Bröst- och Ländryggskada

BAKGRUND

Definition

Skador i hela bröstryggen och hela ländryggen. Begreppet thorakolumbala frakturer kan dock användas för de frakturer som inträffar i övergången mellan bröst och ländrygg, ofta från Th10 till L2.²

Epidemiologi

• Frakturer i den thorakolumbala övergången är de mest frekventa kotpelarskadorna och inträffar där ett stelare område (bröstryggen) möter ett rörligare (ländryggen).² Hälften av alla frakturer i bröst- eller ländryggen drabbar den thorakolumbala övergången.³
• Kvarvarande livstidsrisk för en 45-årig kvinna att drabbas av en symtomgivande kotfraktur (klinisk kotfraktur) är 15 % och för en man 8 %.³ Cirka 1/3 av individer med medelålder på 61 år har vid radiologisk undersökning föreliggande (prevalenta) kotkompressioner. De flesta kotkompressioner är således asymtomatiska. Endast 40 % av äldre individer söker medicinsk vård i samband med en nytillkommen kotfraktur.³

Skademekanism

Skadan uppkommer genom högenergivåld eller som lågenergiskada:^1,2

• Hos yngre är det vanligare med högenergivåld som orsak till fraktur.² Dessa kan uppstå genom axiell kompression (i kotpelarens längsriktning), flexion, extension, distraktion, förskjutning eller rotation.³
• Hos äldre är det vanligare med lågenergivåld (fall i samma plan) som orsak till fraktur, t.ex. patienter med osteoporos, tumör eller infektion. En kraftfull nysning/hoststöt eller det att patienten sätter sig tungt på en stol (d.v.s. kroppens vikt) kan leda till en spontanfraktur i kotpelaren hos äldre.^1,3 I många fall är det inte möjligt att koppla en osteoporosrelaterad kotfraktur till ett specifikt trauma.³

Patoanatomi

• Orsaken till att en stor del av skadorna uppstår i den thorakolumbala övergången är p.g.a. att den stela bröstryggen möter den rörliga ländryggen.³
• Avulsioner av tvärutskott och spinalutskott kan uppkomma vid en kraftig muskelkontraktion. Frakturen är då stabil. Ibland är denna typ av fraktur del i en större och mer komplex skada.³
• Rena ligamentskador, med eller utan luxation i ryggraden, är ovanligare i bröst-/ländrygg än i halsrygg.³
• Neurologisk skada är vanligare vid fraktur i bröstryggen (skada på medulla spinalis) än vid fraktur i ländryggen (skador på nervrötter).³

 

Klassifikation

Klassifikationerna är egentligen avsedda för torakolumbala frakturer (från cirka Th10 till L2) och får därför användas med viss reservation ovan och nedom dessa nivåer.²

ASTLCS är en uppdaterad/modifierad AO-klassifikation.²

AOSpine Thoracolumbar Classification System2
Frakturmorfologi		Klicka för större bild: Algoritm för morfologisk klassifikation (enligt AOSpine)
A	Kompression
A0	Ingen skada/processus-fraktur
A1	Kilformad/impaktion
A2	Delad/tång
A3	Inkomplett sprängfraktur
A4	Komplett sprängfraktur
B	Spänningsbandskador (tension band injuries)
B1	Bakre transosseös skada (Chance-fraktur)
B2	Ruptur av bakre ligamenten
B3	Ruptur av främre ligamenten
C	Translation/dislokation
Neurologiskt status
N0	Intakt
N1	Övergående, återkommit
N2	Radikulopati
N3	Inkomplett ryggmärgsskada eller cauda equina
N4	Komplett ryggmärgsskada (ASIA-grad A)
Modifierare
M1	Obestämd skada spänningsband/tension band
M2	Patient-specifika komorbiditeter (AS, DISH, osteopeni/osteoporos, brännskador, lungsjukdom etc.) AS får alltid anses som operationsindikation, även vid en enkel kompressionsfraktur

 Delar in skadan i typ A-C. Den bygger på en uppdelning av ryggen i 2 pelare:¹

• Främre pelaren bestående av kotkropp, disk och främre ligament.
• Bakre pelaren bestående av bågen, leder och bakre ligament.

 

AO-klassifikation (Magerl)1
Typ A	Kompressions- och sprängfraktur (ingen skada på posteroligamentära komplexet). Engagerande kotkroppen med bakre pelare intakt.
Typ B	Främre och/eller bakre elementskada distraktion (vertikala krafter) – flexions och distraktionsskador Skada på bakre pelaren med eller utan kotkroppsengagemang.
Typ C	Främre och bakre elementskada med rotation-torsionsskador Innebärande A- och B-skada med rotationsfelställning.

