Collateralligamentskada, Knä (Barn)

BAKGRUND

Definition

Inkluderar substansruptur eller avulsionsfraktur av det mediala (MCL) och det laterala (LCL) collateralligamentet

Epidemiologi

• Substansruptur i kollateralligamentet är ovanligt hos barn
• MCL-skada är vanligast. Detta gäller även förskolebarn

Patoanatomi

• Skadan kan vara en proximal eller distal avulsionsfraktur alternativt en ruptur i substansen
  • Brukar drabba det proximala fästet för den djupa portionen
• De flesta skador är partiella

Klassifikation

Indelning sker i 3 grader beroende på grad av ruptur och därmed instabilitet:

• Grad 1: Lokal ömhet samt smärta vid varus/valgusvackling. Stabilt knä
• Grad 2: Måttlig sidovacklingsinstabilitet med ökat glapp, men klart slutstopp
• Grad 3: Höggradigt sidovacklingsinstabilt utan klart slutstopp

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och oförmåga till gång

Tecken

Inspektion: Svullnad, hematom och ekkymos 

• Lätt hydrops (hemartros) kan uppstå. Vid kraftig hemartros hos barn ≥ 9 års ålder, bör man misstänka att det föreligger ytterligare skador och eventuellt gå vidare med MRT

Palpation: Palpationsömhet över det skadade ligamentet

• Differentiering mellan en kollateralligamentskada och en fysskada:
  • Fysskada:
    • Det föreligger ofta en ömhet runt hela benets cirkumferens
    • Ömheten är ofta lokaliserad en bit ovanför leden
    • Det kan föreligga en instabilitet
  • Collateralligamentskada: 
    • Vanligen finns endast en ömhet över ligamentet
    • Ömheten är ofta lokaliserad nära ledspringan
      • Vid en partiell MCL-skada finns en karakteristisk palpationsömhet just ovan ledspringan (inte i ledspringehöjd) som motsvarar det femorala fästet för den djupa portionen av MCL
    • Det kan föreligga en instabilitet

Rörelse/rörelseomfång: Olika grader av instabilitet kan föreligga (beroende på grad av skada och associerade skador, e.g. ACL-skada)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: AP, lateral, patellaaxial
Fynd: Vanligen normal. Dock kan man påvisa ett litet slitfragment hos äldre barn medan röntgen hos yngre barn brukar vara normal (då slitfragmentet inte är mineraliserat)

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Ordinera högläge, elastisk linda/gips och kryckor. Se nedan för definitiv behandling
• Vid tveksamhet om fysskada kan man anlägga ett gips, varvid man efter 2-3 veckor ser en callusreaktion som tyder på en fysskada 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Grad 1- och grad 2-skada. Nästan alla isolerade collateralligamentskador kan behandlas konservativt
Metod: Beroende på patientens besvär kan en tids avlastning/immobilisation (några dagar till flera veckor) vara indicerat. Därefter sker en successiv mobilisering

• Om patienten inte har stora besvär räcker det med elastisk linda och kryckor
• Har patienten stora besvär och vid grad 2-skada kan en ledad ortos (e.g. Knee Ranger) vara indicerad i 3-6 veckor

Operativ Behandling

Indikation:

• Grad 3 skada (uttalad valgus/varus-instabilitet), framför allt vid samtidig ACL-skada (denna skada styr behandlingen)
• Stort och kraftigt dislocerat avulsionsfragment

Metod:

• Ligamentsutur vid en egentlig substansskada
• Reposition och intern fixation av avulsionsfragmentet