Artros, Översikt

BAKGRUND

Definition

En progressiv, icke-inflammatorisk degenerativ ledsjukdom, som kan drabba alla leder.¹

Epidemiologi

• Artros är den vanligaste ledsjukdomen och ses speciellt hos äldre.¹
• Cirka 5 % av befolkningen i åldrarna 35-54 år har degenerativa förändringar på röntgen.¹
• 15 % av den vuxna befolkningen under 60 år har knäsmärta som varat mer än 3 månader.¹
• Cirka 10 % av män och 18 % av kvinnor över 60 år har besvär relaterade till artros.¹
• Hos individer under 45 år drabbas män oftare än kvinnor. Detta beror möjligen på förekomst av fler ledskador hos män än hos kvinnor. Runt 50 års ålder drabbas dock fler kvinnor än män. Denna könsdiskrepans ökar med stigande ålder. Däremot ökar incidensen av artros inte linjärt med stigande ålder.¹
• Den högsta incidensen för kvinnor ses i åldersgruppen 65-74 år (13,5 per 1000 kvinnor och år). Den högsta incidensen för män ses i åldern runt 75 år (cirka 9 per 1 000 män och år).¹
• Det är expositionstiden för en riskfaktor, mer än åldern i sig, som gör att prevalensen ökar med stigande ålder.¹

Etiologi

Den egentliga etiologin är okänd.

Predisponerande Faktorer

Tillstånd med förändrad mekanik och belastning på ledytorna samt genetiska förutsättningar påverkar utvecklingen av artros.¹

• En förändrad dynamik i leden kan medföra minskad kontaktyta mellan ledytorna. Minskad kontaktyta medför lokalt ökat tryck på brosket, vilket senare kan leda till artros.¹

• Under normal gång är belastningen på höftleden och knäled 2-3 gånger kroppsvikten.¹
• Artros är inte ett resultat av att tillståndet minskar möjlighet till fysisk aktivitet, utan övervikt föregår artros.¹
• Personer med BMI mellan 25-30 har jämfört med normalviktiga individer 3 gånger högre risk att drabbas av knäartros och 1,5 gånger högre risk att drabbas av höftartros.¹
• Bland patienter med höftartros har 60 % övervikt (BMI > 25) eller fetma (BMI > 30). Individer med BMI över 30 har 6 gånger högre risk att drabbas av knäartros och 3 gånger högre risk att drabbas av höftartros jämfört med normalviktiga individer.¹
• Bilateral höft- och knäartros är också vanligare hos överviktiga personer.¹

• Svaga benmuskler ökar risken för artros i knä och höft p.g.a. bristande ledskydd.¹
• Träning av benmuskulaturen har minskar smärta och förbättrar funktionen hos patienter med artros i höfter och knäleder.¹

• Både luxationer och frakturer kan ge upphov till artros.¹ Meniskektomi i knäleden och felläkt fraktur är exempel på tillstånd med ledinkongruens som kan leda till artros.¹ 
• Ledinkongruens vid läkning leder till avvikande mekanisk belastning och förändrad muskelfunktion.¹
• Vid partiell eller total meniskektomi förändras belastningsförhållandena i leden, vilket medför hög punktbelastning mellan femur och tibia, vilket överbelastar brosket.¹ En isolerad korsbandsskada ger inte lika hög risk för artros men en meniskskada i det korsbandsskadade knäet medför däremot en kraftigt ökad artrosrisk, oavsett om korsbandet opererats eller inte.¹

• Kongenital höftledsluxation, Legg-Calve-Perthes-sjukdom och höftfyseolys är exempel på tillstånd hos barn med ökad risk för artros.¹
• Reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus (SLE), sklerodermi, Sjögren-sjukdom, fernuro-acetabular impingement (FAI) och osteonekros är exempel på tillstånd hos vuxna med ökad risk för artros.¹ Osteonekros kan uppkomma efter trauma, som vid cervikal höftfraktur och höftledsluxation (caputnekros) samt spontant hos individer med kronisk alkoholism, kortisonbehandling samt hos dykare som utsätter sig för upprepade ändrade tryckförhållanden.¹

• Hög fysisk belastning är associerad med ökad risk att utveckla höft- och knäartros.¹
• Jordbrukare, golvläggare och brandmän är exempel på yrken som är associerade med ökad risk för artros. Går man mycket och/eller lyfter/bär tungt under arbetet, ökar artrosrisken.¹
• Elitidrottare (långdistanslöpare, skidåkare och fotbollsspelare) har också ökad risk för artros i höft- och knäleder, även om de inte har drabbats av ledskador.¹
  • Måttlig fysisk aktivitet ökar dock inte risken för artros.¹