 
TLICS används för att beräkna stabiliteten. Den baseras på skadans morfologi, det posteroligamentära komplexet och neurologiska fynd, vilka var för sig ger poäng beroende på svårighetsgrad. De tre delarna vägs samman och summan av de tre utgör en score,  vilken korrelerar till instabilitet, möjlighet till åtgärd och behov av kirurgi.¹

• Skada på det posteroligamentära komplexet bedöms genom lokalstatus (lokal interspinal ömhet, vilket dock är något osäkert) och/eller radiologisk bild (DT, eventuellt MRT).¹
• Neurologisk funktion ingår i TLICS och bedöms som normal, inkomplett ryggmärgs- eller conusskada, komplett ryggmärgsskada eller konusskada, eller cauda equinapåverkan.²

 

Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score (TLICS)1
Skadans morfologi
Kompressionsfraktur	1 P
Sprängfraktur	+ 1 P
Translation/rotation	3 p
Distraktion	4 P
Posteroligamentära komplexet
Ingen skada	0 P
Osäker skada	2 P
Säker skada	3 P
Neurogiskt status
Intakt	0 P
Rotskada	2 P
Ryggmärgsskada
Komplett	2 P
Inkomplett	3 P
Cauda equina	3 P
Tolkning: ≤ 3 poäng talar för icke-kirurgisk behandling ≥ 5 poäng talar för kirurgi 4 poäng utgör gränsfall där både kirurgi eller icke-kirurgisk behandling kan väljas

 ASIA används för att klassificera nervskada.¹

ASIA1
ASIA A	Komplett nervskada, sensoriskt och motoriskt.
ASIA B	Inkomplett skada, där sensorisk men inte motorisk funktion är bevarad nedanför den neurologiska nivån.
ASIA C	Inkomplett skada där motorisk funktion är bevarad nedanför den neurologiska skadenivån men m er än hälften av nyckelmusklema nedanför den neurologiska skadenivån har en styrkegrad sämre än 3/5.
ASIA D	Inkomplett skada där motorisk funktion är bevarad nedanför den neurologiska skadenivån och m er än hälften av nyckelmusklema nedanför den neurologiska skadenivån har en styrkegrad på ≥ 3.
ASIA E	Normal viljemässig motorisk funktion och sensorisk funktion. Patienten kan dock ha neurogena smärtor, inkontinens eller erektil dysfunktion.

Denis klassificering delar in ryggen i tre pelare där högre klassificeringsnummer innebär större instabilitet.³

Denis-klassifikation
Pelare	Anatomisk zon
Främre pelaren	Kotkroppens två främre tredjedelar
Mellersta pelaren	Kotkroppens bakre tredjedel och det bakre longitudinella ligamentet
Bakre pelaren	Omfattar kotbågar och spinalutskott

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten har lokal smärta, med eller utan neurologiska bortfallssymtom. Många äldre med fragilitetsassocierad fraktur kan inte definiera/minnas ett specifikt trauma.³

Tecken

Inspektion: Hematom över ryggen.¹
Palpation: Lokal interspinal palpationsömhet, ökat avstånd mellan spinalutskott.¹
Rörelse: Spontan smärta från kotpelaren vid rörelse.¹
Neurologisk undersökning: Kan försvåras av olika faktorer, e.g. sänkt medvetandegrad. Medvetslösa patienter kan dock ibland smärtstimuleras varvid man kan registrera avvärjningsrörelser och eventuellt hitta en sensibel nivå där patienten inte reagerar på smärta.¹

• Neurologisk skadenivå är det mest kaudala ryggmärgssegmentet med normal sensorisk (ytlig beröring och smärta) och motorisk funktion.¹
• Kriterierna för komplett respektive inkomplett skada baseras på kvarvarande sensorisk och eller motorisk funktion inom sakrala segment, vilket således är viktigt att kliniskt verifiera.¹
  • En inkomplett skada föreligger om motorisk eller sensorisk restfunktion finns kvar i de lägsta sakrala segmenten.¹
  • Omvänt är en skada komplett om det inte finns någon sakral restfunktion.
• Ibland ses spinal chock vilket är en övergående påverkan på ryggmärgen.¹
• Skada ovanför Th4 kan ge neurogen chock; skada ovanför Th1 kan ge tetraplegi.¹
• Skada ovanför C4 kan ge andningsförlamning.¹

 

