Caput Radii-fraktur (Barn)

BAKGRUND

Definition

Mejselfraktur av caput radii eller fysiolys av caput radii.

Epidemiologi

Mejselfraktur av caput radii är ovanlig och förekommer som regel endast hos äldre barn (>12 år).

Skademekanism

• Valgiserande våld vid fall mot supinerad extenderad underarm (alternativ skada till lateral humeruskondylfraktur).
• Våld mot caput och/eller collum i samband med en armbågsluxation.
• I kombination med andra frakturer som vid en variant av Monteggiafraktur.

Patoanatomi

• Vanligen mejselfraktur eller Salter-Harris typ 4. Fragmentet är ofta större än vad röntgen indikerar.³
• Caput radii splittras oftast inte men tippas eller förskjutes i sidled.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Diagnosen ställs röntgenologiskt. Undersök röntgenbilden noga för att se att inte associerade frakturer föreligger, vilket det gör i 60 % av fallen (ulnara epikondylen, olecranon eller proximala ulna).³

• Caput radii börjar kalcifieras vid 5 års ålder. Innan dess är det svårt att ställa frakturdiagnos.³
• Bilderna måste dock vara centrerade på proximala radius och inte på distala humerus. Radius proximala ledyta står normalt i cirka 80° vinkel till radius längdaxel, vilket gör att radius lutar lätt i valgus.³
• Caput radii och en liten del av collum radii ligger intraartikulärt. Rotationscentrum ligger exakt i centrum av collum radii.³

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge. 
Metod: Hög gipsskena med armbågsled i 90° flexion och ordentlig bredd av gips på underarm under 3 veckor. Risken för bestående rörelseinskränkning i armbågsleden eller för pro- och supinationsinskränkning är liten.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka.
• Avgipsning och röntgen² utan gips efter 3 veckor.
• Remiss till arbetsterapeut för klinisk kontroll 2 veckor efter avgipsning.
• Ett normalt rörelseomfång ska föreligga 6 veckor efter avslutad gipsbehandling.
• Barnet bör undvika risker 3 veckor efter avgipsning.

Acceptabla Frakturlägen
Allmänt	Upp till 30° vinkelfelställning hos barn < 8 år Upp till 20° vinkelfelställning hos barn < 12 år Upp till 10° vinkelfelställning hos barn > 12 år
Barnkompendium från ALB1	En avsevärd vinkelfelställning (upp till 30° eller t.o.m. mera hos små barn) kan accepteras – p.g.a. god ombyggnadsprocess Små ad latus-förskjutningar (2-3 mm) kan accepteras
Vårdprogram från ALB2	< 20° vinkelfelställning samt < 2 mm ad latus accepteras

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge (större dislokationer).^2,4
Metod: Sluten reposition och eventuellt stiftning.^2,4

• Indikationen för öppen reposition saknar konsensus och är något kontroversiell.

Postoperativ behandling: Armbågen fixeras med dorsal gipsskena i 90° flexion under 3 veckor.

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge (större dislokationer).
Metod:

• Små fragment: Exstirperas.³
• Större fragment: Öppen reposition och fixation med horisontella/snedgående stift eller liten skruv i exakt läge.³
  • Innan fysen i collum slutits bör caput radii inte avlägsnas, då detta leder till risk för progredierande valgusställning av armbågen och eventuell ulnarispåverkan, eller till synostos mellan radius och ulna.

Postoperativ behandling: Armbågen fixeras med dorsal gipsskena i 90° flexion under 3 veckor.³
Uppföljning: Efter ytterligare 3-4 veckor kan osteosyntesmaterialet exstirperas.³

Operationsmetod

Sluten reposition: Utförs i narkos med armbågsextension och supination samt varisering i armbågen och lokalt tryck över caput radii inåt-uppåt, vilket ofta ger ett sabilt frakturläge.

• Om inte detta lyckas kan man sätta in ett AO-stift perkutant och med dess hjälp i genomlysning försöka hävla upp caput i ett bättre läge på collum. Detta är dock svårt och ganska tidskrävande.
• Om man lyckas med repositionen, men repositionsläget verkar instabilt, kan man perkutant försöka sätta ett AO-stift in i radius.

Perkutan stiftning: Perkutant sätts ett AO-stift in i radius minst några centimeter nedom fysen och därefter lirkas stiftet upp genom märghålan så att stiftspetsen får tag i caput. Även detta är svårt och tidsödande men behövligt.
TEN-spikning: Repositionen kan även göras via rotation med TEN-spik insatt i distala radius. Om detta inte lyckas görs öppen reposition.
Öppen reposition: Caput radii kan som regel hävlas upp på plats med ett elevatorium eller liknande instrument. Man bör vara försiktig så att till växtzonen inte skadas. Repositionsläget brukar vara så stabilt att osteosyntes inte behövs. Om sådan behövs, kan den utföras med osteosutur eller med ett stift så som beskrivits ovan.

• En annan metod som sällan används numera är att fixera med ett stift genom capitulum humeri och vidare ned i radiusdiafysen och på så sätt transfixerar armbågsleden. Med ett sådant stift är det viktigt att gipset inte tillåter smårörelser i armbågsleden och därav ett utmattningsbrott i stiftet. Går stiftet av krävs ett ganska stort ingrepp för att avlägsna detsamma och det kan inte lämnas eftersom den frakturerade ändan på den distala stiftdelen sticker ut i armbågsleden.
• Om mejselfraktur av caput radii behöver öppet reponeras och fixeras kan fixationen göras med stift eller skruv.
• Caput radii får aldrig extirperas hos barn, då  detta kan ge tillväxtstörning (mellan radius och ulna med radial deviering av underarmen – cubitus valgus medför risk för ulnarispares).

PROGNOS

Prognos

Prognosen är god.⁴ Prognosen är sämst om flera frakturer och/eller en kraftig dislokation föreligger. Vid kvarstående besvär kan eventuellt en caput radii-exstirpation ske först efter avslutad tillväxt, för att undvika tillväxtstörningar i leden.⁴