Avulsionsfraktur, Bäcken

BAKGRUND

Definition

Avulsionsfraktur är en slitfraktur av en muskels eller senas infästning i benet (apofys).² 

Epidemiologi

• Avulsionsskador runt höftleden är relativt ovanliga.¹
• Drabbar vanligen idrottande växande individer i åldrarna 12-17 år men kan även förekomma hos vuxna.^1,2

 

Skademekansim

Skadan uppkommer oftast p.g.a. snabb muskelkontraktion vid idrott men förekommer även vid direkt våld i traumasituationer.¹

Patoanatomi

Frakturerna sker vanligtvis i apofyserna (sekundära ossifikationscenter vilka är involverade i utvecklingen av skelettets form utan att bidra till dess längdtillväxt).¹

Vanliga Lokalisationer för Avulsionsfrakturer
M. sartorius (skräddarmuskeln)	Muskelns övre fäste ger fraktur av spina iliaca anterior superior (SIAS) med dislokation distalt, lateralt via den gemensamma kraften från m. sartorius och m. tensor fasciae latae.1
M. rectus femoris	Muskelns övre fäste ger fraktur av spina iliaca anterior inferior (SIAI).1,2 Dislokationen är vanligen liten då rectusmuskeln även har ursprung från höftledkapsels ovansida. En stor dislokation innebär sannolikt att båda ursprungen är avlösta.1
M. externus obliquus,  m. internus obliquus och m. transversus abdominis	Avulsion av crista iliaca.1
Hamstringsmusklerna (m. semitendinosus, m. semimembranosus och m. biceps femoris)	Muskelns övre fäste ger fraktur av tuber ischiadicum.1,2
M. rectus abdominis	Muskelns nedre fäste på bäckenet (os pubis).2
M. iliopsoas	Muskelns nedre fäste på trochanter minor.2
Benets abduktorer (m. gluteus medius och m. gluteus minimus)	Muskelns nedre fäste på trochanter major.2

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Plötsligt uppkommen smärta efter kraftig muskelkontraktion som följs av nedsatt muskelkraft.² Smärtan är oftast lokaliserad i anslutning till skada, men kan även vara utstrålande (överförd smärta).² Patienten noterar en uttalad blodutgjutning efter någon till några dagar.² 

Tecken

Inspektion: Ibland svullnad och petechier.¹
Palpation: Lokal ömhet över avslitna muskelfästet. Smärta och ibland svajande vid tryck mot bäckenvingen.¹ 
Rörelse/rörelseomfång: Nedsatt kraft och ibland kraftlöshet när skadad muskel aktiveras mot motstånd.^1,2 Smärtor vid aktiv och passiv höftrörelse.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP) av bäckenet.
Fynd: Påvisar avsliten apofys/muskelfäste.²

• Observera dock att vid läkning ses en exostosliknande massiv callusformation vilken kan misstas för malignitet, framför allt om patienten inte nyligen genomgått något trauma.¹

Datortomografi (DT)

Kan ge information om dislokationsgrad.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara användbart vid misstanke om senruptur eller vid oklara fall.^1,2

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

De flesta avulsioner behandlas konservativt. Ge patienten kryck för avlastning.¹
 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Litet fragmentet eller obetydlig felställning (< 2 cm).^1,2
Metod: Mobilisering med kryckkäppar under 2-3 veckor samt smärtlindring.¹
Uppföljning: Rehabilitering via fysioterapeut med rörelse och styrketräning av den aktuella muskeln.²

• Frakturerna läker vanligen på 6-8 veckors tid.^1,2
• Möjlig återgång till idrottsaktivitet efter 8-12 veckor.¹

Utfall: Skadan läker med en förkortning av den aktuella muskeln, vilket dock inte påverkar muskelns funktion.²

Acceptabla Fakturlägen
Samtliga avulsionsskador med dislokation < 2 cm

Operativ Behandling

Indikation: Stor dislokationsgrad (> 2-3 cm) men beroende på patient och lokalisation:¹

• Stor dislokationsgrad (> 2-3 cm) för avulsionsfraktur av tuber ischiadicum, för att undvika komplikationer i form av icke-läkningssmärta eller nedsatt hamstringskraft.¹
• Stor dislokation av SIAI-fraktur kan medföra begränsad höftrörlighet då benfragmentet interfererar anteriort.¹

Metod: Fragmentet reponeras till rätt läge och fixeras med skruvar.²
Utfall: Operation förkortar vanligen inte rehabiliteringstiden.² Hos tävlingsidrottare kan kirurgisk behandling dock möjligen förkorta rehabiliteringstiden.¹

Indikation: Icke-operativt behandlad skada som medför långvarig smärta.²
Metod: Benfragmentet avlägsnas och muskeln fixeras till sitt anatomiska skelettfäste.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Benblock anteriort kan ses vid dislocerade SIAI-frakturer.
• Nedsatt muskelkraft efter kirurgi eller läkning i dislocerat läge där det skett en muskelförkortning
• Smärta p.g.a. utebliven läkning.
  • Symptomatisk icke-läkning utgör indikation för öppen reposition och osteosyntes.
• Ischialgi vid tuber ischiadicum-frakturer.

Prognos

De flesta frakturer läker på 6-8 veckor utan restsymtom. Rehabiliteringen bör fortgå i 3-6 månader. Större skador som missas i akutskedet kan ge upphov till långvarig smärta och nedsatt muskelkraft.²