• Ärftligheten (tvillingar) för höft- och knäartros ligger omkring 50 %.¹
• Höftartros är vanligare hos andra familjemedlemmar till individer med höftartros. Den familjärt ökade förekomsten av artros gäller även för andra leder.¹ En orsak kan vara att vissa anatomiska ledavvikelser förekommer i högre utsträckning i vissa familjer.¹ 

Patogenes

• Artros involverar ledens alla vävnader, såsom brosk, ledhinna, ledkapsel, ledband, det subcondrala benet, angränsande nerver och muskulatur. En patologisk förändring i en av dessa strukturer kan räcka för att artros ska börja utvecklas.¹
• Mikrotrauma vid ökad belastning leder till mikrofrakturer i brosket med ökad benomsättning, där remodellering orsakar subchondral skleros, subchondral cystbildning och osteofytos. Dessa processer leder till att brosket förtunnas, vilket ökar risken för ytterligare broskskada.¹
• Alltför tung belastning under tiden brosket repareras leder till försämrad reparationsförmåga och resulterande broskskada.¹ 
  • Broskdefekter kan inom vissa gränser repareras. Detta sker genom att kondrocyterna producerar ny fibrös broskvävnad. En förutsättning är att brosket under nyproduktionen inte utsätts för alltför tung belastning.¹

Patofysiologi

• Artros är primärt inte ett inflammatoriskt tillstånd men sekundärt till artrosen utvecklas ett inflammatoriskt svar. Det sekundära inflammatoriska svaret ökar nedbrytningen och försvagar brosket ytterligare. Detta leder till ökande smärta, nedsatt rörelseförmåga, nedsatt ledfunktion, krepitationer i leden och ökad produktion av ledvätska.¹
• Periost, subchondralt ben, ledhinna, ledkapsel och ligament är rikligt innerverade. Dock saknar brosk nerver, vilket betyder att smärtan vid artros inte har sitt ursprung från själva broskskadan. Möjliga smärtutlösande faktorer är:¹
  • Osteofyter som komprimerar mjukdelsvävnad och skapar mekanisk irritation.
  • Mikrofrakturer av det subkondrala benet.
  • Sekundär inflammatorisk reaktion med tryckökning i leden, ökad mängd ledvätska, synovit och/eller benmärgsödem.
  • Frisättning av inflammatoriska mediatorer, p.g.a. vävnadsskada som uppstår vid artros.
  • Ökad smärtkänslighet i området kring den skadade vävnaden (perifer sensitisering) som uppstår p.g.a. kontinuerlig utsöndring av neurotransmittorer i ryggmärgens dorsala horn och aktivering av sekundära neuron. Denna reaktiva process kommer från upprepade stimuli av perifera nervändar, orsakad av skadlig mekanisk belastning.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Diagnos

Artros är en klinisk diagnos. Många patienter kan ha ledbesvär under lång tid utan röntgenförändringar.¹

Symtom

Smärta:

• Allmänt:
  • Patienten upplever belastningssmärta (mest typiska symtomet), sämre ledrörlighet och ofta svullnad av leden. Detta leder till funktionsnedsättning och försämrad livskvalitet.¹
  • Smärtan uppkommer först vid början av aktivitet (igångsättningssmärta). Efter hand tillkommer också smärta under pågående aktivitet och vid uttalad artros även vilovärk.¹
  • Smärtan beskrivs som molande med episoder av aktivitetsrelaterad skarp eller huggande smärta.¹
  • Symtomen uppstår successivt och fluktuerar i form av skov med försämring. I början kan besvären gå helt i regress mellan skoven. Senare i förloppet blir smärtan mer konstant.¹
• Höftledsartros: Smärtan är lokaliserad i ljumsken med utstrålning mot lårets in- eller utsida, och enstaka gånger ner i knäleden och underbenet. Smärtan kan även stråla mot glutealregionen.¹
• Knäledsartros: Smärtan är lokaliserad till knäleden och ibland ner mot övre delen av underbenet. Patienten anger ofta det område artrosen sitter, t.ex. medialt lokaliserad smärta vid medial artros.¹
• Artros i ryggen: Patienten upplever rörelsesmärta och begränsad rörelseförmåga.¹

