Clavikelfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av clavikeln.

Epidemiologi

• Hos vuxna utgör clavikelfrakturer 3-5 % av alla frakturer och 35 % av alla frakturer i axeln.²
• I litteratur från USA utgör clavikelfrakturer cirka 2,6-4 % av alla frakturer och 44-66 % av alla axelfrakturer.¹
• Frakturen är lika vanlig på båda sidor av kroppen.²
• Vanligare hos män (M:K=2:1) och då vanligast förekommande hos yngre vuxna män.²
• Ses vanligen hos yngre aktiva patienter. Kan ibland ses som förlossningsskada.³ 

Skademekanism

Indirekt trauma: 

• Fall på den drabbade axeln står för de flesta (85-87 %) clavikelfrakturer.^1-7
• Fall på en utsträckt hand (2-6%).^1,4-7
• Frakturer kan i sällsynta fall uppstå sekundärt till muskelsammandragningar under ett krampanfall eller sekundärt till minimalt trauma p.g.a. patologiska ben- eller stressfrakturer.¹

Direkt trauma: Direkt våld (slag) mot claviken står för 7-15 %.^1-7
Annan mekanism: Hos nyfödda kan en clavikelfraktur uppstå som förlossningsskada.²

Patoanatomi

Lokalisation:

• Midclavikulära frakturer (mellersta delen) står för 75 %² till 80 %^1,3 av alla clavikelfrakturer.
  • De flesta frakturer inträffar dock vid övergången mellan mellersta och laterala tredjedelen.³
• Frakturer i den laterala tredjedelen står för 15 %^1,3 till 25 %².
• Endast ett fåtal² till 5 %^1,3 förekommer i den mediala delen. 

Dislokation:

• Mediala fragmentet disloceras kranialt (m. sternocleidomastoideus drar det mediala fragmentet posterosuperiort).
• Det laterala fragment disloceras kaudalt (m. pectoralis major och armens tyngd drar det laterala fragmentet inferomedialt).
• Öppna frakturer gör knapphål genom platysma.
• Hos barn ses vanlligen en medial och lateral fysskada.

Klassifikation

Deskriptiv klassifikation: Clavikelfrakturer kan klassificeras enligt:¹

• Lokalisation.
• Dislokation.
• Angulation.
• Frakturmönster (e.g. greenstick, sned, tvärgående) och komminut.

Klassifikationssystem: Det finns olika klassifikationer av clavikelfrakturer. Allman-klassifikation med Neer-modifiering är den vanligaste.¹

Klassifikationen bygger på en tregradig klassifikation, med eller utan ruptur av de coracoclavikulära ligamenten.³

Allman-Klassificering med Neer-modifiering1,3,7
Grupp I/A – Mittersta tredjedelen
Vanligaste frakturen hos både barn och vuxna. Mediala och laterala segmenten är stabila genom ligamentära och muskulära fästen. Icke-läkningsincidensen är 4,5 % om frakturen är dislocerad mer än en benbredd.
Grupp II/B – Distala/laterala tredjedelen
Denna grupp subklassificeras enligt coracoclavicular ligamenten i förhållande till frakturen.
Typ I	Interligamentös fraktur (mellan lig. conoideum och lig. trapezoideum) eller lateralt till lig. coracoclaviculare (mellan CC och AC). Oftast minimal dislokation. Frakturen är stabil då lig. conoideum och trapezoideum är intakta.
Typ II	Dislocerad sekundärt till en fraktur medialt till CC-ligamenten. Högre förekomst av icke-läkning.
IIA	Fraktur medialt till intakt lig. conoideum och lig. trapezoideum. Mediala clavikeln är instabil. Lig. conoideum och lig. trapezoideum fäster till det distala segmentet. Upp till 56 % icke-läknnig vid icke-operativ behandling.
IIB	Frakturen uppstår mellan rupturerat lig. conoideum och intakt lig. trapezoideum eller lateralt till båda ligamenten som är avslitna. Mediala clavikeln är instabil. Upp till 30-45% icke-läkningsincidensen vid icke-operativ behandling. Lig. conoideum är rupturerat medan lig. trapezoideum är fäst till det distala segmentet.
Typ III	Intrartikulär fraktur som sträcker sig in i AC-leden. Lig. conoideum och lig. trapezoideum är intakta och därför är skadan stabil. Kan förväxlas med första gradens AC-ledsluxation. Patienter kan utveckla posttraumatisk AC-ledsartros.
Typ IV	Fysfraktur som uppstår i omoget skelett. Disloceringen uppstår superiort genom en reva i det tjocka periostet. Clavikeln drar sig ur periosteala ärmen. Lig. conoideum och lig. trapezoideum håller sig fast vid periostiet och frakturmönstret är stabilt.
Typ V	Komminut fraktur. Lig. conoideum och lig. trapezoideum håller sig fast på komminuta fragment. Mediala clavikeln är instabil.
Grupp III/C – Fraktur av den proximala/mediala tredjedelen.
Minimal dislocering uppstår om CC-ligamenten förblir intakta. Kan vara en fysskada hos barn och tonåringar. Subklassificieras:
Typ I	Minimal dislocering.
Typ II	Dislocerad.
Typ III	Intraartikulär.
Typ IV	Fysär separation (observeras hos patienter 25 år eller yngre).
Typ V	Komminut.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta i axeln samt indirekt smärta i clavikelområdet vid rörelser i axelleden.¹

