Armbågsluxation (Barn)

BAKGRUND

Definition

Luxation i armbåge.

Epidemiologi

• Armbågsluxation är sällsynt hos barn under 9-10 års ålder.^3,4 Hos yngre barn är frakturer genom distala humerus vanligare.
• Förekommer oftast på vänster sida.
• I 60 % av fallen föreligger en associerad fraktur. Av dessa är 40 % lokaliserade till ulnara epikondylen och 20 % vardera till radiala kondylen, caput radii och processus coronoideus.³
  • Processus coronoideus-fraktur är sällsynt och uppkommer ofta tillsammans med armbågsluxation.
• Tre fjärdedelar av frakturerna drabbar pojkar.

Skademekanism

Luxationen uppstår vid fall mot utsträckt arm.⁴ 

Patoanatomi

Armbågsluxation kan vara kombinerad med avulsion av ulnara humerusepikondylens apofys.

Klassifikation

Bakre luxation: Vanligast. 
Främre luxation: Uppkommer i sällsynta fall (2 %).
Isärsprängning av radius och ulna: Sällsynt.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och oförmåga till armbågsrörelse.

Tecken

Inspektion: Det kan vara svårt att kliniskt urskilja en armbågsluxation från en suprakondylär humerusfraktur.
Distalstatus: Nervpåverkan är ovanligare och cirkulationspåverkan betydligt ovanligare än vid suprakondylär humerusfraktur.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Diagnosen är ofta uppenbar. Dock bör en röntgen tas för före försök till reposition för att undvika förväxling med en suprakondylär humerusfraktur och för att kartlägga eventuella associerade frakturer runt armbågen, som en inslagen dislocerad humerusepikondyl i leden. (vilket kan vara lättare att göra före än efter reposition).^3,4
Fynd: Påvisar dislokation och eventuellt fraktur. Osteokondrala frakturer ses vanligen inte vid de initiala röntgenbilderna. De kan visa sig senare som fria kroppar i armbågsleden.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.
• Barnet bör undvika risker 3 veckor efter avgipsning.
• Remiss efter avgipsning till fysioterapeut för hjälp med full mobilisering. Vid inskränkt rörlighet efter 8 veckors fysioterapi bör patienten få ett snabbt återbesök.
• Observera att det tar ofta lång tid innan barnet får fullt rörelseomfång. Informera föräldrarna, redan vid skadetillfället, att rehabiliteringstiden kan bli lång och att det finns risk för bestående komplikationer.

• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.
• Observera att det tar ofta lång tid innan barnet får fullt rörelseomfång.
• Remiss efter avgipsning till fysioterapeut för hjälp med full mobilisering. Vid inskränkt rörlighet efter 8 veckors fysioterapi bör patienten få ett snabbt återbesök.

Ofta rör dig sig om ett litet fragment som kan lämnas utan åtgärd eller exstirperas senare vid besvär.

Operativ Behandling

Indikation: Om ulnara epikondylen ligger inslagen i leden.
Metod: Öppen reposition och stiftning av epikondylen.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikation

Rörelseinskränkning:

• Risken för bestående rörelseinskränkningar vid armbågsluxation är stor även i barnaåren, varför gipstiden bör vara kort. I ett fåtal fall blir rörligheten efter armbågsluxation katastrofalt dålig. Detta gäller framför allt barn i tidiga tonåren.
• En kvarstående extensionsinskränkning på cirka 10° är inte ovanlig men leder sällan några större funktionella besvär.^3,4

Nervskada: Nervskada (neurapraxi) förekommer i cirka 10 % av fallen men funktionen återkommer oftast spontant.⁴

• N. ulnaris: Vanligast drabbad. I de flesta fall rör det sig om övergående parestesier men pareser kan också föreligga. Vanligen god prognos med spontan normalisering. Sekundär exploration med neurolys och eventuellt en transposition av nerven kan i enstaka fall behöva att utföras.
• N. medianus:
  • Mekanism: Kan skadas i enstaka fall då den fångas inne i leden, när rupturer av kapseln och det ulnara collateralligament, alternativt en fraktur av ulnara epikondylen, tillåter nerven att glider in i leden. Nerven lägger sig i dessa fall bakom ulnara epikondylen mellan trochlea och fossa olecrani, för att sedan komma ut framtill i leden.
  • Manifestationer: Successivt ökande medianussymtom.
  • Slätröntgen:
    • Sidobilden kan visa en ökad ledspringa och ett inkongruent repositionsläge.
    • Matev-tecken: Karakteristiskt röntgenfynd där man på frontalen kan se en longitudinell sklerotisk fåra radialt om ulnara epikondylen. Uppstår efter ett tag vid missade fall. 
  • Handläggning: Vid misstanke om tillståndet bör exploration och reposition av nerven utföras snarast. 

Kärlskada: Skada av a. brachialis är mycket ovanlig och uppkommer oftast vid öppna skador. Åtgärdas kärlkirurgiskt.
Kompartmentsyndrom: Risken är störst vid en kraftig armbågssvullnad i kombination med fixation i uttalad flexion, med ett för hårt sittande förband/gips.
Heterotrop ossifikation:

• Klinik: Kan uppkomma i ligament och kapsel i fall med stor mjukdelsskada eller då öppen reposition av fraktur har behövt tillgripas.
• Handläggning: NSAID direkt postoperativt kan minska risken för tillståndet.

Reluxation: Ovanligt. Kan i förekommande fall kräva operativ åtgärd med reinsertion av kapsel samt ligamentstrukturer till bakre, laterala delen av radiala kondylen.
Osteokondral fraktur/skada: Ses vanligen inte på den initiala röntgenundersökningen. Skadan är ett tecken på ett kraftigt våld men är troligen inte orsaken till den dåliga rörligheten som många patienter får.

Prognos

Prognosen är i de flesta fall god. Det kan dock ta relativt lång tid innan ett näst intill normalt rörelseomfång återkommer.^3,4