Bäckenringfraktur

BAKGRUND

Definition

Bäckenfraktur som involverar främre och/eller bakre delen av bäckenringen.

Epidemiologi

• Hos personer < 35 år så är bäckenfrakturer vanligare hos män medan bäckenfrakturer hos personer > 35 år är vanligare hos kvinnor.¹
• De flesta bäckenfrakturer som inträffar hos yngre patienter uppstår från högenergitrauma medan bäckenfrakturer hos äldre individer uppstår från minimal trauma, så som fall från låg höjd.¹

  

Skademekanism

Bäckenringfrakturer kan delas in i lågenergitrauma som vanligen leder till frakturer av individuella ben eller högenergitrauma.¹

• Lågenergiskada: Kan uppkomma från plötslig muskelsammandragning hos unga idrottare som orsakar en avulsionsskada, lågenergifall hos äldre eller skador (ej högenergi) relaterade till motorcykel eller häst.¹ Osteoporosrelaterade frakturer i bäckenet uppkommer vid lågenergivåld.³
• Högenergiskada: Uppstår vanligen vid trafikolycka, fotgängartrauma, fall från hög höjd eller från häst eller krosskada.

 

Patoanatomi

• Vid artärskada interfererar frakturen vanligen med grenar från a. iliaca interna.²
• Bakre skador, framförallt vid foramen ischiadicum skadar ofta a. gluteus superior eller a. sacralis lateralis medan främre bäckenskador kan lacerera a. pudenda interna.²

 

Klassifikation

Översikt: Allmänt går det att dela upp stabilitetsbegreppet i två skilda delar, d.v.s hemodynamisk instabilitet och biomekanisk instabilitet.²
Hemodynamisk instabilitet: Innebär frakturtyper som bidrar till en hemodynamisk instabilitet. Vid en bäckenfraktur kan det blöda från råa frakturytor, venplexa eller sönderslitna artärgrenar.²

• Lågtrycksblödningar: Innebär blödning från råa frakturytor och venplexa. De tamponeras relativt fort om mottrycket blir tillräckligt stort.²
• Högtrycksblödningar: Innebär blödning från sönderslitna artärgrenar. Här får man förlita sig på ett sjunkande artärtryck kombinerat med kroppens primära och sekundära hemostas (kärlspasm, trombocytplugg och koagulation). I annat fall krävs mycket stora mottryck (packning), tillförd plugg (coiling) eller ligering av blödande kärl.²

Biomekanisk instabilitet: Frakturtyper som kan ge en biomekanisk instabilitet avseende bäckenets oförmåga att långsiktigt motstå fysiologiska krafter utan att dislocera.²

• Den biomekaniska stabiliteten i bäckenringen beror huvudsakligen på de bakre ligamenten och för att dessa ska rupturera krävs vanligen högenergivåld. Vid den långsiktiga stabilitetsbedömningen försöker man bedöma hur skadade dessa ligament är. Dock görs bedömningen från slätröntgen och/eller DT-bilder, varför man får bedöma indirekta tecken, såsom avulsionsfragment och felställning.²
• En instabil skada kännetecknas av om den är:¹
  • Rotationsmässigt instabil (öppen och utåtroterad eller komprimerad och inåtroterad)
  • Vertikalt instabil.

Baseras på skademekanismen och kvantifiering av kraften vid skadetillfället. APC-1 och LC-1 kan sägas vara biomekaniskt helt stabila då bakre ligamenten är hela. APC-2 och LC-2 tillhör en mellangrupp. De är förenade med viss instabilitet i rotation men med vertikal stabilitet. APC-3, LC-3 och VS är biomekaniskt instabila.²

