Atlasfraktur

BAKGRUND

Relevant Anatomi

Atlas (C1) har en meniskliknande struktur. Den är ringformad och saknar kotkropp. Rörligheten mot occipitalkondylerna är huvudsakligen flexion och extension och i mindre grad lateral flexion och rotation. Atlas bidrar via axis till cirka 50 % av rotationen i halsryggen.²

Skademekanism

Skadan uppstår främst vid axialt våld (axial kompression) eller hyperextension via occipitalkondylema, e.g. vid dykolyckor.^1,2

Patoanatomi

Ligamentum transversum, beläget intraspinalt, snarar fast dens mot atlaskotans främre båge och avgör stabiliteten vid atlasfrakturer.¹

Klassifikation

Mest använda klassifikationen i Sverige och USA.² Delar in atlasfrakturer i 3 typer.^2,3

Landells-Van Peteghem-klassifikation2,3
Typ 1	Fraktur genom antingen främre eller bakre bågen (ej båda).	Klicka för större bild:
Typ 2	Sprängfraktur omfattande främre och bakre bågen. Det kan finnas 2 eller flera fragment. Klassiska Jefferson-frakturen är av denna typ.
Typ 3	Fraktur omkring eller genom massa lateralis. Med eller utan fraktur av bågen. Frakturlinjen fortlöper endast till en båge.

 Mest använda klassifikationen i Europa. Delar in atlasfrakturer i 5 typer.¹

Gehweiler-klassifikation1
Typ 1	Isolerad fraktur i främre bågen. Instabil vid dislokation.	Klicka för större bild:
Typ 2	Isolerad fraktur i bakre bågen. Stabil skada.
Typ 3	Kombinerad fraktur av både främre och bakre bågen (Jefferson-fraktur). Stabilitet beroende på lig. transversum.
Typ 3A	Intakt lig. transversum. Stabil skada.
Typ 3B	Rupturerat lig. transversum. Instabil skada.
Typ 4	Isolerad enkel eller sprängfraktur av massa lateralis. Instabil skada
Typ 5	Fraktur i proc. transversalis. Stabil skada som dock kan påverka a. vertebralis.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten klagar ofta på smärta i övre delen av nacken och ibland sväljningsproblem.¹

Status

Allmänt:

• Det är ovanligt att skador i atlas ger upphov till neurologisk skada hos överlevande patienter.^1,2
• I upp till 50 % av skador i atlas ses andra skador i halsryggen som i sin tur kan vara associerade med ryggmärgsskada.²
• Övervägande delen av dessa skador är stabila.²

Rörelse: Lokal rörelsesmärta och nedsatt rörlighet noteras.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: Vanligen inte indicerad undersökning vid dessa skador.¹
Fynd: Slätröntgen visar många gånger skadan i sido- och gapande mun frontalprojektion. Prevertebral mjukdelssvullnad och > 3 mm avstånd mellan dens och atlas i sidoprojektion indikerar skadan.¹

Datortomografi (DT)

Indikation: Förstahandsval.^1,2
Fynd: Påvisar fraktur. En breddökning av atlas ses lättast på en koronarbild. Avståndet mellan laterala kanten på massa lateralis C1 jämförs med laterala kanten på massa lateralis C2. Bägge sidornas avstånd adderas. En sammanlagd vidgning/breddökningen av atlas är ≥ 7 mm indikerar det en skada i transversalligamentet som då är instabil.² En sprängfraktur som beror på ruptur av lig. transversum är instabil.¹

• Instabiliteten bedöms genom breddökningen av C1-kotan och beräkning av Spence-distans, varvid C1:s nedre ledytor och C2:s övre ledytor jämförs i frontalprojektion. En breddökning av C1 medförande att dess 2 ledytor lateraliserats mot C2 > 7 mm totalt indikerar ruptur av lig. transversum.¹

 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Isolerad ligamentum transversum-ruptur. Ett benfragment kan ses vid ligamentinfästningen på atlas på DT.²
Fynd: MRT kan visualisera det rupturerade lig. transversum.^1,2

HANDLÄGGNING

Akut Behandling

• Vid konstaterad skada behålls temporär immobiliserande halskrage eller immobilisering med sandsäckar.¹
• Patienten hålls i planläge.¹
• Överväg temporärt skallsträck (5 kg).¹
• Kontakta ryggjouren.¹

 

Behandligsöversikt

• Stabila atlasfrakturer behandlas med halskrage. Misstankt instabil skada kan behandlas med haloväst (ofta efter att försök till reposition gjorts med hjälp av halosträck). Alternativ behandling är isolerad osteosyntes av C1, osteosyntes av C1-C2, eller osteosyntes från occiput till C2 eller C3.²
• Kombinationsskador med dislocerad densfraktur kan fixeras från skallbas till C3 eller C4 istället för behandling till haloväst. Om atlasfrakturen är stabil, men densfrakturen operationsskrävande kan behandling ske med haloväst eller riktad operativ behandling av enbart densfrakturen, efterföljt av behandling med halskrage för atlasfrakturen.²
• Isolerad ruptur av ligamentum transversum är en instabil skada och fixation från C1 till C2 eller occiput till övre halsrygg kan då övervägas.²

 

Behandling Beroende på Gehweiler-klassifikation1
Typ 1	Odislocerad: Fast halskrage i 6-8 veckor. Dislocerad: Operation. Antingen occipitocervikal fusion eller bakre fusion C1/C2 med Magerlskruvning.
Typ 2	Fast halskrage i 6-8 veckor.
Typ 3	Vid Spencedistans < 7 mm: Behandling med rigid halskrage, Haloväst eller cervikothorakal ortos i 3 månader. Vid Spencedistans > 7 mm: Behandling med Haloväst initiait i 3 månader varefter provokationsröntgen genomförs och om dislokationen är ≥ 4 mm övervägs stabiliserande kirurgi. Antingen occipitocervikal fusion eller bakre fusion C1/C2 med Magerlskruvning.
Typ 4	Komminut typ 4-skada involverande fästet till lig transversum kan behandlas med Haloväst.
Typ 5	Fast halskrage i 6-8 veckor.