Artros, Höft

BAKGRUND

Definition

Artros i höftleden.

Epidemiologi

• Radiologiska prevalensen av höftledsartros hos individer mellan 60-64 år beräknas i Sverige till 1 % och hos de över 80 år till 10 %. Var femte patient har dubbelsidig höftledsartros.¹
• Förekomsten av artros i en led ökar risken för uppkomst artros i andra leder.¹
• Prevalensen av höftledsartros ökar med stigande ålder. Prevalensen är högre hos män än hos kvinnor hos individer yngre än 50 år. Detta kan bero på att en större andel män är utsatta för ledtrauma. Hos individer över 50 år är höftledsartros vanligare hos kvinnor.¹ 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Symtomen kommer ofta smygande och fluktuerar som skov med försämring och förbättring emellanåt. Senare i förloppet blir smärtan dock mer konstant.¹
Smärta: Vanligaste och mest uttalade symtomet är smärta. Den är ofta lokaliserad i ljumsken och kan stråla ut mot lårets in- eller utsida. Smärtan kan även stråla mot glutealregionen och mot knäleden.¹

• Patienten beskriver smärtan som molande med episoder av aktivitetsrelaterad skarp eller huggande smärta.¹
• Initialt är smärtan mest uttalad under och efter fysisk aktivitet, men även som smärta när en aktivitet påbörjas (igångsättningssmärta). Vid mer uttalad artros förekommer även smärta i vila.¹
• Smärtan leder till funktionshämning och försämrad livskvalitet.¹
• Besvär av huggande karaktär och upphakningar förekommer också.¹

Andra muskuloskeletala symtom: Patienten kan ha stelhet efter vila, krepitationer, svullnadskänsla och nedsatt rörelseomfång (främst inåtrotation och extension), vilket medför svårigheter att sitta med korsade ben, resa sig upp, gå i trappor, kliva in och ur bil, samt ta på sig strumpor och skor.¹
Psykiska besvär: Smärtan kan korrelera med depression, oro, ångest och sömnsvårigheter. Då smärtan vid artros främst uppstår vid rörelse, upplever många patienter rädsla för rörelse (kinesofobi), vilket leder till nedsatt fysisk aktivitet och funktion. Med detta följer försämrad muskelmassa, muskelstyrka, koordination och kondition. Ledfunktionen blir då ännu sämre och till slut får patienten svårt att utföra dagliga aktiviteter.¹ 

Tecken

Inspektion:

• Hypotrofi av lårmusklaturen med muskelsvaghet förekommer och verifieras med positivt Trendelenburg-test.¹
• Patienten håller ofta benet utåtroterat, flekterat och adducerat, vid mer avancerad artros.¹
• Funktionell benlängdsskillnad som medför en haltande gång kan uppstår p.g.a. en flexionskontraktur i höftleden.¹

Rörelse: Nedsatt flexion och inåtrotation, smärta vid inåtrotation och krepitationer vid aktiv eller passiv rörelse i höftleden.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen fås med hjälp av anamnes och status. Röntgen är inte nödvändig för att diagnostisera artros enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer.¹

Slätröntgen

Indikation: Röntgen är indicerat vid oklar diagnos, om patienten inte svarar väl på icke-operativ behandling samt inför ställningstagande till operation.¹ 
Projektioner: Frontal- (AP) och lateralbild av höftleden. Vid operationsanmälan måste även ett protesbäcken med markör tas.
Fynd: Tecken på artros är reducerad ledspringa, osteofyter, subkondral skleros, subchondral cystbildning och remodellering av caput femoris. Observera dock att de kliniska symtomen korrelerar dåligt med den radiologiska bilden. Hälften av alla patienterna med radiologisk artros har inga symtom, och hos många med tidiga symtom på artros föreligger inga synliga radiologiska förändringar.¹

• En normal ledspringa i höftleden är 3-5 mm. Ett ledavstånd ≤ 3 mm än den andra höftens ledavstånd, uppfyller de radiologiska kriterierna på artros.¹
• Svårighetsgraden av artrosen kan klassificeras med Kellgren-Lawrences radiologiska graderingssystem.¹

Kellgren-Lawrences Radiologiska Graderingssystem
Grad 1	Obetydliga osteofyt(er), normal ledspringa utan anmärkning.
Grad 2	Mindre osteofyt(er), mindre ledspringesänkning.
Grad 3	Flera medelstora osteofyter, viss skleros, tydlig ledspringesänkning, möjlig deformitet
Grad 4	Stora osteofyter, uttalad skleros, uttalad ledspringesänkning, tydlig deformitet.

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan påvisa tidiga artrosförändringar som inte syns på slätröntgen.¹ 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Coxartros behandlas primärt icke-operativt. Det är mycket viktigt för patienten att bibehålla så hög fysisk aktivitet som möjligt. Vid grav och invalidiserande smärta rekommenderas operation.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling av höftartros är alltid icke-operativ. ¹
Metod: Fysioterapi, höftartrosskola, NSAID.¹ Var god se “Artros, Översikt“

Operativ Behandling

Indikation: Belastningssmärta, vilovärk och funktionsinskränkning, som inte svarar på icke-operativa åtgärder och som påverkar nattsömn, dagliga aktiviteter och livskvalitet.¹ 
Metod: Operation med höftprotes, vanligen cementerad protes. Hos yngre patienter kan det vara att föredra en icke-cementerad protes.¹
Utfall: Faktorer som associerats med ett sämre operationsresultat är hög ålder, annan muskuloskeletal sjukdom, uttalad smärta innan operationen, artros i den kontralaterala höften samt mental ohälsa.¹

Operationsmetod

Snittföring: Vanligen direkt lateralt snitt (Hardinge).
Teknik: Femur sågas genom collum femoris där man tar bort caput femoris med den förstörda broskmanteln. Man fräser därefter bort kvarvarande brosk i acetabulum. Sedan fäster man en skål/cup (ofta i plast) i acetabulum som fixeras mot bäckenet. I femurs märghåla fäster man en metallprotes som består av ett långt skaft med en ledkula på toppen. Ledkulan ledar mot skåldelen. Proteserna fixeras med bencement (cementerad protes) eller anpassas till en preparerad märghåla (ocementerad protes). Ledskålen (cupen) fixeras med cement eller bankas/skruvas fast direkt i bäckenet utan cementering.¹

PROGNOS

Prognos

• Prognosen beror på hur artrosförändringarna och hur fort dessa förändringar progredierar.
• Många patienter nöjer sig med icke-operativ behandling. Patienter som har genomgått höftledsartroplastik upplever sig ha likartad livskvalitet som genomsnittsbefolkningen.¹ 
• Tio år efter en operation har man bara behövt byta ut cirka 5 % av inopererade höftproteser. Risken för att behöva byta en protes är större hos män än kvinnor och större hos yngre än äldre individer.¹