Axelluxation, Akut (Barn)

BAKGRUND

Definition

Luxation i axelled.

Epidemiologi

• Akut traumatisk luxation uppträder först när den proximala humerusfysen har börjat slutas, vilket gör att det är extremt ovanligt med traumatisk axelluxation före 12 års (10-14 års) ålder.^4,5
  • Detta då den proximala humerusfysen börjar att slutas, varför frakturer är vanligare före den åldern.
• Står för < 2 % av alla luxationer hos barn.
• Icke-traumatiska (habituella) luxationer är vanligast.
  • Generellt sett är främre luxationer vanligast.^4,5
  • Luxatio erecta (inferior luxation) är extremt ovanligt.^4,5

Skademekanism

Allmänt: Axelledsluxation uppkommer sekundärt till trauma, obstetrisk brakialplexusskada med pares, hereditär ledlaxiditet eller habituellt vid emotionell störning.^1-5

• Traumatisk luxation är nästan alltid en främre, sällan en bakre, luxation.

Främre traumatisk luxation: Fall mot utsträckt, abducerad, utåtroterad arm.^4,5
Bakre traumatisk luxation: Kraftigt direkt eller indirekt våld framifrån eller vid epileptiska anfall.^4,5 

Patoanatomi

• Främre dislokation är vanligast p.g.a. skada av anterioinferiora glenohumerala ligamentet.
• Patienter med omoget skelett är mer benägna att få en proximal humerusfraktur än axelledsluxation p.g.a. de anatomiska skillnaderna jämfört med vuxna:
  
  • Förekomsten av kapsulolabral skada hos patienter med omoget skelett är låg och tros bero på hög elasticitet och motståndskraft hos vävnaderna.
  • Den proximala humerusfysen är extra-kapsulär förutom den inferomediala fysen där ledkapseln fäster mer distalt längs axeln.
  • Det är p.g.a. ovanstående som avulsioner av de glenohumerala ligamenten (HAGL) är mer benägna att rupturera än vad labrum är hos patienter med ett omoget skelett.
  • Fysen, som är svagare än axelligamenten, är mer sannolik att skadas hos pediatriska patienter.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Traumatiska luxationer: Smärta och oförmåga att röra i axeln (barnet vägrar att använda armen).^3,4
Icke-traumatiska (habituella) luxationer: 

• Dessa är oftast inte speciellt smärtsamma.
• Reponeras ofta spontant.^4,5
• Patienten kan inte sällan volontärt luxera caput framåt och ibland såväl framåt som bakåt.^4,5

Tecken

Allmänt: Det kan det vara svårt att skilja mellan traumatisk och icke-traumatisk luxation samt fastställa om en traumatisk luxation spontanreponerats.^4,5
Inspektion: Främre och bakre luxation skiljer sig kliniskt inte från motsvarande luxationer hos vuxna.

• Anterior-inferior luxation: Barnet håller armen lätt abducerad och utåtroterad. En grop framtill och lateralt över axelleden noteras.⁴
• Bakre luxationer: Mer subtila. Barnet håller vanligen adducerad och inåtroterad mot bröskorgen.

Rörelse: Rörelseinskränkning i leden (vid främre luxation).⁴
Palpation: Caput humeri kan palperas med en prominent acromion hos tunna patienter.
Neurovaskulär undersökning: Bör göras på alla.

• N axillaris: Kan uppkomma vid den främre luxationen. Kontrollera sensibiliteten över laterala delen av överarmen samt deltoideusfunktionen.^4,5

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Proximal humerusfraktur bör uteslutas.
Fynd: Traumatiska luxationer ses vanligen på slätröntgen.^4,5

• Bakre luxationer kan vara svårdiagnostiserade.^4,5
• Hill-Sachs-skada: Impression posterolateralt på caput humeri. Ses vanligen efter upprepade främre luxationer. Uppkommer då caput vid luxationen kläms mot framkanten av cavitas glenoidalis.^3-5
• Omvänd Hill-Sachs-skada: Uppstår vid upprepade bakre luxationer. Syns dock bäst på DT.^4,5
• Volontär luxation: Kan avslöjas på epålettbilder (skulderaxial) tagna då patienten viljernässigt luxerar eller subluxerar axeln.⁵

Datortomografi (DT)

Kan påvisa omvänd Hill-Sachs-skada samt avslöja en eventuell avslitning av labrum och främre glenohumerala ligamentet från framkanten av fossa glenoidalis (Bankart-skada) vid främre luxationer.^4,5

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan ge användbar klinisk information i subakuta och kroniska tillstånd. Kan vara indicerat vid upprepade luxationer p.g.a. misstanke om labrumskada.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Traumatisk luxation:

• Allmänt: Tidig reposition är lättare att utföra, varför snabbt upptäckt luxation och reposition av akuta luxationer är att sträva.^4,5
• Reponering: Reposition och behandling som hos vuxna. Försiktig konstant traktion. Observera att proximala humerusfysen sluter mellan 12-17 års ålder, varför man ska vara försiktig för att undvika skada den proximala humerusfysen.^4,5 
  • Röntgen och distalstatus tas före och efter reponering.
• Efterbehandling: Axeln immobiliseras i smärtlindrande syfte med slynga (i adduktion och inåtrotation) i 3 dagar men intervallet är från 1-6 veckor. Grundregeln är att patienten kan använda slyngan till att denne tycker att det känns bekvämt att röra armen igen.^4,5
• Uppföljning: Vanligen ingen. 
  • Undvik risker 4 veckor från traumat.
  • Återgång till idrott vid smärtfrihet och då rörelseomfånget har normaliserats.^4,5
  • Berättar för patient och förälder på att recidiv inte är ovanliga.^4,5
  • Vid upprepade luxationer överväg poliklinisk MRT p.g.a. misstanke om labrumskada.

Icke-traumatisk (habituell) luxation: Svårbehandlat tillstånd. Operativa behandling har sällan något att tillföra, då recidiv efter sådana åtgärder är frekventa.^4,5

• Metod: Skulderstabiliserande träning kan försökas. Vid volontär luxation får man försöka få barnet att sluta med ovanan.^4,5
• Utfall: Tillståndet ger sällan upphov till stora besvär.^4,5

Operativ Behandling

Indikation:

• Recidiverande luxation där icke-operativ behandling (e.g. fysioterapi) inte gett resultat.
• Primära, akuta, luxationer där MRT påvisat någon strukturell skada eller vid olika riskfaktorer (ålder, sport, följsamhet, etc.).

Metod: Finns olika metoder. Vänta med operation (t.ex. Bankart) till att barnet är näst intill vuxet, då resultaten av operativ behandling för recidiverande luxationer hos barn är dåligt dokumenterade.^4,5

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Bankart-skada: Både benig och icke-benig.
• Reluxation: Reluxationsincidens varierar kraftigt, från 0-100%.
• Neurovaskulär skada: N. axillaris-skada är vanligast och har rapporterats i 42 % av fallen vid traumatisk främre luxation.
• Postoperativa komplikationer: Reluxation, neurovaskulär skada, stelhet, misslyckad operation.

Prognos

Prognosen är generellt sett god men reluxationsincidens varierar kraftigt, från 0-100%. Risken för att utveckla återkommande luxationer är större ju yngre individen är och ju mindre traumat var vid det första luxationstillfället.⁴