Caput Radii-fraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av caput radii.

Epidemiologi

• Vanligast hos vuxna (förekommer nästan bara hos vuxna).
• Står för 1,7-5,4% av alla frakturer och 1/3 av alla armbågsfrakturer.
• Uppemot 30 % av alla caput radii-frakturer är associerade med skador på capitellum humeri, carpalben, Monteggiafrakturer, ruptur av distala radioulnara leden (DRU) och membrana interossea, eller skada på armbågens mediala eller laterala kollateralligament.

Skademekanism

Indirekt: Vanligaste mekanismen. Uppstår i allmänhet vid fall mot utsträckt arm, partiellt flekterad armbåge med underarmen pronerad. Kraften vid traumat förlängs längs underarmen till armbågsleden.⁶ Frakturen kan uppstå vid/när:

• Rent axiellt våld.
• Med ett posterolateralt rotatoriskt våld.
• Caput radii luxerar posteriort som en del i en bakre Monteggia-fraktur eller bakre olecranon-frakturluxation.

• • Axiellt våld vid 0-35° armbågsluxation leder till proc. coronoideus-fraktur.
  • Axiellt våld från 0-80° armbågsluxation leder till caput radii-fraktur.

Direkt: Högenergitrauma, e.g. fall från höjd eller under idrottsaktivitet.

Patoanatomi

• Frakturen uppkommer när caput radii trycks in mot capitellum.
• Frakturen kan vara en ren skärningsfraktur (mejselfraktur) med eller utan dislokation.
• Den kan även vara en kompressionsfraktur med flera eller mindre dislocerade fragment med inkongruens av ledytan.
• Essex-Lopresti-skada: Caput/colluin radii-fraktur med samtidig ruptur av DRU-leden samt membrana interossea. Skadan uppstår när kraften är tillräckligt stor för att trycka radius i proximal riktning, så långt att caput disloceras helt från sitt läge mot capitulum humeri. Skadetypen medför en så uttalad proximal förskjutning av radius i förhållande till ulna, att membrana interossea rupturerar. Hela underarmen blir instabil.⁶
• Den fruktansvärda triaden (“the terrible triad”): En höggradigt instabil skada med luxation av armbågsleden, fraktur i caput radii och processus coronoideus. Vid denna skada är ingen av armbågsledens passiva stabilisatorer längre intakt.⁶

Klassifikation

Mason-klassifikation: Klassificerar både caput radii- och collum radii-frakturer. Mason¹ beskrev (1954) tre typer och Johnston (1962)³ lade till en fjärde typ. Hotchkiss (1997)²  modifierade Masons ursprungliga tre typer. 

Hotchkiss-modifikation av Mason-klassifikation2
Typ 1	Odislocerad/ringa dislocerad fraktur eller kantfraktur – kallas mejselfraktur. Ingen mekanisk rotationsblockering. Intraartrikulär dislocering (ledytehak) < 2 mm. Mindre än 33 % av ledytan är engagerad.6	Klicka för större bild:
Typ 2	Enkel dislocerad fraktur av caput radii med dislokation (impaktion, nedpressning, angulation). Frakturen är dislocerad > 2 mm och över 30 % (33 %6) av ledytan är engagerad. Kan finnas mekanisk rotationsblockering.
Typ 3	Komminut fraktur som involverar hela caput. Finns mekanisk rotationsblockering.
Typ 4a	Fraktur associerad med luxation av armbågen.
aTyp 4 är en modifikation av Johnston3

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, svullnad, rörelseinskränkning och rörelsesmärta. Extensordefekten kan kvarstå under lång tid och även bli bestående.

Tecken

Inspektion: Svullnad (framför allt över radialsidan av armbågen).
Palpation: Lokal palpationsömhet över caput radii.

• Ipsilaterala distala underarmen och handleden bör undersökas.
• Palpationsömhet över underarmen och handleden, framför allt över distala radioulnara leden (DRU-leden) kan indikera Essex-Lopresti-skada/fraktur (caput radii-fraktur-luxation med associerad membrana interossea- och DRU-ledskada).
  • Innebär att ett axiellt våld mot armen givit skada distalt i DRU-led, vidare i membrana interossea och slutligen i caput/collum radii.
  • Stabilitetstest av DRU-leden görs i både pronation och supination. Jämför med andra handleden. Notera eventuell ömhet över membrana interossea.
• Mediala collateralligamentet ska undersökas, speciellt typ IV-skada där valgusinstabilitet kan noteras men det kan vara svårt att undersöka detta vid akut skada.

Rörelseomfång: Rörelsesmärtor och rörelseinskränkning.

