Armbågsluxation

BAKGRUND

Definition

Översikten tar upp isolerad armbågsluxation och frakturluxation.

Epidemiologi

• Av armbågsluxationerna har 10-20 % även frakturer, som kondylavulsioner (12 %), proc. coronoideus (10 %) och caput radii (5-10 %).¹
• Hos barn vanligaste leden som luxerar, hos vuxna i frekvens efter axel- och fingerluxationer.¹
• Isolerade luxationer ses främst hos barn och ungdom.¹
• Posterior luxation är vanligast.^1,2 Anterior luxation är extremt ovanlig och vanligen associerad med högenergivåld och omfattande mjukdelsskada.²

Skademekanism

Uppkommer oftast vid fall där patienten tar emot sig med utsträckt (hyperextenderad) arm.^1,2

Patoanatomi

• Vid de flesta armbågsluxationer disloceras underarmens ben rakt posteriort, d.v.s. olecranon luxerar bakåt.^1,2 Men det förekommer även laterala, mediala och även anteriora luxationer.²
• Rotationskraften i kombination med den proximalt riktade kraften från fallet, förorsakar initialt en ruptur av det laterala kollateralligamentkomplexet. Därefter uppkommer en ventral ledkapselskada och slutligen en medial kollateralligamentruptur. Tillsammans tillåter skadorna att radius och ulna disloceras posteriort i förhållande till humerus. Om kraften dislocerar armbågen även i sidled kan sekundära stabilisatorer som muskelursprungen på epikondylerna skadas, vilket leder till en ytterst instabil armbåge även efter reposition.²
• Associerade skador kan vara skador på stabiliserande ligament samt olika associerade skelettskador (s.k. frakturluxationer). Hos vuxna inte sällan kombinerade med ulnar ligamentskada och fraktur, vanligen caput radii.
• Hos barn ibland kombinerat med fraktur av ulnara humerusepikondylen.

Klassifikation

Isolerad armbågsluxation:

• Posterior luxation: Posteroradial luxation är vanligast. Underarmen luxerar bakåt i förhållande till överarmen.
• Anterior luxation: Ovanligt.
• Divergerande luxation: Mycket sällsynt. Betyder att ulna och radius går åt olika håll relaterat till överarmen.

Frakturluxation: Vanliga associerade frakturer involverar caput radii, mediala eller laterala epikondylen, processus coronoideus eller olecranon. Dessa förekommer oftast i nedanstående mönster där de första två grupperna av bakre luxationer är vanligast.

• Främre frakturluxation: Fraktur av olecranon med anterior luxation av underarmen och ett intakt caput radii.
• Bakre frakturluxation:
  • Fraktur av olecranon och proc. coronoideus samt posterior dislokation av radius och frakturerad caput radii (Monteggiafraktur typ 4 enligt Jupiter).
  • Den fruktansvärda triaden (“terrible triad”): Bakre luxation med fraktur av caput radii samt proc. coronoideus (leder till till en dramatisk ökning av instabiliteten).
  • Varus posteromedial rotationsinstabilitet: Varassubluxation av armbågen kombinerat med anteriomedial fraktur av proc. coronoideus.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Uttalad smärta och rörelsesvårigheter i armbågsleden.^1,2

Tecken

Inspektion: Svullnad och deformitet där olecranonspetsen skjuter ut vanligen posteriort, kan likna den vid en suprakondylär humerusfraktur. Patienten håller armen med stöd av den kontralaterala handen.¹
Palpation: Lokal ömhet (notera palpationsömhet över ulnara humerusepikondylen och ulnara collateralligamentet – hos barn ofta ulnar epikondylavlösning).
Rörelseomfång: Smärta och rörelseinskränkning.
Neurovaskulär undersökning: Distalstatus ska alltid dokumenteras, före och efter reposition, då armbågsluxationen kan vara kombinerad med skada på nerver eller kärl.^1,2 Vanligast skadan är n. ulnaris-skada.¹ 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- och lateralbild.¹

Angiografi

Kan vara nödvändig vid påverkad cirkulation efter reposition.¹

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Skyndsam röntgen för att bekräfta diagnos.¹
• Vid klar klinik kan reposition eventuellt övervägas utan föregående röntgenundersökning.¹
• Utför reposition så snart som möjligt (i den anestesiform som krävs).¹
• Repositionsteknik: Sluten reposition sker med försiktig traktion i underarmen med mothåll i överarmen med semiflekterad armbåge. Varefter armbågen flekteras när olecranon reponeras genom ett manuellt tryckmot olecranon. Morfin och diazepam ges intravenöst.¹
  • Kontrollera distalstatus både före och efter reposition. Om patienten har ischemitecken/ingen radialispuls som inte förbättras efter reposition bör patienten genomgå akut angiografi.¹
  • Nytillkommet neurologiskt bortfall efter reposition är indikation för kirurgisk exploration.¹
  • Bedöm stabiliteten av armbågen efter reposition genom hela rörelseomfånget. Från flekterat läge ska armbågen kunna sträckas till 45° (30°) vinkel utan att dislocera för att stabiliteten ska accepteras.¹
• Post-repositionsbehandling: Dorsal lång gipsskena med 90-100° flexion i armbågen och handen i viss pronation.¹
• Röntgenkontroll efter reposition.¹

