Bäckenfraktur (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur på bäckenet. Kan delas in i frakturer utan brott på bäckenringen eller frakturer med brott på bäckenringen (bäckenringsfraktur).

Epidemiologi

Bäckenfrakturer är ovanligare hos barn än hos vuxna eftersom bäckenet hos barn är mer elastiskt. En solitär bäckenringsskada är dock vanligare hos barn än vuxna.^1,2

Skademekanism

De flesta bäckenfrakturer uppkommer oftast genom direktvåld.¹ Instabil fraktur uppkommer efter högenergivåld.¹

Patoanatomi

Bäckenfraktur utan brott på bäckenringen:

• Ramusfraktur:
  • Solitära frakturer är vanligare än multipla. Frakturer genom ramus superior förekommer något oftare än de genom ramus inferior. De solitära frakturerna är stabila liksom de bilaterala ramus superior eller ramus inferior frakturerna.^1,2
  • Stressfrakturer kan uppträda hos ungdomar och är då lokaliserade till ramus superior eller inferior. Är inte sällan svårdiagnostiserade initialt, då slätröntgen kan vara negativ initialt.² 
• Ala ossis ilium-fraktur: Uppkommer genom ett direktvåld. Kan ge temporära subileus-besvär beroende på blödning och smärta med paralytisk ileus som följd.¹
• Sacrumfraktur och coccyxfraktur: Uppstår vid direktvåld. Sacrumfrakturen är ofta transversell genom foramina.^1,2 Coccyx-frakturer är relativt vanliga.¹

Dubbel bäckenringsfraktur:

• Instabila frakturer som uppkommer efter ett högenergetiskt trauma och därför ofta är kombinerade med andra allvarliga skador (neurovaskulära, buk, urinvägar, thorax och skalle).²
• Multipla bäckenskador med minst två fullständiga brott på bäckenringen.² Instabila frakturer med ≥ 2 brott på bäckenringen är ovanliga.¹

Klassifikation

Frakturer på bäckenet kan delas in i frakturer utan brott på bäckenringen eller frakturer med brott på bäckenringen (bäckenringfraktur).

• Dubbel bäckenringsfraktur:
  • Vertikala, bilaterala övre och undre ramus frakturer (Straddle fracture).²
  • Främre och bakre bäckenringsskada (frakturer/skada symfys/sacroiliacaled, Malgainefrakturer).²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och oförmåga att belasta.¹

Tecken

Frakturer utan brott på bäckenringen: Smärta och lokal palpationsömhet. Vid sacrum- och främst coccyx-fraktur föreligger även ömhet vid rectalpalpation.¹
Frakturer med brott på bäckenringen: Svullnad, hematom och palpationsömhet.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Frakturer utan brott på bäckenringen:

• Stressfrakturer på ramus: Kan vara svåra att se då slätröntgen kan vara negativ initialt. Slätröntgen kan vara negativ i flera veckor innan callus börjar bli synlig. Observera att os ischium och os pubis sammanväxer i ramus inferior vid 5-8 års ålder, vilket kan ses som en benuppdrivning på röntgen på platsen för synchondrosen (Van Necks förändring) och som kan misstolkas som en tumör eller infektion. Förändringen ger ofta inga besvär och har en typisk lokalisation och karakteristiskt utseende på röntgen.²
• Sacrumfraktur: Kan vara svår att visualisera röntgenologiskt.²

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat vid misstanke på fraktur om slätröntgen är negativ.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Vid misstanke på stressfraktur utförs MRT.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandling beror på skada och lokalisation.

Icke-operativ Behandling

Ramusfraktur: En enskild ramusfraktur, liksom de bilaterala ramus superior- eller ramus inferior-frakturerna är stabila. De behandlas med analgetika och fri mobilisering.¹
Ala ossis ilium-fraktur: Denna fraktur är stabil och behandlas med analgetika, vila, kryckor och successiv mobilisering.^1,2
Sacrumfraktur och dislocerad coccyx-fraktur:  Dessa ska lämnas, då operation med reposition inte ger bättre utfall än icke-operativ behandling. Försök inte reponera eventuellt dislocerade coccyxfrakturer.^1,2 Besvären kan vara långvariga men bör inte åtgärdas med en coccyxexstirpation, som är ett oberäkneligt ingrepp som inte sällan leder till accentuerade besvär. Dessa frakturer behandlas med analgetika och fri mobilisering.^1,2

Solitär bäckenringsfraktur: Vid skada på bäckenringens ena sida (solitär bäckenringsfraktur) behandlas denna med analgetika, vila, kryckor och successivt ökad belastning.^1,2
Dubbel bäckenringsfraktur: 

• Vid frakturer på två olika ställen i bäckenringen får man bedöma från fall till fall graden av instabilitet och utifrån detta besluta om behandlingsstrategi.¹
• Allvarliga associerade eller sekundära skador har alltid prioritet i den initiala behandlingen.²
• Beroende på frakturtyp och graden av instabilitet behandlas frakturerna med enbart sängläge (3-6 veckor, med eller utan sträck) eller intern fixation. Behandling med extern fixation kan bli aktuell vid kraftig smärta eller blödning.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Bäckenfraktur är ofta kombinerad med andra allvarliga skador inom det neurovaskulära systemet, buk, urinvägar, thorax och/eller skalle.¹

Prognos

• Coccyx-fraktur kan ge upphov till långvariga besvär.¹
• Skada på bäckenringen läker ut till besvärsfrihet. Prognos vid instabil fraktur beror på skadetyp och övriga skador.¹
• Bäckenringsfrakturer läker med stor remodelleringsförmåga även vid påtaglig dislokation.²
• Sacroiliacaleds- och symfysskador har en större benägenhet att ge långdragna och bestående besvär än frakturer.²