Andra ledsymtom: Stelhet efter vila, krepitationer, svullnadskänsla och nedsatt rörelseomfång.¹

• Försämrad ledrörlighet: Försämrad ledrörlighet i nedre extremitetens stora leder gör att det blir svårare att gå, framförallt i ojämn terräng backar och trappor.¹ 
• Nedsatt rörelseomfång: Visar sig som svårigheter att sitta med korsade ben, resa sig upp, gå i trappor, kliva in och ur bilar samt ta på sig strumpor och skor.¹
  • Vid artros i övre extremiteten blir det svårare att röra och använda leden funktionellt.¹

Övriga symtom:

• Långdragen smärta är ofta korrelerad till depression, oro, ångest och sömnsvårigheter.¹
• Det är inte ovanligt att patienter med artros upplever rädsla för rörelse (kinesofobi), då smärtan vid artros främst uppstår vid rörelse. Rörelserädsla leder till nedsatt fysisk aktivitet och funktion, vilket leder till försämrad muskelmassa, muskelstyrka, koordination och kondition. Ledfunktionen blir då ännu sämre och till slut får patienten svårt att utföra nödvändiga dagliga aktiviteter.¹ 

Tecken

Rörelse: I regel noteras nedsatt rörelseomfång. Vid höftledsartros noteras först begränsad inåtrotation och extension.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Blodprover

Blodprover är vanligen normala vid artros. Eventuellt förekommer en lätt stegring av CRP och SR.¹

Slätröntgen

Indikation: Enligt de nationella riktlinjerna, d.v.s. om det föreligger differentialdiagnostisk osäkerhet, när en patient inte förbättrats på insatt behandling eller inför operativa ingrepp.¹
Fynd:

• Röntgenologiska tecken på artros ökar med stigande ålder. Relationen mellan symtom och strukturförändringar är dålig.¹
• Huvudfyndet är en sänkning av ledspringan, osteofyter, skleros och cystor. Röntgen påvisar dock endast avancerade förändringar som uppkommit efter många års artrosprocess när stor del av brosket har försvunnit.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: MRT är indicerat i enstaka oklara fall.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Alla patienter med artrosbesvär (oavsett vilken led) bör i första hand och så tidigt som möjligt i förloppet erbjudas icke-operativ behandling i form av information, utbildning och fysioterapi.¹
• Patienterna ska generellt sett inte remitteras för ställningstagande till operation innan de genomgått icke-operativ behandling.¹

Behandlingssteg1
Steg 1	Patienten erhåller information och utbildning om sin sjukdom samt vid behov, hjälp till motion, träning och viktnedgång.
Steg 2 (om ovanstående steg inte hjälper)	Analgetika/antiflogistika (i första hand paracetamol och NSAID) och ortoser.
Steg 3 (om ovanstående steg inte hjälper)	Överväg operation.

Icke-operativ Behandling

• Artrosskola, vid namn Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA), är ett nationellt projekt som syftar till att på ett standardiserat sätt omhänderta patienter som har knä- och höftartros med fysioterapi, vid behov viktnedgång och information till patienten om tillståndets natur.¹ 
• Målet med BOA är att ge likvärdig vård oberoende var man bor, minska patienternas vårdkonsumtion, sjukvårdskostnad och sjukskrivning samt att öka deras fysiska aktivitetsnivå och hälsorelaterade livskvalitet. Projektet består av tre huvudsakliga verksamheter:¹
  • 1. Artrosskola.
  • 2. Utbildning av sjukvårdspersonal kring artros.
  • 3. Kvalitetssäkra och utveckla artrosvården genom det Nationella kvalitetsregistret BOA.

• Under artrosskolan informeras patienten om artros, vilka de vanligaste symtomen är samt vilka behandlingsalternativ som finns.¹
• Regelbunden träning i form av styrke-, kondition- och funktionsträning rekommenderas. Denna behandling ska påbörjas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, eftersom förutsättningarna för att uppnå resultat då är bäst.¹
• Rådgivning sker vid behov avseende viktnedgång, för att lindra smärta och stelhet samt förbättra fysisk funktion.¹