Spinal Chock och Neurogen Chock1
Spinal Chock
Övergående påverkan på ryggmärgen Kan överdimensionera neurologisk skada initialt Reflexbortfall Slapp pares Påverkar inte cirkulationen I flertalet fall ses regress inom 24 timmar, undantagsvis inom 48 timmar, varför definitiv diagnos avseende ryggmärgsskada ibland får anstå några dygn
Neurogen Chock
Orsakas av att blodkärlen vidgas då sympaticusinnerveringen slås ut vid ryggmärgskada (ovan Th4): Hvpotension Bradykardi (hypotension samt puls < 60 bör ge misstanke om neurogen chock) Torr hud Normalt mentalt status Normal urinproduktion

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Förstahandsval för lågriskgrupper utan neurologiska symtom.¹ Vid avulsionsskador av transversal- och spinalutskott bör utökad radiologisk undersökning göras för att värdera om detta är en stabil mindre skada eller om frakturerna ingår i ett komplex av flera skador av betydligt allvarligare omfattning.³

Datortomografi (DT)

DT är indicerat för patienter med högenergivåld eller med neurologisk påverkan.¹ DT ger bäst information om skelettskador.³ Ett ökat avstånd mellan spinalutskotten kan tyda på ligamentskada av bakre longitudinella ligamentet, som tecken på en instabil kotpelarskada.³

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: MRT är sällan indicerad akut.¹ MRT är indicerat vid:

• Alltid om neurologiska bortfallssymtom föreligger.³
• Avsaknad av synbar skada på DT eller när neurologisk skadenivå inte stämmer överens med anatomisk skadenivå, samt om det finns en osäkerhet vid bedömning av skador på ligamentära strukturer (t.ex. det posteroligamentära ligamentkomplexet).¹
• Förbenande sjukdomar i kotpelaren (ankyloserande spondylit och diffus idiopatisk spinal hyperostos, DISH), eftersom det hos dessa patienter kan vara svårt att visualisera frakturer på DT.³

Fynd: MRT ger information om ryggmärgsskador och skador på cauda equina.¹ MRT ger bäst information om ligamentskador, blödningar och traumatiskt diskbråck.³

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

• Stabilitetsgrad och felställning styr behandling. TLICS kan ge viss vägledning för behandling. Andra faktorer som är viktiga att väga in vid val behandling (oavsett TLICS-poäng) är t.ex. ankyloserande sjukdom, allmäntillstånd, andra sjukdomar, benkvalitet och förekomst av andra skador. TLICS 0-3 poäng talar för icke-kirurgisk behandling, 5 eller högre poäng talar för operativ behandling, 4 poäng är ett mellanläge utan klar vägledning för icke-kirurgisk eller kirurgisk behandling.²
• Beroende på skadans art och instabilitetsgrad kan följande alternativ bli aktuella:³
  • Aktiv exspektans.
  • Korsett.
  • Operation.

 

Akut Handläggning

Allmänt. Skilj mellan högenergiskador med förutsättningar för ryggmärgsskada och osteoporotiska lågenergiskador utan dessa. Det viktigaste tecknet på instabilitet är neurologiskt bortfall. TLICS kan användas för stabilitetsbedömning.¹
Lågenergiskada: Är i princip alltid stabil och patienten kan mobiliseras efter förmåga i avsaknad av neurologiska symptom. Frakturen kan dock långsiktigt dislocera hos tumörpatienter, vid infektion, hos patienter med AS eller undantagsvis vid grav osteoporos (Kummel-sjukdom). Kan eventuellt vara inläggningsfall för smärtlindring. Ordinera då analgetika, laxantia och förskriv eventuellt en korsett.¹
Högenergiskada: Inläggningsfall. Patient med misstänkt ryggskada ska i det akuta skedet behandlas som om skadan vore instabil.¹ Vid högenergivåld handläggs patienten enligt ATLS.³

1. ABC – Fri luftväg, adekvat ventilation och tillse god cirkulation med adekvat syrgastransport till vävnaderna.¹
2. Håll kotpelaren immobiliserad. Upp till 20 % av patienter med ryggmärgsskada har multipla kotskador, varför hela kotpelaren skall immobiliseras.¹
3. Urinretention – sätt KAD eller suprapubisk kateter.¹
4. Klassificera enligt TLICS, bedöm neurologi enligt ASIA och nivåbestäm skadan.¹
5. Ta ställning till mobilisering, dekompression och/eller stabiliserande kirurgi.¹

 