Young-Burgess-klassifkation1,2
Lateral kompression (LC): Vanligaste frakturtypen. Skadan uppkommer genom direktvåld mot ena crista eller via caput femoris, vilket ger upphov till inåtrotationsvåld. Ses ofta vid trafikolyckor då patienten blir påkörd från sidan, eller oftast som lågenergitrauma då patienten faller på sin höft. Vanligen en tvärfraktur av pubis rami, ipsilateralt eller kontralateralt till bakre skadan.
Typ 1 (LC-1): Fraktur i os pubis, alt. ruptur av symfysen med omlott ställning av os pubis, oftast med mindre ipsilateral kompressionsfraktur av sacrum. Tvärfrakturer av ramus pubis är stabila.  Typ 2 (LC-2): Fraktur i os pubis i kombination med bakre ipsilateral fraktur. Ilium ligger roterad medialt. Bakre fraktur av ala ossis ilium på sidan av impaktionen. Typ 3 (LC-3): LC1- eller LC2-skada i kombination med kontralateral öppen bok-skada. Kraften fortsätter till kontralaterala hemipelvis för att upprätta en utåtrotationsskada (vindsvept bäcken) p.g.a. skada av SI, sacrotuberösa och sacrospinala ligamenten. Instabilitet kan leda till med blödning och neurologisk skada sekundärt till traktionsskada på sidan av SI-skadan.
Anteriorposterior kompression (APC): Direktvåld mot bakre spina eller utåtrotationsvåld via ena eller båda höftlederna, vilket leder till utåtrotation av bäckenhalvoma. Skadan resulterar i utåtrotationsskador, symfysdiastas eller längsgående ramus pubis-frakturer. Ses t.ex. hos förare av bil vid frontalkollision, hos fotgängare påkörda av bil eller vid MC-olyckor.
Typ 1 (APC-1): Det ses ingen påverkan på bakre ligament. Mindre än 2,5 cm av symfysdiastas ses på röntgen. Vertikala frakturer av en eller båda pubis rami uppstår, med intakta bakre ligament. Typ 2 (APC-2): Ruptur av sacrotuberösa, sacrospinala, främre sacroiliacaligament och symfyseala ligamenten med intakta bakre SI-ligament. Mer än 2,5 cm av symfysdiastas ses ( “öppen bok-skada”), alternativt vidgning i os pubisfraktur. Sl-leden ses öppnad anteriort. Typ 3 (APC-3): Total splittring av symfysen, sacrotuberösa, sacrospinala och SI-ligamenten vilket resulterar i extrem rotationsinstabilitet och sidoförskjutning. Hemipelvis avlöst. Definitionsmässigt utan vertikal dislokation. Denna fraktur är helt instabil högsta andelen av associerade kärlskador och blodförlust.
Vertikal skjuvning (VS): Vertikal fraktur i sacrum, Sl-led eller ilium och med vertikal dislokation. Skadan uppkommer vanligen vid fall från höjd. Dessa skador är typiskt associerade med fullständig skada av symfysen, sacrotuberösa, sacrospinala och SI-ligamenten och resulterar i extrem instabilitet, oftast i en cephaloposterior riktning p.g.a. lutningen av bäckenet. De är associerade neurovaskulär skada och blödning.
Kombinerad mekanisk skada (CMI): Detta är en kombination av skador som ofta uppstår p.g.a. krosskada. Vanligaste är VS och LC.
Klicka för större bild:

KLINISKA MANIFESTATIONER

Klinisk Utvärdering

Primär bedömning: Utför den primära bedömningen enligt ATLS (ABCDE).^1,2
Inspektion:

• Hudkostymen inspekteras. Leta efter hematom på scrotum och labia samt efter subkutan avhandskningsskada dorsalt (Morel-Lavallée-syndrom).²
  • Associerad Morel-Lavallée-lesion/syndrom: Dessa är koloniserade i upp till en tredjedel av fallen och kräver noggrann debridering innan definitiv kirurgi.¹
• Massiv flank- eller säteskontusion och svullnad med hematom tyder på signifikant blödning.²
• Benlängdsskillnad kan förekomma vid stor vertikal felställning (bäckeninstabilitet) och involverar förkortning av den involverade sidan eller en markant inåt- eller utåtrotation av nedre extremiteten.²
• Leta efter blod på urinrörsmynningen eller blod vid kateterisering/hematuri som kan tyda på uretraskada.¹

Palpation: Undersök efter eventuella blödningar från uretra, rectum och vagina vilket, liksom sår i perineum, ger upplysning om skadan kan vara öppen.²

• Palpation av bakre delen av bäckenet kan avslöja ett stort hematom, vilket tyder på fraktur eller en dislokation av sacroiliacaleden. Palpation av symfysen kan också avslöja en defekt.¹
• Perineum måste noggrant inspekteras med avseende på närvaron av en lesion som representerar en öppen fraktur.¹
• Per rectum hos alla (och gynundersökning hos kvinnor) bör utföras hos alla traumapatienter med bäckenringskada. En missad rektal eller vaginal perforation i association med en bäckenringskada har dålig prognos.¹ Undersök för en högt ridning eller ”flytande” prostata med avseende på uretraskada.¹
• Manuell utåt- och inåtrotation av bäckenvingama eller bimanuellt tryck på crista ger smärtor och kan ibland påvisa stor bäckenstabilitet (svajar).²

Anteriorposterior-lateral kompression (AP-LC-testet): För bäckeninstabilitet bör utföras endast en gång och innebär rotation.¹