• Passivt och aktivt rörelseomfång, inklusive passiv rotation av underarmen, bör undersökas vid olika grader av flexion.
• Varus- och valgusinstabilitet som tecken på kollateralligamentskada undersöks med handen supinerad och armbågen flekterad 15°.

Punktion och aspiration:

• Indikation: Stora intraartikulära hematom bör aspireras för att minska smärtan förbättra rörelseomfånget (om patienten saknar full flexion- extension).
• Teknik: Under sterila förhållanden och med underarmen pronerad, punkteras leden med en tunn nål i centrum av triangeln som bildas av caput radii, olecranons spets och laterala epikondylen (beskrivet av Quigley), således direkt lateral ingång i “soft spot”. Aspiration kan underlätta undersökningen och dessutom kan lokalanestetika injiceras vilket gör att mekaniskt hinder kan bedömas.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Ger vanligen diagnosen. Röntga handleden vid ömhet (misstanke om Essex-Lopresti-skada).

• Odislocerade frakturer ses inte alltid men kan misstänkas vid fettkuddetecknet – upplyft fettkudde anteriort och posteriort på lateralbilden tyder på en utgjutning i leden, indirekt talande för fraktur. Bakre upplyfta fetkudden är mer sensitiv än främre.
• Caput radii ska normalt alltid projiceras kongruent mot capitellum humeri oavsett flexionsläge på armbågen.

Projektioner: AP, lateral eller sned (Greenspan-projektion). 

• Greenspan-projektion: Görs där fraktur är misstänkt men inte är uppenbar på AP- eller lateralbild. Bilden tas med underarmen i neutral position med röntgenstrålning riktad 45° cefalerat (uppifrån). Denna projektion ger visualisering av radiocapitellara artikulationen.

Datortomografi (DT)

Indicerad vid osäkerhet och för kartläggning (speciellt vid komminuta frakturer eller fragmentdislocering).

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Patienten erhåller en slynga.
• Analgetika och råd om rörelseträning.
• Överväg punktion och aspiration av intraartikulärt hematom i smärtlindrande syfte.

Behandlingsmål
Förbättring av mekanisk rotationsblockering. Tidig rörelseträning av armbåge och underarm. Stabilitet av armbågen. Minska risken för ulnohumeral och radiocapitellar (ovanligt) artros.

Acceptabla Frakturlägen1-6
Odislocerad eller lätt dislocerad fraktur (upp till 2 mm ledytehak och/eller < 30 % involvering av ledytan) – Mason typ 1. Inget mekaniskt rörelsehinder. Ingen instabilitet i armbågen.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge utan mekaniskt rörelsehinder/rörelseinskränkning. De flesta caput radii-frakturer kan behandlas konservativt.
Metod: Immobilisering i slynga 3-4 dagar. Aktiv rörelseträning redan från andra dagen.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka. Utgjutning i leden eller en odislocerad fraktur behöver dock vanligtvis inte följas upp.
• Ihållande smärta, kontrakturer och inflammation kan tyda på capitellumfraktur (eventuellt osteochondral skada). MRT kan då eventuellt behövas.

Konservativ Behandling beroende på Mason-klassifikation
Mason typ 1	Stabila frakturer kan mobiliseras direkt. Slynga och fri mobilisering hos patienter med utgjutning i leden eller en odislocerad fraktur. Vid misstanke om instabilitet och vid uttalad smärta rekommenderas immobilisering i gips under 2-3 veckor.6
Mason typ 2 (utan mekanisk rörelseinskränkning)	Slynga och fri mobilisering.

Operativ Behandling

Indikation:

• Dislocerade mejselfrakturer omfattande minst 1/3 av ledytan och komminuta frakturer.
• Mason typ 2 med rotationsblockering/mekanisk rörelseinskränkning (kan bedömas genom injektion av lokalanestetika).
• Dislocering > 2 mm av ett stort fragment (> 30-33 % av caput radiis omfång) utan rotationsblockering.

Metod: Frakturen reponeras och fixeras med skruv/skruvar och/eller plattfixation.⁶ 

• Öppen reposition och osteosyntes (skruv, platta eller stift): Indicerat vid dislocerade mejselfrakturer och mindre komminuta frakturer (≤ 3 fragment).
• Extirpation av caput radii:
  • Indikation:
    • Kraftigt komminuta frakturer som inte kan behandlas med osteosyntes. Osteosyntes är e.g. vanligen inte lämplig för caput radii-frakturer med > 3 fragment varför total extirpation eller protes bör då övervägas.
    • Vid sena besvär av icke-operativt behandlad fraktur.
  • Att tänka på:
    • Om adekvat rörlighet kan uppnås före femte dagen efter skadan undviks caputextirpation.
    • Caput radii ska inte extirperas vid samtidig armbågsluxation.