Farmakologisk Behandling1
Analgetika, trombosprofylax, laxantia enligt klinikens riktlinjer. Ge syrgas. Behandla hypovolemi, identifiera hypoton patient orsakat av neurogen chock vilket behandlas med inotropt stöd.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Stabila frakturer (både hög- och lågenergiorsakade), utan eller med ringa felställning, t.ex. TLICS 1-3 (4).^1,3
Metod: Aktiv exspektans eller korsett samt mobilisering.^1,3 Korsettbehandling pågår ofta 3-4 månader. Efter denna period har frakturen läkt så att den är stabil. Det finns olika korsetter, d.v.s. hyperextensionskorsett, trepunktskorsett, formgjuten korsett, bodyjacket eller bodybrace. Bodybrace är den ortos som ger störst stabilitet.³

• Högenergiskada: Patienten får vara aktiv men undvika lyft och behandlingen pågår vanligtvis i 3 månader. Arbetsterapeut medverkar för eventuella hjälpmedelsbehov för ADL.¹
  • Kontrollröntgen: Sker med stående frontal och sidobild efter mobilisering och innan behandlingen avslutas.¹
    • Röntgenkontroller sker efter 6-8 veckor, 3 månader och slutligen 6 månader.¹
  • Återbesök till ortopedmottagningen eller fysioterapeut för inspektion och kontroll av korsett efter 2-3 veckor.¹
• Lågenergiskada: Behandlingen är symptomatisk. Frakturen läker vanligen ut på 6-8 veckor. Röntgenkontrolleras inte i normalfallet.¹ Kotfrakturer efter lågenergivåld hos äldre läker i regel utan behandling och utan akuta neurologiska komplikationer. Därför behandlas dessa frakturer i akutskedet endast symtomatiskt med analgetika (paracetamol). Vid stora besvär kan korsett minska smärtan.
  • Perkutan vertebroplastik kan övervägas för patienter med osteoporosfrakturer som fortfarande kräver sjukhusvård efter 2-3 veckor eller vårdas i hemmet med morfinkrävande smärtor.¹
• Avulsionsskador: Tvärutskotts- och spinalutskottsfrakturer utan andra skador är stabila skador som behandlas med smärtstillande vid behov och kräver ingen speciell uppföljning.² Vid tvärutskotts- och spinalutskottsfrakturer som är en del i ett större skadekomplex, bestämmer övriga kotskador behandlingen.³

Utfall: Kontrollerade studier som inkluderar behandling av frakturer med normal neurologi där kotkroppen har sprängts isär (sprängfraktur) har inte visat någon fördel för korsettbehandling jämfört med mobilisering utan korsett.³ Vid frakturer där kotkroppen vid axial kompression är sprängd i flera delar (sprängfraktur) och där neurologin är intakt, ger korsettbehandling dock ett likvärdigt resultat som operativ behandling.³
 

Behandlingsöversikt1
Cervikothorakal ortos (C1-Th5)	I princip en cervikal halskrage som koppas till en thorakal väst vilket ger ett trepunktsstöd. Syftet är att förhindra flexion och rotation vid skador från C1-Th5.
Trepunktskorsett (Th8-L2)	Har tre stöd, 2 främre mot sternum och symfys samt med en bakre platta i nära anslutning till frakturen. Syftet är att förhindra flexion och används för frakturer mellan Th8 och L2. Gipsavgjuten korsett syftar till att minska risken för flexion i det skadade segmentet. Den förhindrar även kraftiga sidoböjningar.
Lumbal ortos (L1-L5)	Förhindrar flexion, sidoböjning och rotation och används framför allt vid frakturer i L1-L5. De finns med olika lordosgrad 0-30° och strävar till att fixera bäckenet och förhindra hyperflexion.

 

Operativ Behandling

Allmänna indikation:

• Ruptur av bakre longitudinella ligamentet (ökar risken för instabilitet).³
• Neurologisk påverkan efter en högenergiskada, med fraktur med uttalad felställning.³
• Instabila ligamentskador alternativt tilltagande felställning.³

Metod: Vid operation försöker man återställa anatomin varefter skadeområdet fixeras med stag som fästs i de friska kotorna ovanför och nedanför frakturen.³ Operativ behandling av torakala och lumbala frakturer kan ske med bakre eller främre operation.^2,3 Oftast görs bakre fixation med skruvar som förs in genom pediklarna och förankras i kotkropparna och sedan förbinds baktill med stag. Därefter utförs ofta fusion av området. Vid neurologisk påverkan görs bakre eller främre dekompression med fixation. I sällsynta fall görs både bakre och främre kirurgi. Längre fixationer behöver göras vid ankylotisk kotpelare eftersom denna ger långa hävarmar över frakturområdet.² Vid främre fixation genomförs operationen framifrån via thorakotomi eller ett retroperitonealt snitt från buken.³
Utfall: Studier talar för att resultatet för är likvärdigt med enbart stabilisering utan fusion.³ Främre fixation har samma kliniska utfall som bakre fixation.³