• Den första koaguleringen är den bästa koaguleringen. När den första koaguleringen rubbas så blir den efterföljande trombbildningen av en retroperitoneal blödning svår p.g.a. hemodilution genom administrerad intravenös vätska och användning av koagulationsfaktorerna av den ursprungliga tromben.¹

Distalstatus:

• Perifera pulsationer i benen kontrolleras med tanke på kärlskada i iliaca externa. Vid osäkerhet kontrolleras jämförande blodtryck med arm (ankel-brachial-index [ABI]). Ett index < 0,9 ger misstanke om artärskada.²
• Hos medverkande patient undersöks motorik och sensorik avseende eventuiell nervskada (ischiadicuspåverkan).²

 

Hemodynamiskt Status

• Patienterna är ofta allmänpåverkade och löper risk för blödningschock.¹
• Retroperitoneal blödning kan vara associerat med massiv blodförlust (2,5 liter blod kan döljas). Den vanliga orsaken till retroperitoneal blödning sekundärt till bäckenfraktur är en skada på den venösa plexuset i bakre bäckenet. Det kan också orsakas av en stor kärlskada, såsom iliaca externa eller interna. Stor-kärlskada orsakar snabb, massiv blödning med frekvent förlust av den distala pulsen och markant hemodynamisk instabilitet. Detta kräver ofta omedelbar kirurgisk exploration för att få proximal kontroll av kärlet före reparation. Arteria glutaea superior är ibland skadad och kan hanteras med snabb vätskebehandling, lämplig stabilisering av bäckenringen och embolisering.¹

  

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner:

• Frontal bäckenbild ger tillräckligt med information för den akuta handläggningen avseende fraktur bidragande till cirkulatorisk instabilitet.²
• Komplettera med röntgenbilder i form av “inlet-bilder” (strålriktning 60° från huvudet riktat mot bäckenet) och “outlet-bilder” (strålriktning 45° från fötterna mot symfysen) och lateral projektion.²

Fynd: Behandlingskrävande biomekanisk instabilitet kan ses vid:²

• Symfysvidgning >2,5 cm
• Vidgning/dislokation av SI-leden.
• Vertikal dislokation > 1 cm.
• Avulsionsskador av spina iliaca, tuber ischiadicum och/eller L5-kotans transversalutskott. 

Datortomografi (DT)

DT ger samma upplysning som slätröntgen avseende anteroposterior och vertikal dislokationsgrad.²

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Allmänt: Vid kraftigt trauma åtgärder enligt ATLS-konceptet.
Vidgat bäcken och cirkulatoriskt instabil patient:

• Endast det vidgade bäckenet kan sägas representera en hemodynamiskt instabil frakturtyp och vid kombination med cirkulatoriskt instabil patient.²
• Vid svårigheter att få patienten cirkilatoriskt stabil, måste snarast bäckenet stabiliseras med extern fixationsram. Vid livshotande blödning anbringas direkt bäckengördel, som spänns åt. Akut angiografi kan bli indicerad.²
• Vid ökad bäckenvolym och cirkulatoriskt instabil patient finns tre huvudsakliga metoder, d.v.s. bäckengördel, främre extern fixation och bakre extern fixation (C-klämma).²
• Volymsreduktionen kan i ett intakt kompartment leda till en tamponerande tryckökning, under förutsättning att ingen ruptur finns i bäckenbotten eller dorsalt, retroperitonealt. Laparotomi sänker det intrakompartmentella mottrycket och minskar således hemostasmöjligheten.²
• Bäckenreposition minskar framför allt venösa blödningar och följaktligen kan vi genom att reponera ett vidgat bäcken inte med någon större säkerhet påverka blodförlusterna från större artärskador. Artärblödningar kan också förekomma vid en bäckenfraktur utan vidgning.²

Hemodynamiskt instabil patient med väsentligen normal bäckenvolym där annan blödningskälla uteslutits: Patienten bör antingen genomgå extraperitoneal packning eller angiografi med coiling.²
Cirkulatoriskt stabil patient: Handläggning sker då enligt avsnittet “Subakut handläggning”, nedan.

Metoder för bäckenstabilisering
Bäckengördel: Förstahandsval.	Metod: Träs lätt runt kroppen med en mindre bålrullning och spänns över trochanterområdet. Fördel: Kan sättas på snabbt, gör sällan någon större skada i akutskedet och kräver inga operationsresurser. Nackdel: Kan orsaka trycksår. Vid laterala kompressionsskador är gördeln direkt olämplig och vid isolerade acetabularfrakturer är den kontraindicerad då den endast kan öka dislokationsgraden. Indikationen ska omvärderas, senast dagen efter.
Externfixation	Se nedan (Operationsmetod).
C-klämma	Se nedan (Operationsmetod).
Extraperitoneal packning	Se nedan (Operationsmetod).

