Artros, Tumbas

BAKGRUND

Definition

Artros i första carpometacarpalleden (CMC-1).^1,2

Epidemiologi

• Tillståndet drabbar främst kvinnor efter menopausen. Ofta drabbas båda tummarna.¹ Hos män är det vanligare att tumbasartros är orsakat av ett bakomliggande trauma och att tillståndet är inte lika ofta dubbelsidig som hos kvinnor.¹
• Individer med tungt arbete har mer besvär men det är inte visat att speciella yrkesgrupper drabbas oftare eller tidigare av tumbasartros än andra.¹

Etiologi

Etiologin är multifaktoriell, där genetiska faktorer har betydelse.¹

Patoanatomi

• Brosket degenererar i carpometacarpalled 1, d.v.s. mellan os metacarpale 1 och os trapezium (trapeziometacarpal degeneration). Äldre patienter har degeneration av brosket runt hela os trapezium och även leden mellan scaphoideum och trapezium/trapezoideum (panartros/STT-artros).¹  
• Det ses erosion och destruktion av ledbrosket, skleros av underliggande skelett samt periartikulär benpålagring med osteofytbildningar.²

Differentialdiagnos

de Quervain-tenosynovit: Vid detta tillstånd är Eichoff-test och Finkelstein-test ofta positiva. 
STT-artros: Innebär isolerad artros i leden mellan scaphoideum mot trapezium och trapezoideum. Tillståndet är mindre vanligt men kan ge symtom liknande tumbasartros.² Ofta ger tillståndet smärta vid kompression av handleden och deviation i ulnar och radial riktning. STT-artros bör misstänkas som underliggande orsak vid volart handledsganglion hos medelålders kvinnor.²

• STT-artros behandlas med trapeziumexstirpation med samtidig interpositionsartroplastik, eventuellt kombinerat med artrodes i leden mellan os scaphoideum och os trapezoideum. Alternativt kan en STT-atrodes utföras.² 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten klagar ofta på värk och nedsatt rörlighet, vilka är de vanligaste symtomen. Ofta upplever patienten tidigt diffusa symtom med tyngdkänsla och lindrig värk kring tumbasregionen som kan sträcka sig upp mot radialsidan av handleden eller stråla ut i thenarmuskeln, främst vid belastade grepp.¹
• Typiska moment i vardagen som är svåra att utföra är att lyfta ett mjölkpaket, en kastrull eller att lyfta ut en bok från bokhyllan.²
• Symtomen progredierar långsamt, där värken ofta initialt är varierande och efterhand blir kontinuerliga. Patienten upplever störd nattsömn och smärta vid minsta rörelse.¹ 

Tecken

Inspektion: Ofta ses en adduktionskontraktur i tumvecket.²
Palpation: Palpationsömhet över CMC-1-leden och runt basen av os metacarpale 1.¹
Rörelse: Betydande kraftnedsättning i tumpekfingergreppet.²
Specifika tester:

• Grinding-test: Undersökaren fattar tummen och med axial kompression gör en malande rörelse i CMC-1-leden. Om testet är positivt upplever patienten en stark smärta.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är klinisk där radiologi bekräftar tillståndet, som vid all artros.¹

Slätröntgen

Släröntgen påvisar artros. Progressen följs över åren men denna progress följs ofta inte av en klinisk försämring.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen är initialt icke-operativ med ändring av livsstil för att begränsa belastningen på leden. En mjuk stödortos och NSAID kan hjälpa.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Vid lätta besvär.²
Metod: Patienten får en välanpassad fast ortos kring tumbasen.^1,2 Rörelseträning och information om ergonomiska principer för ledbesparande arbetsteknik, t.ex. i hushållsarbetet ges av arbetsterapeut.²
Utfall: En fast ortos ger mer stöd och kan ha god effekt, men kan ofta vara svår att använda i arbete.¹

Indikation: Lätta till måttliga besvär.^1,2
Metod: Kortisoninjektion med t.ex. Depomedrol eller Lederspan injiceras med/utan hjälp av genomlysning i CMC-1-leden. 
Utfall: Lokal kortisoninjektion i leden kan minska symtomen och ofta ge besvärsfrihet under begränsade perioder, dock sällan i mer än i 3-4 månader.^1,2

Operativ Behandling

Indikation: Kontinuerliga och grava besvär, framför allt nattliga smärtor hos äldre och patienter, som inte har belastande arbeten eller fritidsaktiviteter.¹ Detta är den mest använda operationsmetoden.²
Metod: Trapezium exstirperas (tas bort) och ersätts med ett kroppseget material, t.ex. sena, som fungerar som en ”spacer”. Detta förhindrar en förkortning i tummen. Exempel på interposition av slyngor från närliggande senor är flexor carpi radialis (Weilby-artroplastik), extensor carpi radialis longus eller abductor pollicis longus (APL-plastik).² Exstirpation av os trapezium kan ofta p.g.a. benets storlek och form vara tekniskt besvärligt.²
Utfall: Metoderna ger ofta en god smärtlindring och bibehåller en viss rörlighet i tumbasen.^1,2 Greppkraften normaliseras dock inte. Eventuellt förbättras greppkraften något, då den många gånger är ganska dålig p.g.a. att patienten får rejält ont när han eller hon greppar.² Operationen har en god effekt också i avancerade stadier.²

Indikation: Kontinuerliga och grava besvär, framför allt nattliga smärtor hos yngre patienter med tunga arbetsuppgifter. Då de ofta inte blir smärtfria med interpositionsplastik.¹

• Artrodes är dock olämplig om det finns tecken på begynnande artros i övriga angränsande leder till os trapezium, t.ex. samtidig artros i leden mellan os trapezium och os scaphoideum (ST-leden). Detta samt att CMC-artrodesen ofta är svårläkt gör att denna metod används mer sällan.²

Metod: Artrodes/steloperation av CMC-1-leden utförs.^1,2
Utfall: Operationen medför viss oförmåga att ”plana ut” handen, men ger endast obetydlig försämring av tummens rörlighet och styrka. 

Indikation: Kontinuerliga och grava besvär, framför allt nattliga smärtor.²
Metod: Os trapezium ersätts med en protes.² Det finns olika metoder, ett exempel är Swanson-artroplastik.²

• Swanson-artroplastik:
  • Metod: Os trapezium ersätts med en protes av silikonmaterial som fästs på plats med ett skaft infört i första metacarpalbenets märghåla.²
  • Utfall: Nackdelarna med Swanson-artroplastik är framför allt luxationstendens hos protesen och främmandekroppsreaktion. Uppföljning av stora patientmaterial visar dock att metoden kan ge besvärsfrihet eller lindring av besvären under mycket lång tid. I dag föredras proteser som inte är uppbyggda av silikonmaterial.²

Uppföljning: Om värken inte försvinner efter en tumbasartroplastik, kan man misstänka artros också i mellan os scaphoideum och os trapezoideum. I sådana fall kan det bli nödvändigt att utföra en kompletterande artrodes i denna led.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Långvarig artros kan leda till MCP-hyperextensionsdeformitet.

Prognos

Smärtan varierar och progredierar långsamt. Operation medför som regel smärtlindring, men sällan full smärtfrihet.¹