation | |
Typ 6 | Operation |
Icke-operativ Behandling
Indikationer: Typ 1 och 2-skador.4 Även typ 3-skador hos de flesta av patienterna.4- För typ 3-luxationer saknas evidens för kirurgisk behandling för de flesta patienter, speciellt de med låg aktivitetsgrad, icke-dominant hand och små felställningar.
- Nedtejpning av clavikeln kan prövas för smärtlindring och reposition vid total luxationsfelställning.
- Tidig träning av rörelseomfånget med aktiva pendelrörelser från dag ett.
- Återgå till funktionella rörelser efter 6 veckor.
- Rörelseträning och återgång till normal aktivitet påbörjas så snart smärtan tillåter. Återgå till sportaktivitet efter 12 veckor.
- Det kan ta upp emot 3-6 månader innan symptomfrihet.
Operativ Behandling
Indikationer:- Amerikansk litteratur: Typ 3 (hos arbetare och elitidrottare), typ 4, typ 5, typ 6.
- Sverige: Beror på klinik/sjukhus. Brukar sällan vara indicerat med operation förutom vid extrem dislokation som typ 4, 5 och 6 samt symtom.4 Möjligen utvalda typ 3-dislokationer (ung patient med en hög aktivitetsnivå eller med tungt kroppsarbete) och framför allt vid kvarstående besvär trots 6 månaders fysioterapi.
- Enstaka högpresterande idrottare opereras akut vid en typ 3-skada, även om detta är kontroversiellt då det inte med säkerhet medför bättre funktionellt resultat än icke-kirurgisk behandling.4
- Typ 6-skador är oftast operationsfall subakut.
- Om det är osannolikt att patienten följer den postoperativa rehabiliteringen.
- Hudproblem över incisionslokalisationen.
- Primär stabilisering av AC-leden (e.g. med stift- eller platta [hook-platta]).
- Lateral clavikeländsresektion med ligamentrekonstruktion (e.g. enl. Weaver-Dunn).
- Anatomisk coracoklavikularledsrekonstruktion (med fria graft).
- Artroskopisk suturfixation.
Rehabilitering:
- Slyngimmobilisering utan abduktion under 6 veckor.
- I vissa fall till att smärtan tillåter mer aktiv rörelseträning, vanligen efter 10-14 dagar.
- Ingen rörelse av axeln under 6 veckor.
- Tyngre träning sker först efter 8 veckor.
- Återgång till full aktivitet efter 6 månader.
Uppföljning: Hookplattan tas alltid bort efter 3-4 månader som en dagoperation.
Kirurgiska Tekniker
Öppen reposition med hookplatta2
Snittföring: Exponering av distala och mellersta clavikeln.
Teknik: Användning av standard hookplattan över övre distala clavikeln.
Utfall:
- Rigid fixering.
- Ofta tas plattan bort efter en viss fixationstid.
- Hög risk för erosion igenom acromion.
- Även risk att protrusion av hookplattan.
Coracoclaviculär ligamentrekonstruktion (Modifierad Weaver-Dunn)2
Snittföring:
- Proximala aspekten av anterolaterala tillgången av axeln.
- Kan även utföras artroskopiskt.
- Excision av distala clavikeln. Därefter överförs lig. coracoacromiale till den distala clavikeln för att återskapa CC-ligamentet.
- Fixationen förstärks med intern fixation.
- Lig. coracoacromiale är dock endast 20 % så starkt som ett normalt CC-ligament.
- Om man inte intern fixerar rekonstruktionen så finns risk för att mjukdelsreparationen misslyckas.
Coracoclaviculär ligamentrekonstruktion med fritt sengraft2
Snittföring:
- Proximala aspekten av anterolaterala tillgången av axeln.
- Kan utföras artroskopiskt.
- Autograft: Palmaris longus, semitendinosus.
- Allograft: Tibialis anterior.
- 8-figur-passage av transplantat från distala clavikeln till coracoideus.
- Fixationen förstärks med intern fixation.
- Transplantatrekonstruktionen återskapar styrkan bättre av ett nativt CC-ligament.
- Om man inte intern fixerar rekonstruktionen så finns risk för att mjukdelsreparationen misslyckas.
Öppen reposition med stift (Phemister-teknik)2
Snittföring: Kan göras perkutant.
Teknik: Stiftfixation direkt över AC-leden.
Komplikationer:
- Irritation från stiftet.
- Hög risk av stiftmigration.
- Operationen utförs i allmänhet inte p.g.a. hög risk för komplikationer.
Öppen reposition med coracoclaviculär skruvfixation (Bosworth-skruv)2
Indikation: Används sällan.
Snittföring: Proximala aspekten av anterolaterala tillgången till axeln.
Teknik: Skruven sätts från distala clavikeln till coracoideus, superiort till inferiort.
Snittföring: Proximala aspekten av anterolaterala tillgången till axeln.
Teknik: Skruven sätts från distala clavikeln till coracoideus, superiort till inferiort.
Utfall:
- Rigid fixation.
- Finns risk för att skruven blir för lång, vilket kan leda till skador på strukturer under proc. coracoideus.
- Rutinmässigt rekommenderas att skruven tas bort efter 8-12 veckor för att förhindra skruvbrott (uppstår p.g.a. normal rörlighet mellan clavikeln och scapula).
- Irritation från skruven.
- Haveri av fixationsmaterialet.
Öppen reposition med coracoclaviculär suturfixation2
Snittföring: Proximala aspekten av anterolaterala tillgången till axeln.
Teknik:
- Suturen placeras antingen runt eller genom clavikeln och runt basen av coracoideus.
- En suturankare kan också användas för coracoideusfixering.
- Ingen risk för haveri eller migration av fixationsmaterialet.
- Suturfixation är inte lika stark som skruvfixering.
- Kräver noggrann suturpassage inferiort till coracoideus (p.g.a. närheten till de viktiga neurovaskulära strukturerna).
- Erosion av suturen genom clavikeln kan orsaka fraktur av distala tredjedelen.
- Irritation av fixationsmaterialet.
KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS
Komplikationer
Coracoclaviculär ossifikation: Är inte associerat med ökad funktionsnedsättning.Distal clavikelosteolys: Associerad med kroniskt molande värk och svaghet.
AC-ledsartros: Vanligare vid operativ behandling än med icke-operativ behandling.
Redislokation efter operation: Ses hos upp till 25 % av patienterna.
Postoperativ infektion: Rapporteras vara upp till 9 % beroende på operationsmetod.
Efter icke-operativ behandling:
- AC-ledsartros.
- Kronisk subluxation och instabilitet. Vid kvarstående besvär efter typ 1-3-skador kan lateral clavikelresektion utföras i senare skede, vid grad 3-skador kombinerat med stabilisering av clavikeln.4
Prognos
- God prognos för de flesta. Patienterna har inget tydligt funktionsbortfall. Vissa patienter har kosmetiskt störande slutresultat.
- Typ 1-, 2- och 3-skador läker oftast symtomfritt eller med obetydliga restsymtom.4