Artrit, Septisk (Barn)

BAKGRUND

Definition

Akut ledinflammation orsakat av en infektion som drabbar synovian.^1,3

Epidemiologi

• Tillståndet är vanligare hos pojkar än flickor.¹
• Förekommer oftast hos barn yngre än 2 år.²

Etiologi

• Stafylococcus aureus är den vanligaste orsaken.¹
• Hemofilus influenzae var tidigare vanlig (innan vaccineringen).^1,2
• Andra orsaker är t.ex. streptokocker, pneumokocker, Kingella kingae, meningokocker, proteus, salmonella, pseudomonas, klebsiella, mykobakterier och gonokocker.¹

Vanligaste Etiologin Beroende på Ålder2
År	Etiologi
< 12 månader	Staphylococcus aureus, Grupp B-streptokocker.
6 månader – 5 år	Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae (dock ovanligt nu p.g.a. vaccinering).
5-12 år	Staphylococcus aureus.
12-18 år	Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae.

Patogenes

Infektionsvägar: Ibland föregås ledinfektionen av en genomgången övre luftvägs- eller mjukdelsinfektion.³

• Hematogen spridning: Från en mjukdelsinfektion (furunkel, infekterat sår) eller infektion i öron-näsa-hals-området.^1-3
• Spridning från metafysär osteomyelit: Sprider sig till en intraartikulär fys. Vanligast är collum femoris. Andra lokalisationer är collum humeri, collum radii och distala fibula. Detta spridningsätt är vanligare hos barn under ett års ålder, då det finns anastomoserande kärl över fysen. Infektionen sprider sig då via kärlen och in i leden.^1-3
• Direkt inokulation: Kan uppstå t.ex. vid penetrerande trauma, ledpunktion, stickskada eller ett kirurgiskt ingrepp.^1-3

Lokalt angrepp: Bakterierna spridit sig till och går in i leden. Det sker en deposition av bakterier i synovian och synovian infekteras, vilket leder till en inflammatorisk reaktion. Denna reaktion leder i sin tur till en ökad mängd ledvätska innehållande rikligt med vita blodkroppar (purulent inflammation).¹

Patoanatomi

Drabbar oftast knäled, höftled, armbågsled och axelled.^1,3

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Ibland finns anamnes på nyligen genomgången övre luftvägsinfektion eller mjukdelsinfektion.¹
Beroende på barnet ålder:

• Nyfödd: Ofta diffus klinisk bild. Feber och allmänsymtom kan saknas.¹
• Efter nyföddhetsperioden (småbarnsåldern): Ofta föreligger feber, allmänpåverkan, irritabilitet, bälta eller ovilja att belasta leden.^1,3

Tecken

Allmäntillstånd: I regel påverkat allmäntillstånd med feber (vanligen > 38 grader).
Allmänt:

• Progressiv utveckling av ledsmärta, svullnad (p.g.a. ledutgjutning), värmeökning, erytem samt förlust av funktion. Vid undersökning kan man notera ett minskat rörelseomfång samt kraftig smärta vid passiva rörelser.² 

Beroende på barnet ålder:

• Nyfödd: Ofta diffus klinisk bild. Vanligen upphör barnets spontana rörelse av en extremitet. Om höftleden är drabbad, ligger barnet med höften i lätt flexion, abduktion och utåtrotation.^1,3 Ofta förekommer pseudoparalys.³
• Efter nyföddhetsperioden: Svullen och öm led. Barnet håller leden still, vanligen i den ställning där trycket är lägst. Knäleden hålls i semiflexion medan höftleden hålls i 30-60° flexion, 15° abduktion och 15° utåtrotation.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Laboratorieprover

Leukocyter (LPK): Förhöjda hos 30-60 % av barnen och vanligen med en neutrofili (vänsterförsljutning).^1-3
CRP och SR: Dessa är förhöjda hos nästan alla patienter. Dock kan proverna vara normala hos nyfödda barn samt hos immunkomprometterade barn med septisk artrit.^1,3

• CRP: Ofta kraftigt förhöjd.¹ 
• SR: Vanligen högre än 25 mm/timme.¹

Blododling: Ger positivt utslag i 30 % av fallen. 
Ledpunktion: Bästa undersökningen för att erhålla diagnosen.¹

• Utförande: Punktionen sker under strikt aseptiska förhållanden. Höftleden kan punkteras framifrån, helst i narkos och med hjälp av C-båge. Nålen riktas mot mediala delen av collum och inte mot ledspringan. Försök att inte låta nålen gå in i brosk eller ben. Man aspirerar så mycket ledvätska som möjligt.^1,3
  • Hos äldre barn kan en ultraljudledd punktion utföras. 
• Aktuella ledpunktatprover:^1-3
  • Leukocyter.
  • Ledglukos (här måste man även ta blodglukos för att få en kvot). 
  • Laktat.
  • Odlingar (aeroba, anaeoroba och eventuellt specifik).
  • Utstryk för direktmikroskopi.
  • PCR (16S rRNA).

• Fynd talande för septisk artrit:¹
  • Leukocyter i ledvätska > 50 x 10⁹/liter
  • Låg ledglukos (< 1,5 mmol/L) eller ledvätske/blodglukoskvot < 0,5.
  • Förhöjt ledlaktat >2,5 mmol/l (framför allt över 7 mmol/l).