Postoperativ behandling: Med stabil fixation påbörjas tidig rörelseträning och aktiv assisterad flexion-extension och pronation-supination. Initialt kan dock en gipsskena anläggas i smärtlindrande syfte i 5-7 dagar.⁵ Många väljer dock att immobilisera armbågen i gips i 3 veckor.⁶ 
Uppföljning: Klinisk kontroll efter 2-3 veckor.

Operativ Behandling beroende på Mason-klassifikation1-6
Typ 2 med: Mekanisk rörelseinskränkning (rotationsblockering). Fraktur med en dislokation över 30°. Dislocering > 2 mm av ett stort fragment (> 30-33 % av caput radiis omfång) utan rotationsblockering.	Öppen reposition och intern skruvfixation.
Typ 3	Fraktur med fler än 3 fragment (komminuta) utan associerade skador som kan ge instabilitet behandlas ofta med primär excision av caput radii.6 Om frakturen är associerad med andra armbågsskador kan artroplastik med ersättning av caput radii eller extern fixation i 3-4 veckor vara indicerad för att säkerställa ledstabilitet.6 Caput radii rekonstrueras endast om absolut osteosyntesstabilitet kan uppnås, i annat fall ersätts caput radii med en endoprotes.
Typ 4	Behandlas med reposition av armbågsleden. Härefter reponeras om möjligt caput radii och fixeras med skruv.6  Öppen reposition och intern fixation av caput radii-fraktur kan vara svårt varför man bör vid tecken på bristande osteosyntesstabilitet excidera caput radii eller ersätta caput med protes samt åtgärda de associerade skadorna. Vid den fruktansvärda triaden (“the terrible triad”) har frakturen i processus coronoideus hög prioritet (för stabiliteten). Caput radii repareras om möjligt men kan tas bort om fixationen av processus coronoideus är stabil.6

Operationsmetoder

Öppen reposition och osteosyntes:⁵

• Snittföring: Lateral (Kocher eller Kaplan) snittföring med patienten i ryggläge och armen placerad på ett handbord. Här är intervallet mellan anconeus och extensor carpi ulnaris (ECU). Det icke-skadade laterala collateralligamenkomplexet bör skyddas vid kirurgin.
  
  • Incision enligt Kocher är standardsnittföring vid caput radii-skador. Anterolaterala aspekt av caput radii är vanligen involverad, varför denna snittföring blir användbar.
• Metod: Osteosyntesmaterialet ska placeras i “säkra zonen”, i.e. inom 90° båge mellan proc. styoloideus radii och Lister-tuberkel (tuberculum dorsale)
  • Partiella caput radii-frakturer fixeras med en eller två 1,5-2 mm skruvar.
  • Vid en total caputfraktur fixeras caput till collum radii med en platta som placeras dorsalt på collum radii, med armen i full supination, för att undvika inklämning mot ulna.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Kontraktur: Kan uppstå sekundärt till förlängd immobilisering eller i fall med oupphörlig smärta, svullnad och inflammation, även efter till synes minimalt trauma. Dessa kan representera okänd capitellär osteochondralskada. Det är därför viktigt med rörelseträning.
Rörelseinskränkning: Lättare inskränkning av rörelseomfånget med några grader är inte ovanligt efter caput/collum radii-frakturer.
Kronisk handledssmärta: Kan stå för en, tidigare, okänd interossös ligamentskada, DRU-ledskada eller TFCC-skada.

• Proximal migration av radius och kronisk handledssmärta vid oupptäckt Essex-Lopresti-skada.

Posttraumatisk artros: Kan särskilt uppstå vid ledinkongruens eller fria osteochondrala fragment.
Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS): Kan uppstå efter icke-operativ eller operativ handläggning av caput radii-frakturer och vara relaterad till själva skadan.
Valgusinstabilitet: Kan ses efter caput radii-excision och vid oupptäckta samtidiga skador på mediala kollateralligamentet.

Prognos

En isolerad caput radii-fraktur har god prognos. En mindre dislocerad fraktur leder som regel till återställd armbågsfunktion. En kraftigt dislocerad fraktur, utan andra samtidiga skador, som har behandlats med resektion leder till funktionellt gott resultat (även om det oftast kvarstår en viss rörelseinskränkning). Vid mera komplexa skador, såsom terrible triad, kvarstår ofta större funktionella problem i form av smärta och inskränkt rörlighet (särskilt extension).⁶