Tecken

Inspektion:

• Patienterna brukar ha den påverkade armen adducerad och stöder den med den kontralaterala handen för att avlasta den skadade axeln.¹
• Svullnad och eventuellt deformitet/synlig dislokation. Frakturfragment kan hota att penetrera huden (hotande öppen fraktur).¹
  • Det proximala fragmentet är oftast framträdande och kan skada huden. Gör en bedömning av hudens integritet då det är viktigt att utesluta en öppen fraktur.¹
• Undersök patienten från ryggsidan för att se om en eventuell förkortning leder till att scapula står ut (pseudovingscapula) eller om skuldran är protraherad.^1,3

Palpation: Lokal ömhet.³
Neurovaskulär undersökning: Distalstatus är nödvändigt.¹
Lungauskultation: Auskultera lungorna då en clavikelfraktur kan orsaka en ipsilateral pneumothorax p.g.a. en apikal lungskada.¹

Associerade Skador

Associerade skador är ovanliga men inkluderar:

• Associerade frakturer: Upp till 9 % av patienterna har ytterligare frakturer och då oftast revbensfrakturer. Andra frakturer inkluderar ipsilateral scapulafraktur.¹
• De flesta plexus brachialis-skador är associerade med mediala clavikelfrakturer (traktionsskada).¹
• Scapulothorakal dissociation: Bör övervägas vid kraftigt dislocerade frakturer.¹
• Pneumotorax.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: AP-projektion (0°) och 45° vinkel mot AP-planet

• Standard AP (0°): Tas för att mäta clavikelförkortningen. Ibland tas bilaterala bilder.
• 45° cefalisk lutning: Påvisar superior/inferior-dislokation.
• 45° caudal lutning: Påvisar AP-dislokation.

Fynd: Slätröntgen påvisar vanligen fraktur.^1-7

Datortomografi (DT)

Kan användas för att utvärdera dislokation, förkortning, kommunition, ledyteengagemang och icke-läkning. Även användbart för mediala fysfrakturer och sternoclavikularledskador.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Vid de flesta clavikelfrakturer rekommenderas icke-operativ behandling.²

Akut Handläggning

• Den initiala behandlingen är symptomatisk med slynga och analgetika.³
• Vid konservativ behandling kan patienten slutbehandlas från akuten med en slynga. Mobilisering sker efter förmåga.³
• Vid operationsindikation så anmäls patienten för operation subakut (72 timmar). Ordinera smärtlindring och preoperativ antibiotikaprofylax.³
  • Vid osäkerhet bör man först förankra en operation hos specialist/bakjour (dagtid).³

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta minimalt dislocerade clavikelfrakturer kan framgångsrikt behandlas icke-operativt. 

• Odislocerade Grupp I-frakturer (mellersta tredjedelen).
• Stabila grupp II-frakturer (typ I, III, IV).
• Odislocerade Grupp III-frakturer (mediala tredjedelen).
  • Mediala frakturer behandlas oftast konservativt.