Övriga laboratorieprover: Eventuellt kan man ta odlingar från näsa/svalg, urin, faeces, navelsträng eller eventuell hudinfektion.^1,3
Kocher-kriterierna: Kan vara till hjälp vid septisk artrit.²

Kocher-kriterier2
Kriterier Kan inte belasta på benet. Temp > 38,5°C. SR > 40 mm/timme. LPK > 12,0 x 109/L. När 3 av 4 kriterier är uppfyllda så är sannolikheten för septisk artrit > 90 %
Sannolikhet för septisk artrit
1 uppfyllt kriterium	3 % sannolikhet
2 uppfyllda kriterier	40 % sannolikhet
3 uppfyllda kriterier	93 % sannolikhet
4 uppfyllda kriterier	99,6 % sannolikhet

Slätröntgen

• I tidigt skede är slätröntgen normal men ska tas för att utesluta andra diagnoser så som frakturer och tumörer. Dessutom är det bra att ha en ursprungsbild inför uppföljningen.¹
• Bilderna kan visa dock vidgat ledutrymme eller även luxation.²

Ultraljud (UL)

• Kan påvisa en vätskeökning i leden/ledutgjutning på kliniskt svårlokaliserade ställen (framför allt höftleden).¹
• Ultraljudledd punktion för odling och mikroskopi kan även utföras. 

Scintigrafi

Kan visa en lätt eller måttlig upptagsökning över leden men denna är inte specifik.¹

Differentialdiagnos

Osteomyelit: Kan ge ledutgjutning men ledsymtomen är allvarligare vid artrit. Palpationsömheten vid osteomyelit ligger över metafysen och inte över leden.^1,3
Juvenil idiopatisk artrit: Långsamt insjuknande, där barnet i de flesta fall inte är lika allmänpåverkat. Rörligheten i leden är bättre och den är inte lika öm och svullen som vid en septisk artrit. Symtomen kan dock ibland vara likartade, vilket gör att en ledpunktatanalys är viktig för att kunna ställa rätt diagnos.^1,3
Coxitis simplex: Ger i sig inte hög feber eller allmänpåverkan. CRP och SR ofta endast lätt förhöjt.^1,3
Gonocock-artrit: Debuterar i regel 3-4 veckor efter den initiala infektionen. Kan vara mono- eller polyartikulär och  drabbar vanligen knä-, fot-, hand- och SC-led. Serologin för bakterien är positiv.^1,3
Tbc-artrit: I 90 % av fallen är det en monoartikulär artrit. Minst sällsynt hos barn. Diagnos fås genom histologisk undersökning av synovialvävnad, specifik odling samt PCR-test.¹
Flegmone eller bursit: Kan i närheten av en led misstolkas som artrit. Observera att en frisk led inte får punkteras genom ett flegmone eller bursit. Ett ultraljud kan visa att det rör sig om en extraartikulär process.¹

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Barnet bör läggas in på en barnmedicinsk avdelning där ortopeden agerar som konsult. 

Behandlingsöversikt

• Detta är ett akut tillstånd som kräver snabb handläggning för att undvika permanent skada på leden med efterföljande betydande funktionsinskränkning.¹ Det då pus är kondrolytiskt.² 
• Behandlingen inkluderar punktion och dränage av leden samt antibiotika.^1-3
• CRP-mätning ger bäst indikation om behandlingen är framgångsrik eller inte.² 
• Höftledspunktion vägledd av ultraljud kan utföras för odling och mikroskopi.

Icke-operativ Behandling

• Parenteral bredspektrumantibiotika ges efter att odling har tagits. Antibiotikan måste täcka Staphylococcus aureus. Odlingssvaret styr den fortsatta behandlingen. Konsultera infektionsläkare.^1-3 
• Parenteral behandling ges i en vecka, följt av peroral behandling i ytterligare 4-6 veckor.^1,3
• Vid negativa odlingar men kliniska fynd som talar starkt för septisk artrit, fortsätter man att behandla med bredspektrumantibiotika.¹

Operativ Behandling

Indikation: I samtliga fall, oavsett lokalisation.^1-3 
Metod: Ledpunktion med spolning, öppet eller artroskopiskt. Kan ibland behöva upprepas flera gånger.^1.3

• Vid septisk artrit i knäleden är det bäst att punktera och spola leden artroskopiskt. Denna metod vilket möjliggör att leden samtidigt kan spolas ut ordentligt med koksaltslösning samt att en synovektomi kan utföras.¹
• Vid septisk artrit i höftleden måste man utföra kirurgiskt dränage p.g.a. det är svåråtkomligt för upprepade punktioner samt att det finns risk för avaskulär nekros genom tryckökning och skada på retinaculakärlen. Dräneringen kan utföras genom ett bakre snitt med patienten i sidoläge. Kapseln delas på längden och fenestreras. Leden spolas med koksaltslösning. Om det är möjligt an man sätta ett dränagerör in i leden, dock inte mellan caput och acetabulum. Man ska inte suturera kapseln. Benet avlastas med sängläge till symtomlindring.¹ 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Avaskulär nekros: Kan uppstå i höftleden p.g.a. tryckökningen.¹ 
Broskdestruktion: Förekommer om behandling fördröjs eller om den är inadekvat.¹

Prognos

Prognosen är mycket god om patienten behandlas tidigt och på ett korrekt sätt. Dock är prognosen mycket dålig om behandling fördröjs eller är inadekvat. Missad behandling kan leda till broskdestruktion samt ischemisk nekros (då i höften).¹ Irreparabel broskskada kan uppkomma redan inom några dygn.³