Icke-operativ behandling

Indikation: Stabil armbåge.^1,2
Metod: Dorsal gipsskena i 10-14 dagar efter reposition.² Vid akut skada med benägenhet till reluxation kan man oftast, trots de omfattande mjukdelsskadorna, behandla icke-operativt med armbågen fixerad i flexion, men då med 2-3 veckors gipstid.² Tendensen till reluxation försvinner vanligen under fixationstiden.²
Uppföljning: Återbesök med ny röntgen, avgipsning och stabilitetskontroll bör utförs. Om armbågen är stabil påbörjas rörelseträning. Vid instabilitet kan gipstiden förlängas upp mot 3 veckor. Vid kvarvarande instabilitet efter den gipstiden måste kirurgisk behandling övervägas. Ledad extern fixation är ytterligare ett alternativ.¹

• När gipset avlägsnas ska rörelseträning påbörjas.²
• Längre immobilisering än 2-3 veckor leder till kroniskt nedsatt rörelseförmåga i armbågen samt risk för fortsatta instabilitetsbesvär.¹

Operativ Behandling

Indikation:

• Uttalad instabilitet och tendens till reluxation (svårighet att hålla leden kongruent) med flekterad armbåge utan samtidig fraktur.²
  • Vackling vid extenderad armbåge efter reposition kan eventuellt behandlas med gipsskena (helst i pronation) i 2-3 veckor.¹
• Reluxation innan kontrollröntgen eller om armbågsleden reluxerar i gipset.^1,2
• Frakturluxationer.¹
• Fördröjd diagnos av armbågsluxation kan kräva operation.¹

Metod:

• Öppen reposition och transfixation av leden: Detta med stift samt gipsskena alternativt extern fixation under ett par veckor vid fördröjd diagnos av armbågsluxation.
• Ledinkongruens: Återställs genom stabilisering av fraktur och, i förekommande fall, caput radii-protes.
• Proc. cornoideus ulnae-fraktur: Vid samtidig fraktur av proc. coronoideus ulnae (mest hos vuxna) kan repositionsläget vara omöjligt att behålla. Bör fixeras.
• Epikondylfraktur: Dislocerad ulnar epikondyldislokation > 5 mm kan behöva opereras (men inte exstirpation av caput radii).
• N. medianus-påverkan: Vid n. medianus-påverkan efter reposition kan nerven ligga luxerad bakom ulnara epokondylen. Kräver exploration.
• Kollateralligamentskada:
  • Reparation av det radiala kollateralligamentet (eventuell rekonstruktion görs inte akut) och skapande av tät kontakt mellan radius och capitellum.
  • Ulnara kollateralligamentet behöver i allmänhet inte åtgärdas utan läker om stabilitet erhållits genom kirurgi på radialsidan. Undantagsvis sutureras detta.
• Fruktansvärd triad-skada: Återsuturera främre kapseln om proc. coronoideusfragmentet är så litet att det inte går att åtgärda med osteosyntes
• Ledad extern fixation: Om stabilitet inte uppnås.

Postoperativ behandling: Immobilisering i 1-2 veckor och därefter rörelseträning.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Recidiverande luxationer och instabilitetsbesvär.
• Värk.
• Nedsatt rörelseomfång (vanligen extension).
• Kärlskador. Skada på a. brachialis är ovanlig men förekommer och skadan sker oftast genom traktion. Skadan kan variera från intimaskada med senare trombosutveckling till direkt avslitning.
• Nervskada: Rör sig oftast om neuropraxi, vilket går tillbaka spontant inom några månader. Beroende på våld kan även nerver interponeras mellan benfragment eller, i sällsynta fall, slitas av.
• Volkmann-kontraktur.
• Heterotop ossifikation.

Prognos

• Prognosen är god avseende stabilitet och risken för reluxation är liten.²
• Upp till 50 % får kvarstående problem med t.ex. nedsatt rörelseomfång (speciellt extensionsinskränkning), smärta, svaghet och instabilitet.¹ Oftast är armbågen väl fungerande.²