Paracetamol: Fungerar oftast tidigt i sjukdomsförloppet.¹ 
Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID): Fungerar ofta tidigt i sjukdomsförloppet, men bromsar inte sjukdomsprocessen. Selektiv COX-2-hämmare rekommenderas hos patienter med ökad risk för GI-blödning. Exempel är celecoxib och etoricoxib.¹
Kortisoninjektion: Kan ibland rekommenderas vid måttlig till allvarlig smärta, som inte svarar på annan medicinsk behandling. Injektion ges för att minska en ledinflammation. Oftast är kortisoneffekten endast temporär, även om klinisk effekt i enstaka fall kan kvarstå upp till ett år.¹ 
Alternativa mediciner: Glukosamin, hyaluronan (hyaluronsyra) samt kondroitinsulfat har inte visat sig vara effektivt vid artros.¹

• Ortos kan vara indicerat för att stabilisera och skydda leden, t.ex. enkla ortoser, som ger stöd, till specialgjorda hylsor som skyddar och stabiliserar lederna.¹
• Mjuka eller fasta inlägg i skorna, krycka, käpp, avgjutna avlastande inlägg och specialgjorda skor kan också vara till nytta. Sko med rullsula kan används framför allt vid MTP1-ledsartros.¹

Operativ Behandling

Cirka 20 % av individer med artros är i behov av protesoperation.¹

• Denna operation utförs för att vid lokaliserad artros förflytta belastningen från ett område med sjukt brosk till ett område med friskt brosk. Metoden kan användas vid lokaliserad artros i knä-, fot- och MTP-lederna. Osteotomi kan även utföras för att förbättra rörligheten i en led och, genom att förflytta rörelse till en del av leden som är mindre skadad, minskar ofta även smärtan.¹
• Ett vanligt exempel på extraartikulär osteotomi är valgiserande vinkelosteotomi på proximala tibla för medial gonartros.¹

Indikation: Betydande påverkan på patientens dagliga liv och om artrosen inte svarar på icke-operativ behandling.¹
Metod: Man ersätter den degenerativa/artrotiska delen eller hela leden med en protes. Vanligast förekommande proteser är höft- och knäledsprotes. Andra leder där denna behandling används är fotled, axelled, fingerleder och MTP-1-leden.¹
Utfall: Nästan all ledkirurgi (för artros) i höft-, knä- och axelleder innefattar artroplastik eftersom att fördelarna är så stora vinster jämfört med steloperation.¹ 

• Syftet med artrodes är att uppnå en smärtfri led men utan rörlighet.¹
• Artrodes i höft, knä och axel används endast efter svårartade komplikationer, när det inte finns möjlighet att sätta in en ny protes.¹
• I fotled, fotens och handens småleder och i ryggraden är steloperation ett alternativ till protesoperation.¹
• Fotledsartrodes utförs i dag i betydligt större omfattning än fotledsprotes. Skälet är att fotledsproteser har kortare livslängd än höft- och knäproteser. Det funktionella resultatet efter en fotledsartrodes är även gynnsamt då patienten efter läkning blir smärtfri och kan gå på slät mark med väsentligen normal gång, om än ofta med behov av sko med rullsula. Den upphävda rörligheten i leden kompenseras väl av den försvunna smärtan. Av samma skäl är artrodeser i foten och handens småleder samt i ryggraden vanligare än protesoperationer.¹

Allmänt: Nedanstående metoder är endast aktuella vid lokaliserade broskskador, hos främst unga individer vilka har bättre regenerativ förmåga än äldre. Dessa operationer utförs inte vid etablerad artros.¹
Mikrofrakturering: Vid denna metod borrar man genom skadat brosk in i det subchondrala benet för att få ett utflöde av omogna stamceller (vanligen osteoblaster) inom defekten. Tanken är att de multipotenta stamcellerna transformeras till omogna kondroblaster och sedan mognar till kondrocyter, som kan bygga upp broskmatrix i läkningsprocessen. Denna metod utförs t.ex. i fotleden eller i knäleden.¹
Mosaikplastik: Vid denna operation fyller man en defekt med kolvar innehållande en broskyta som vilar på en cylinder av subchondralt ben, oftast hämtat från knäleden. Denna metod används t.ex. i knä- och/eller fotleden.¹
Broskcellstransplantation: Vid denna metod hämtar man först broskceller, oftast från knäleden. Dessa odlas sedan i ett substrat, i dag oftast som ett nät. Efter cirka 2 veckor appliceras de odlade cellerna i broskdefekten. Målet är att defekten ska täckas av hyalint brosk. Processen tar dock lång tid och transplantatet måste initialt skyddas genom avlastning.¹