Densfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av dens axis (C2).

Epidemiologi

• Ungefär 1/5  av alla patienter med densfrakturer har också frakturer i andra delar av halsryggen.²
• Densfrakturer förekommer framförallt hos äldre men skadetypen förekommer också vid högenergitrauma hos yngre.²

 

Skademekanism

Mekanism innefattar både hyperextensions- och hyperflexionsvåld i halsryggen.

• Vanlig orsak är fallolycka som leder till kompression och translation av axiskotan.¹
• Odislocerad fraktur missas lätt och frakturen kan uppkomma vid ett måttligt trauma hos e.g. osteoporospatienter. Hos yngre krävs oftast ett substantiellt våld (högenergitrauma).

 

Patoanatomi

Mellan C1 och C2 sker framförallt rotation. Translation förhindras av lig. transversum som spänner fast dens mot främre atlasbågen. Densfrakturer kan därför leda till olistes mellan C1 och C2 med risk för ryggmärgsskada.¹

Klassifikation

Densfrakturer klassificeras enligt Anderson och D’Alonzo i typ 1-3.^1,2 Typ 2-fraktur är den vanligaste typen och är instabil med hög risk för att utveckla pseudoartros om dislokation föreligger.³ 

Anderson-D’Alonzo-klassifikation1,2
Typ 1	Ovanlig frakturtyp.2 Snedgående fraktur i spetsen/toppen av dens ovan ligamentum transversum.1,2 Orsakas av avulsionsskada av ligamentum alare. Man kan då se en avslitning av ett litet fragment vid densspetsen som motsvarar ligamentum alares infästning.2 Frakturen är stabil.2	Klicka för större bild:
Typ 2	Fraktur som går genom basen av dens och brottytan kan ibland vara mycket sned.2 Typ 2A: Komminut fraktur i basen på dens (Hadley et al).
Typ 3	Densfraktur genom basen av dens axis som sträcker sig in i kotkroppen på axis.1,2 Dessa frakturer har relativt goda läkningsbetingelser.2

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Hög nacksmärta med nedsatt rörlighet är vanliga symtom. Vissa patienter tvingas fixera huvudet med händerna då de lägger sig.¹
• Neurologiska symtom är ovanliga i akutskedet för överlevande patienter, men kan uppkomma i senare skede p.g.a. atlantoaxial subluxation.¹

 

Tecken

Lokal ömhet kan ibland noteras.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Kan påvisa fraktur men DT bör utföras.¹

Datortomografi (DT)

Påvisar vanligen frakturen.¹

 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Sätt en halskrage. Vid konstaterad skada behålls temporär immobiliserande halskrage.¹
• Patienten i planläge.¹

 

Icke-operativ Behandling

Typ 1:

• Indikation: De flesta fall. Detta är en stabil fraktur.^1,2 Då frakturen kan vara associerad med atlanto-occipital dissociation (AOD) måste detta instabila tillstånd dock uteslutas.¹
• Metod: Behandlas i smärtstillande syfte med rigid halskrage i 6 veckor.^1,2

Typ 2:

• Indikation: Tvärgående fraktur med ingen eller liten (≤ 5 mm) dislokation.^1,2
• Metod: Behandlas vanligen med halskrage alternativt haloväst i 12 veckor om inte kirurgisk behandling föredras (se nedan).^1,2 Hos äldre osteoporotiker övervägs behandling med rigid halskrage.¹ Äldre multisjuka personer behandlas ofta med halskrage även vid felställning av densfrakturen.²
• Uppföljning: DT-kontroll görs efter 2, 6 och 12 veckor.¹

Typ 3:

• Indikation: Ingen eller liten dislokation utan kombinationsskador med fraktur i massa lateralis.²
• Metod: Då dessa fraktur ofta läker behandlas de med Haloväst¹ eller med rigid halskrage.^1,2

Isolerade fraktur i massa lateralis C2: Behandlas med halskrage.²

Operativ Behandling

Typ 1:

• Indikation: Fraktur associerad med atlanto-occipital dissociation (AOD).¹
• Metod: Occipitocervikal fusion.¹

Typ 2: Yngre personer med densfrakturer opereras relativt sett oftare, och även vid liten eller ingen dislokation. Det finns flera olika varianter av behandling med krok- eller skruvfixation av C1 och C2.²

• Densskruvning:
  • Indikation: Felställning upp till 4 mm kan densskruvning övervägas, framför allt hos yngre patienter utan osteoporos även om behandlingen i allmänhet är konservativ.^1,2
  • Metod: Främre fixation med enbart fixation av dens som görs framförallt hos yngre individer med bättre benkvalitet förutsatt att skruvriktningen är tvärs frakturen.²
• Fusion C1/C2:
  • Indikation: Vid felställning > 6 mm eller komminut fraktur (Typ 2A).¹ Äldre personer brukar oftast opereras med bakre fixation då främre fixation har en tendens att fungera sämre hos äldre.²
  • Metod: Det finns en stor risk för icke-läkning varför man rekommendera kirurgisk behandling med fusion C1/C2.¹

Typ 3:

• Fusion C1/C2 kan övervägas vid terapisvikt med Haloväst.¹
• Uttalad dislokation och kombinationsskador med fraktur i massa lateralis kan behöva behandlas med bakre fixation.²

 

Prognos

Pseudoartros: En större dislokation (> 5 mm ad latusställning och/eller vinkling av densfrakturen) ökar risken för pseudoartros. Pseudoartrosrisken är sannolikt beroende på att det är svårt att immobilisera frakturen. Blodcirkulationen är relativt god i området. Med halskrage uppnås ofta inte läkning utan upp till 50% drabbas av pseudoartros. Det är dock inte alla som har besvär av en fibröst läkt densfraktur. Halovästbehandling leder till läkning hos mer än 75% medan kirurgi leder till läkning hos mer än 90%.²