Metod: Symptomatisk behandling med analgetika och slynga/mitella eller liknande axelförband som stödjer och lyfter upp armens tyngd.^1-3 Inga försök till reponering bör göras. Smärtan kan vara kraftig initialt varför generositet med analgetika rekommenderas.³

• Studier har inte visat någon skillnad mellan slynga och åttaförband (8-förband), varför slynga rekommenderas som dessutom ger mer komfort och mindre hudproblem. Stabiliserings-(Camp)-bandage kan också användas.³
  • Åttaförbandet kan dock ibland vara användbar för att hålla tillbaka skuldran. Förbandet påverkar inte läkningen utan används enbart för att mildra symtomen.²
• Slyngan/förbandet kan användas i 1-3 veckor för smärtlindring eller till besvärsfrihet.^1,3 Patienten får röra sig utan restriktioner. Efter cirka 10 dagar brukar smärtan minska.² Efter 2-4 veckor bör patienten börja med mild rörelseträning och efter 6-10 veckor styrkeövningar.³
• Råd om nattlig kudde mellan scapulae i ryggläge så att axlama faller bakåt kan vara till hjälp.³

Uppföljning:

• Röntgenkontroll efter 1 vecka. Återbesök planeras vanligen inte därefter om allt ser bra ut.
  • Laterala clavikel kan dislocera varför det är viktigt att följa upp dessa. Om frakturen dislocerat mer än 1 benbredd på kontrollen är detta operationsindikation.
• Mobilisering sker efter förmåga. Fysioterapiremiss för att hindra axelstelhet.³
• Sjukintyg från 0-6 veckor.³

Utfall/resultat:

• Läkning: Icke-operativt behandlade frakturer läker på cirka 6 (-8) veckor.^3-7
• Icke-läkning (1-5%): Riskfaktorer för icke-läkning inkluderar grupp 2 (upp till 56 %), komminuta frakturer, 100 % dislocering och förkortning (> 2 cm), hög ålder och kvinnligt kön.^1-7
• Dåligt kosmetiskt resultat.^1-7
• Minskad skulderstyrka och uthållighet: Ses vid dislocerade diafysära frakturer som läkt med > 2 cm förkortning.^1-7

Behandlingsöversikt Beroende på Allman-Neer-Klassificeringen
Grupp I (A)
Odislocerad (< 100 % dislocering)	Icke-operativ behandling
Dislocerad (> 100 % dislocering)	Operativ behandling
Grupp II (B)
Typ I	Icke-operativ behandling
Typ IIA	Operativ behandling
Typ IIB	Operativ behandling
Typ III	Icke-operativ behandling
Typ IV	Icke-operativ behandling
Typ V	Operativ behandling
Grupp III (C)
Främre dislokation	Vanligen icke-operativ behandling
Bakre dislokation	Operativ behandling

Operativ Behandling

Allmänt:

• Operativ behandling av clavikelfrakturer är omdiskuterad eftersom de studier som jämför icke-operativ med operativ behandling inte kan påvisa bättre resultat av kirurgi.¹
• Operativ behandling diskuteras dock ofta vid fraktur i den mellersta delen av clavikeln med intermediärfragment och förkortning.¹

• Dislocerad grupp I-fraktur: Frakturer med > 2 cm förkortning, omlottställda (mer än en benbredd dislocerade) med eller utan tvärställt intermediärfragment.^1-7
• Instabil grupp II fraktur: Då typ IIA, typ IIB, typ V.
• Risken för icke-läkning går upp mot cirka 15 % vid dislocerade frakturer.
• Grupp III-fraktur: Då posteriort dislocerade grupp III-frakturer.
• Symptomatisk icke-läkning eller pseudoartros.

Andra relativa och kontroversiella indikationer:

• Plexus brachialis-skada (tveksamt, då 66 % har spontan förbättring).
• Sluten huvudskada.
• Kramper.
• Multitrauma.
• Felläkning med kärl/nervsymtom.

Allmänt gäller öppen reposition och plattfixation eller intramedullär fixation/märgspik (vid tvära frakturytor) för frakturer i mittersta tredjedelen. Hook-platta för laterala clavikelfrakturer.^1-3

• Fördelar med osteosyntes:
  
  • Förbättrade resultat vid frakturer med > 2 cm förkortning och 100% dislokation (omlottställda).
  • Förbättrat funktionellt resultat / mindre smärta med aktivitet över huvudet.
  • Snabbare tid för läkning.
  • Minskad symptomatisk felläkningsrisk.
  • Förbättrat kosmetiskt resultat.
  • Förbättrad axelstyrka och uthållighet.
• Nackdelarna med osteosyntes: Ökad risk för behov av framtida operationer så som borttagning av osteosyntesmaterial eller debridering vid infektion.