Osteoporosfraktur: Perkutan vertebroplastik kan övervägas för patienter med osteoporosfrakturer som fortfarande kräver sjukhusvård efter 2-3 veckor eller vårdas i hemmet med morfinkrävande smärtor.¹ Vertebro- eller kyfoplastik använd i undantagsfall för att skapa omedelbar stabilitet i frakturen. Vid vertebroplastik injiceras bencement i röntgengenomlysning via 1 eller 2 nålar som via pediklarna förs in i kotkroppen. Vid kyfoplastik införs först en ballong som blåses upp i kotkroppen för att reducera felställningen, varefter man byter kateter och sprutar in cement i kotkroppen.³

• Utfall: Dessa metoder används endast i undantagsfall eftersom långtidsresultaten inte är bättre än med icke-operativ behandling.³

TLICS 5 (4) eller högre:

• ASIA A (totalt neurologiskt bortfall): Om operationsindikation föreligger opereras patienten när patientens allmäntillstånd är optimerat. Detta kan ibland ta flera dygn och får inte ses som ett misslyckande utan en del i prioriteringen att ABC (luftvägar/ventilation och cirkulation) får företräde före D (disability-, dvs. kotskada).¹
• Progredierande neurologi: Bör opereras snarast, dock med hänsyn tagen till andra skador.¹
• ASIA B-D (partiellt neurologiskt bortfall): Målet är att inom ett dygn åtgärda skadan.¹
• ASIA E (utan neurologiskt bortfall): Kirurgi sker för möjlighet till mobilisering när det passar med övrig verksamhet.¹

TLICS 1-3 (4):

• Indikation:
  • Vid Mb Bechterew eller annan sjukdom orsakande långsiktig instabilitet.¹
  • Smärtindikation om patienten inte kan mobiliseras.¹

• Metod:
  • Stabilisering genom bakre fusion.¹
  • Vertebroplastik vid osteoporosfraktur eller metastas.¹

Postoperativ behandling:

• Patienten får ofta mobiliseras utan korsett med undvikande av bålflexion i 6 veckor.¹
• Radiologisk kontrollröntgen utförs postoperativt, efter 3 månader och 6 månader postoperativt. För patient som opererats i thorakalrygger utförs postoperativt lågdos-DT för bättre postoperativ kartläggning.¹

 

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Allmänt:

• DVT/LE: Vid ryggmärgskada bör patienten får förlängd trombosprofylax. Överväg kompressionsstrumpor.¹
• Trycksår: Inte ovanligt, framför allt hos ryggmärgsskadade och multipelskadade patienter.¹
• Ulcus: Vanligt och beror dels stresspåverkan men även på tarmparalys.¹
• Förstoppning: Beror på tarmparalys.¹
• Ryggsmärta: Förekommer framförallt vid frakturer nedom Th10.¹
• Ryggmärgskador och cauda equina-påverkan: Ger multipla problem som motorikstömingar av olika grader, sakrala skador (urinvägar, avföringsinkontinens, sexualfunktionsrubbningar) samt smärtproblematik.¹

Efter icke-operativ behandling: Försämrat frakturläge ger risk för neurologisk försämring vid mobilisering utan adekvat yttre stöd vid instabil kotfraktur.¹ 
Efter kirurgisk behandling:

• Infektioner: Sena infektioner kan vara svåra att diagnosticera. Lätt värk som stegras tillsammans med en måttlig CRP-stegring kan bero på lågvirulent infektion.¹
• latrogena ryggmärgsskador: Ovanliga men förekommer. Vid information till patienten kan jämförelse med övrig ryggkirurgi göras där cirka 1/300 får neurologisk försämring efter kirurgi. Största risken har patient med AS, framför allt i samband med uppläggningen i bukläge. Av de som instrumenteras rapporteras skador i samband med operation på upp till 5 %. De flesta är övergående problem men kvarstående rotskador kan förekomma.¹

Prognos

• Prognosen beror på skadetypen. Avsaknad eller graden av neurologiska bortfallssyrntom har oftast har större betydelse än själva behandlingen.³
• Prognosen varierar, från återställd patient till parapares. Frakturer som orsakas av lågenergivåld hos äldre är associerade med ökad sjuklighet och ökad mortalitet. Behandling med osteoporosläkemedel halverar risken för frakturer i framtiden.³