Alternativ för Omedelbar Blödningskontroll1

Sätt på en bäckengördel runt bäckenet (eller lakan om en gördel inte finns). Gördeln ska sättas över trochanter major för att få tillgång till buken. Beställ blod. Överväg angiografi eller embolisering om blödning fortsätter trots att bäckenvolymen är stängd. Överväga applicering av en bäcken C-klämma (C-clamp) – bakre externfixation. Överväga en främre extern fixation. Öppen reposition och inre fixering kan vara indicerat om patienten ska genomgå akut laparotomi för andra indikationer. Annars är det ofta kontraindicerat som enda åtgärd då förlust av den initiala tamponadeffekten kan leda till ytterligare blödning. Öppen packning av retroperitoneum är ett alternativ hos den instabila patienten som förs till operationssalen för laparotomi och exploration.

Cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil patient kan handläggas omedelbart eller först nästa dag på IVA. Man ska då bedöma den biomekaniska stabiliteten, planera vidare handläggning och förbered inför definitiva åtgärder enligt tabell nedan.²

Definitiv Handläggning

Den definitiva behandlingen genomförs när patientens tillstånd medger det. Vid högenergiskador kan detta ofta vara efter 5-7 dagar, men vid osteoporosfrakturer så fort som möjligt.² Man ska vid skador som kräver inre fixation, i synnerhet vid APC-3, LC-2, LC-3, VS-skador, kontakta ett traumacenter där patienten blir bedömd och opererad av kirurg med vana av bäckenkirurgi.²

 
Indikation: Acceptabla frakturlägen, d.v.s. de flesta LC-1 (ramusfraktur)- och APC-1-frakturer.²

• Osteoporosrelaterade frakturer i bäckenet som uppkommer vid lågenergivåld och är i princip alltid stabila.³

Metod:

• Stabila frakturer kan mobiliseras med full belastning, så snart smärtan tillåter.^2,3 Mobilisering kan försvåras p.g.a. svår smärta från dessa frakturer, varför kirurgisk stabilisering i undantagsfall kan övervägas.²
  Instabil fraktur utan större felställning kan alternativt behandlas med avlastning i 12 veckor.³ Det är den bakre skadans instabilitet avgör om benet behöver avlastas.²

Uppföljning: Vid stabila bäckenfrakturer behövs vanligen ingen röntgenuppföljning. Vid instabila frakturer gör man ofta kontroller efter 2, 4, 6 och 10 veckor.

Acceptabla Frakturlägen2
Symfysvidgning < 2,5 cm. Dislokation av os pubisfraktur < 1,5 cm. Vertikal dislokation < 0,5 cm. Avsaknad av frakturvidgning i os ilium, sacrum eller i Sl-led.

 
Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge, vanligen APC-2, APC-3, LC-2, LC-3 och VS.²

• Absoluta indikationer:
  • Öppen bäckenfraktur eller där en associerad visceral perforation behöver operativ behandling.
  • Öppen bok-frakturer eller vertikalt instabila frakturer med hemodynamiskt instabil patient.
• Relativa indikationer:
  • Symfysdiastas > 2,5 cm (förlust av mekanisk stabilitet).
  • Benlängdsskillnad > 1,5 cm.
  • Rotationsdeformitet.
  • Sacral dislokation > 1 cm.
  • Svårbehandlad smärta.

Metod: Frakturerna fixar vanligen med platta och skruvar (vanligen definitiv behandling) enom främre eller bakre tillgång eller intern fixation (vanligen akut behandling).²
Postoperativ behandling: Om tillfredsställande stabilitet efter kirurgi uppnåtts på den frakturerade sidan ordineras markeringsgång 6-8 veckor.²