Reparation eller rekonstruktion av coracoclavicularligament: Indikationerna är grupp IIIB-frakturer och grupp III-frakturer.
Postoperativ behandling: Slynga i 1-2 veckor och eventuellt fysioterapi och träningsprogram enligt Axelina.
Uppföljning: Återbesök 6-8 veckor postoperativt och då med slätröntgen.

• Radiologisk frakturläkning syns vanligen efter 6 veckor, och patienterna tillåts då att påbörja styrketräning.
• Återgång till idrottsaktivitet rekommenderas först efter cirka 12 veckor.
• Hook-plattor tas alltid bort efter 3-4 månader på dagoperation.
• Märgspikar tas bort vid besvär.
• Övriga plattor tas bort om patienten har besvär och detta efter att frakturen har läkt.

Operationsmetoder

• Platta och skruvar: Plattan kan sättas uppifrån (superiort) eller framifrån (anteroinferiort):
  • Platta uppifrån klarar högre biomekanisk belastning (för böjning och brott).
  • Platta uppifrån är bättre vid en inferior komminut fraktur.
  • Platta uppifrån har dock högre risk för neurovaskulär skada när man borrar för skruvarna. 
• Intramedullär skruvfixation eller spik/pin-fixering: Högre komplikationsfrekvens som bl.a. inkluderar migration av osteosyntesmaterial.
• Hook-platta.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning: Incidensen är 0,1-13 %, där 85 % av alla förekommer i mellersta tredjedelen.

• Faktorer implicerade vid icke-läkning:
  • Svårighetsgraden av initiala traumat (e.g. öppet sår).
  • Graden av initial dislokation av frakturfragmenten.
  • Mjukvävnadsinterposition.
  • Refraktur.
  • Inadekvat period av immobilisering.
  • Primär öppen reposition och intern fixering.
• Behandling:
  • Asymtomatisk: Ingen behandling nödvändig. Många patienter med icke-läkning är helt besvärsfria.¹
  • Symtomatisk: Man utför en pseudoartrosoperation där frakturspalten rensas, frakturen bentransplanteras (särskilt atrofisk icke-läkning) och stabiliseras med platta och skruvar.¹

Felläkning: Kan orsaka benig prominens/benutskott. Många patienter med gravt felställda frakturer är dock helt besvärsfria.
Neurovaskulär skada:

• Ovanligt. Kan uppstå från antingen den ursprungliga skadan eller sekundärt till kompression av angränsande strukturer av callus och/eller kvarvarande deformation. Subclaviakärlen hamnar i riskzonen med en platta uppifrån (vid osteosyntes).
• Plexussymtom: Övergående (vanligt) eller bestående (mycket ovanligt).

Efter icke-operativ behandling: Subjektiva besvär så som komplext regionalt smärtsyndrom och kosmetisk missnöje med axelns utseende.
Kirurgiska komplikationer:

• Prominent platta: 5-10 % men upp till ~ 30% av patienterna vill ta bort plattan. Plattor uppifrån är associerade med irritation.
• Neurovaskulära skador (3 %): Plattor superiort är associerade med penetration av a. subclavia och v. subclavia. Även subclaviatrombos förekommer.
• Dysestesier (mycket vanligt): Kan t.ex. bero på de supraklavikulära nerverna som löper diagonalt över benet. Dessa bör sparas vid kirurgi för att undgå hyperestesi och dysestesi över thorax.
• Icke-läkning – som ovan.
• Infektion (~ 2-4 %).
• Osteosynteshaveri (~ 1,4 %).
• Pneumotorax.
• Adhesiv kapsulit.

Posttraumatisk artrit: Kan uppstå efter intraartikulära skador på sternoclavicular- eller AC-leden.

Prognos

• Prognosen är god i majoriteten av fallen och frakturen läker utan funktionsförlust.^1-3
• Läkningstiden varierar men de flesta frakturer brukar vara läkta inom 6 veckor.
• Fraktur i mellersta delen av klavikeln med ett tvärställt intermediärfragment som läker med förkortning överstigande 2 cm kan ge upphov till framskjuten skuldra, utskjuten scapula, smärta och parestesier i hand och fingrar.¹
• Fraktur i mellersta och laterala delen som är dislocerad mer än en benbredd medför ökad risk för pseudoartros.¹
• Många patienter med pseudoartros är symtomfria. Endast ett fåtal patienter har grava besvär i minst 6 månader efter skadan. Dessa besvär inkluderar smärta, spänningstillstånd i muskulaturen och ibland parestesier ut i arm/hand. Efter en pseudartrosoperation blir de flesta patienter besvärsfria.¹