Avulsionsfraktur, Tuberositas Tibiae (Barn)

BAKGRUND

Definition

Avulsionsfraktur genom tuberositas tibiae.

Relevant Anatomi

Tuberositas tibiaes ossifikationscentrum (ett eller flera) sammansmälter med proximala tibias vid cirka 11 års ålder där dorsala delen av tibiafysen sluts först.⁴

Epidemiologi

• Drabbar framför allt (nästan bara) pojkar i puberteten, 14-16 års ålder. Då vanligen associerat med basket eller höjdhopp. Frakturen uppträder alltså oftast mot slutet av tillväxten.^3,4
• Skadan motsvarar en patellarsene- eller quadricepsseneruptur eller en quadricepsmuskelruptur hos vuxna.

Skademekanism

Kraftig quadricepskontraktion som leder till att hela eller en del av tuberositas tibiae rycks loss. Ses vanligen vid ett upphopp i höjdhopp

Patoanatomi

• Detta är en typ av avulsionsfraktur. Avulsionen kan omfatta enbart en extraartikulär del av tuberositas eller nå ända in i knäleden
• Avulsionen kan bestå av ett eller flera fragment
• Mjukdelsskadorna i periost och ledkapsel kan vara betydande
• Samtidig skada på främre korsbandet kan förekomma

Klassifikation

Klassifikationen delar in frakturerna i 3 typer.

Ogden-klassifikation (modifierad av Watson-Jones)3,4
Typ 1	Avulsion av ett litet fragment från tuberositas tibiae.	Klicka för större bild:
Typ 2	Hela tuberositas upp till hörnet mellan den vertikala och horisontella delen av fysen.
Typ 3	Frakturen inkluderar hela tuberositas och fortsätter vertikalt genom fysen och upp i knäleden. Detta är en Salter-Harris typ 3-fraktur.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet får en omedelbar smärta. Har även svårt/oförmåga att stå på benet.

Tecken

Inspektion: Ses att knäet är semiflekterat. Ses även svullnad. Hemartros uppkommer vid intraartikulär fraktur.^3,4
Palpation: Lokal palpationsömhet föreligger över tuberositas tibiae.^3,4
Rörelse/rörelseomfång: Minskat rörelseomfång. Extensionsförmågan är nedsatt men en viss extensionsförmåga kan kvarstå om frakturen engagerar enbart tuberositas tibiae (p.g.a. att laterala retinaklet fäster på tibiakondylen).^3,4

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)-, lateral- och patellaaxial.
Fynd: Påvisar avulsionsfraktur och även ibland patella alta.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Högläge och gipsskena.
• Planera för operativ åtgärd, inom 72 timmar, vid icke-acceptabelt läge.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge. Dock är avulsionsfragmentet nästan alltid kraftigt dislocerat och i behov osteosyntes
Metod: Knäkappa under 4 veckor. Barnet får belasta med gips.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll i gips efter 9-11 dagar.
• Avgipsning och röntgen efter 4 veckor. Skriv en remiss till fysioterapeut efter avgipsning.
• Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning och i samråd med fysioterapeut. Full rörlighet i knäled bör finnas före återgång till tävlingsidrott.
• Återbesök för klinisk kontroll efter 12 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning (genu recurvatum).

Acceptabla Frakturlägen
Vårdprogram från ALB2	< 2 mm diastas

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt läge.
Metod: Öppen reposition och fixation med 4,5 mm spongiosaskruv(-ar) eller Asnisskruv samt eventuellt underläggsbricka (denna osteosyntes låser dock fysen).^3,4
Postoperativ behandling: Välmodellerad knäkappa (alternativt ortos) under 4 veckor. Barnet får belasta med gips.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll och avgipsning efter 4 veckor. Remiss till fysioterapeut efter avgipsning.
• Röntgenkontroll inför skruv ut.
• Barnet bör undvika risker 12 veckor efter avgipsning och i samråd med fysioterapeut. Full rörlighet i knäled bör finnas före återgång till tävlingsidrott.
• Extirpation av osteosyntesmaterial efter 2-3 månader på operation.
• Återbesök för klinisk kontroll efter 12 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning (genu recurvatum).

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Genu recurvatum: Kan uppstå p.g.a. fysslutning (av fysen anteriort). Detta är dock sällsynt, då frakturen framför allt uppträder hos individer som är i slutet av sin tillväxt.

Prognos

Vanligen god prognos. Frakturen läker utan restsymtom.⁴