Operationsmetod

• Vid pinnplacering i crista iliaca görs 2 cm långa tvärgående incisioner vinkelrätt mot cristas längdriktning. Två temporära stift trycks fast på in- och utsidan av crista parallellt med cortex varpå apexpinnen sätts mittemellan och borras in i riktning m ed det inre stiftet. Denna teknik ger både pinnplacering och riktning för apexpinnarna. Apexpinnama kopplas med en enkelram vilket räcker vid rena open book-skador (APK2). Vid större instabilitet, APK3-, LK3-och VS-skador ger en enkelram inte tillräcklig stabilitet, varför en rektangulär ram krävs om slutbehandling planeras i externfixation.²
• Ett bättre alternativ, framför allt, vid långtidsbehandling, är att sätta apexpinnarna i området ovan acetabulum istället för i bäckenskovlarna. Sårkanalerna kontaminerar då inte en ilioinguinal tillgång. Den bättre benkvaliteten i detta område gör också att de sitter bättre under långtidsbehandling. Nackdelen är att genomlysning oftast behövs för säker pinnplacering.²

• Efter två korta incisioner sätts spetsarna på ramen i skärningspunkten mellan långsgående linjen från bakre delen av trochanter major och tvärgående från spina iliaca anterior superior. Efter att spetsarna har fäste i ilium trycks armarna ihop. Slutlig kompression kan erhållas genom att skruva in spetsarna ytterligare.
• Det finns en risk att frakturer överreponeras med denna teknik, framför allt vid komminuta sacrumfrakturer.

• Överväg att först stabilisera bäckenet, antingen med externfixation eller med C-klämma.
• Tillgång fås genom låg medellinjeincision från navel till symfysen. Rectusmusklerna separeras därefter i medellinjen utan att peritoneum öppnas. Bäckenet packas, på var sida, i spatiet mellan bäckenringen och peritoneum, med början vid SI-leden caudalt, posteriort och framåt mot symfysen, varefter linea alba sutureras. Överväg därefter, där möjligheten finns, angiografi med coiling. Dukarna avlägsnas på försök efter cirka 48 timmar.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Infektion: Variabel incidens, från 0-25%. Närvaron av en kontusion eller skjuvningsskada på mjukdelar (Morel-lesion) är en riskfaktor för infektion om en bakre approach använts. Denna risk minimeras genom en perkutan bakre ringfixering.¹
Tromboembolism: Skador på den venösa vaskulaturen i bäckenet och immobilisering utgör viktiga riskfaktorer för utveckling av DVT.¹
Sexuell dysfunktion: Erektil dysfunktion ses hos cirka 12 % av alla män. Dyspareuni ses hos 2 % av kvinnor.²
Urinblåseskada: 20 % incidens vid bäckentrauma.¹
Uretraskador: Vanligare hos män, mellan 3-25 % incidens har beskrivits.²
Tarmskada: Perforeringar i rectum eller anus p.g.a. benfragment är tekniskt sett öppna frakturer och bör behandlas som sådana.¹
Smärta: Vanligt från sacrumfraktur eller SI-leden, ofta p.g.a. icke-läkning, felläkning eller permanent nervskada.²
Felläkning: Kan leda till signifikant funktionshinder är sällsynt. Associerat med kronisk smärta, benlängdsskillnad, gångsvårigheter, sittsvårigheter, ländryggssmärta och bäckenloppsobstruktion.¹ Felläkning är definierat som benlängdsskillnad > 1 cm (i vissa studier 2 cm), har visat sig vara förenat med större andel patienter med bestående smärta.²
Icke-läkning: Detta är ovanligt men tenderar att förekomma mer hos yngre patienter (medelåldern är 35 år) med möjliga sequelae av smärta, gångrubbningar och nervrotskompression eller irritation. Stabil fixering och bentransplantation är oftast nödvändigt för läkning.¹
Nervskador: Ses hos 3-8 %, framför allt vid LK- och VS-skador samt skador på sacrum (särskilt mediala sacrum; som involverar L5- och S1-rötterna). Vanligaste nervskadan sitter i plexus lumbosacralis eller n. gluteus superior.² Dessa skador kanske inte är uppenbara hos en medvetslös patient.¹ Återkomst av nervfunktion har beskrivits hos 30-50 % av patienterna och så sent som upp till 2 år efter traumat.²
 

Prognos

Stabil bäckenfraktur:

• Den äldre patienten har samma risk för komplikationer och död i efterförloppet som höftfrakturpatienter. Dessa patienter behöver därför orto-geriatrisk vård med smärtstillande behandling och rehabilitering.³
• Återhämtningstiden efter en stabil bäckenfraktur är lång där 1/5 av patienterna har kvarvarande smärtor efter 1 år och att endast 50 % av geriatriska patienter med denna fraktur återfår sin tidigare funktion.³
• Läkningstiden för en bäckenfraktur är cirka 8-12 veckor.³

Instabil bäckenfraktur: Prognosen beror på bäckenfrakturens utseende och associerade skador. En stor andel av patienter med instabil bäckenfraktur blir inte helt återställda.³