Artros, Mellanfot

BAKGRUND

Definition

Artros i mellanfoten inkluderar följande leder:

• Naviculocuneiforme-leden.
• Intercuneiforme-lederna.
• Metatarsocuneiform-lederna.

Etiologi

• Primär artros dominerar över såväl posttraumatisk som artros sekundär till inflammatorisk ledsjukdom.²
• Artros i mellanfoten kan uppstå t.ex. efter Lisfranc-fraktur/luxation.¹
• Leden mellan naviculare och cuneiforme uppvisar ibland artros efter navicularefraktur. Artros kan också utvecklas efter artrodes mellan talus och naviculare.¹ 

Patoanatomi

• Vanligen drabbas tarsometatarsallederna (TMT) 1-3. Primär artros förekommer och är vanligast i TMT 2-4.¹
• Vid naviculocuneiformeartros sitter artrosen oftast medialt i leden mot cuneiforme 1, även om naviculare ledar mot alla tre cuneiformebenen.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever initialt besvär av tryckömhet dorsalt, vilket ger skobesvär. Belastningssmärta kommer i ett senare skede. Smärtan leder så småningom till begränsad gångsträcka och uttalad belastningssmärta.¹

Tecken

Inspektion: Svullnad över TMT-lederna. Toffelknutan är oftast osteofyter i anslutning till en begynnande artros i TMT-1- eller 2-leden.¹
Palpation: Palpationsömhet över drabbade TMT-lederna.¹
Rörelse: Rörelsesmärta i motsvarande TMT-led.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är klinisk i kombination med röntgen.² Belastad röntgen och DT att föredra framför MRT vid artros.²

Slätröntgen

Indikation: Indicerat initialt.¹ 
Projektioner: Belastade frontal-, lateral- och vridbilder.² Det är svårt att friprojicera TMT-lederna, varför vridbilder ofta behövs.¹
Fynd: Ger oftast en antydan om artros.¹

Datortomografi (DT)

Indikation: DT med längsgående snitt ger bäst information.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Sällan indicerat.²
Fynd: MRT kan påvisa ödem vid tidig artros.²

Skintigrafi

Indikation: Skintigrafi kan ibland ge vägledning vid osäkerhet.¹

Lokalbedövning

Indikation: En selektiv blockad i genomlysning kan ge vägledning vid osäkerhet om vilken led som är symtomgivande.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt med inlägg och stabila skor. Åtgärder som minskar ledrörelser vid gång minskar ofta artrossmärta i foten.² 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Provas initialt i de flesta fall.^1,2 
Metod: Inlägg som ger stöd för det längsgående valvet.¹ 

• Inlägg kan kombineras med stabila skor.²

Indikation: Provas initialt i de flesta fall.^1,2 
Metod: Stabil sko med styv sula, gärna med rullsulefunktion, som ger support.^1,2 Man kan även prova skor av MBT­-typ.²

• Skorna kan kombineras med stödjande hålfotsinlägg.²

Utfall: Stabil sko med rullsulefunktion ger erfarenhetsmässigt minskad belastningssmärta.²

Indikation: Kan provas initialt.^1,2 
Metod: Långverkande steroid injiceras intraartikulärt. Genomlysning kan behövas.²
Utfall: Erfarenhetsmässigt ger kortisoninjektioner ofta lindring vid artros. Effekten av kortisoninjektioner är dock omdiskuterad och evidensen är bristfällig.²

Indikation: Provas initialt.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: Manifest artros där patienten kan tänka sig 3 månader i gips och 9-12 månaders konvalescens.²

• Artrostecken på slätröntgen tillsammans med en typisk klinisk bild ger tillräckligt underlag för beslut om kirurgi.¹
• Om artros inte ses på DT bör man ifrågasätta operativ behandling.²

Metod: Beror på aktuell led och felställning. Vanligen utförs artrodes.² Det finns bristfällig evidens för att någon artrodesteknik eller fixationsmetod är överlägsen andra.²

• Varus­ och valgusfelställning bör korrigeras, och flera leder kan vid behov opereras samtidigt. Komplikationsrisken ökar dock ju fler leder som åtgärdas.²
• Man bör endast operera leder med manifest artros.²
• Preparation av ledytorna, t.ex. uppmejsling eller sågning, är en mycket viktig del av operationen. Detsamma gäller stabil fixation.²
• Bristfällig evidens finns för att packning med ben eller benersättning ger ökad läkningsfrekvens.²

Postoperativ behandling: Beror på aktuell led och teknik. Generellt används 10-12 veckors gipsbehandling, obelastat till en början. Vid arbete där man går och står större delen av arbetstiden kan sjukskrivning ofta uppgå till över 6 månader.²

Indikation: Dorsala osteofyter som patienten är påtagligt besvärad av.¹
Metod: Exostosavmejsling.²

Indikation: Mer uttalade och belastningsbetingade besvär.¹
Metod: Artrodes med märlor, korsade K-trådar eller skruvar.¹ 

Operationsmetod

Snittföring: Dorsomedialt snitt.¹
Metod: Leden är stor och mycket djupare än man tror, framför allt uppifrån och ned. Det är två relativt plana ytor som kan prepareras med mejsel eller såg. Artrodesen kan fixeras med två korsade skruvar, alternativ märlor eller korsade K-trådar.¹

Snittföring: Längsgående dorsalt snitt (bör vara mer lateralt än man först tror).¹
Metod: Palpera noga fram TMT-lederna. TMT-2-leden ligger mer proximalt än TMT-1- och 3-leden. Preparera ledytorna, (benpacka) och fixera med märlor eller korslagda K-trådar. Skruvfixation är svår att applicera här. Ett alternativ till vanlig artrodes är att använda två trepaner av olika storlekar. Borra ut ett vertikalt hål tvärs över leden i vardera TMT-leden.Ta därefter en trepan av nästa storlek och borra tvärs igenom cristakammen ned i spongiosan. Ta ut pluggen som passar perfekt i hållet i artrodesen. Fixation som ovan.¹

Metod: TMT-4- och 5-lederna hänger ihop till en lång led mot cuboideum. Det går att fusionera enbart TMT-4-leden om det behövs. TMT-5-leden är mycket rörlig och bör nog bevaras om den inte är för dålig.¹

Snittföring: Ett dorsomedialt längsgående snitt ger tillgång till 1:a och 2:a leden.¹
Metod: Om både 1:an och 2:an ska fusioneras kan även leden mellan dessa cuneiformeben fusioneras. Artrodesen lämpar sig för skruvfixation, märla eller K-trådar.¹