Diabetiska Foten

BAKGRUND

Definition

Infektion, sår och/eller djup vävnadsskada associerad med neuropati och/eller perifer kärlsjukdom i nedre extremitet hos en patient med diabetes.

Epidemiologi

• Cirka hälften av alla patienter med typ 2-diabetes har neuropati.¹
• Mer än en tredjedel av alla patienter med fotsår har även angiopati, som drabbar både större och mindre kärl.¹

Patogenes

• Vid diabetes uppstår med tiden förändringar, som försämrar funktionen i nerver och kärl. Dessa förändringar sker i princip i alla organ i kroppen. Det är kombinationen av neuropati  (dålig känsel) och angiopati (dålig perifer cirkulation), som kan leda till svårläkta sår på fötterna hos patienter med diabetes. Bidragande orsak är oftast yttre trauma, som till exempel dåligt sittande skor. En speciell komplikation till diabetesneuropati är Charcot-fot. 
• Neuropati medför att man har svårare att känna skoskav eller skotryck, samt att man utvecklar hypotrofi av fotmusklerna. Detta kan leda till att det uppstår klotår och andra fotdeformiteter. Neuropatin medför även minskad svettsekretion och med torr hud uppstår lättare sprickor och sår på foten.
• Angiopati leder till försämrad cirkulation som medför att såren är infektionskänsliga och svårläkta.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta, svullnad rodnad, förhårdnader och sår.¹

Tecken

• Klinisk undersökning bör innefatta värdering av neurologiskt och vaskulärt status, fotfelställningar, förhårdnader och sår.¹
• Tåtrycksmätning ger en fingervisning om möjligheten att läka ut ett fotsår. Undersökning av patientens vikt, allmänna hälsotillstånd, medicinering, blodvärden samt rökvanor bör också ingå i status.¹
• Diabetesfötter bör undersökas regelbundet för att kunna sätta in åtgärder, helst innan sår uppkommer.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Röntgen görs ofta för att påvisa osteit.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Patienten bör bedömas i team på speciella fotmottagningar, där medicinare, infektionsläkare, kärlkirurg, ortoped, sjuksköterska, fotterapeut, gipstekniker och ortopedingenjör deltar för att kunna arbeta preventivt.¹

Icke-operativ Behandling

• Skotryck, som ger upphov till förhårdnader ska elimineras. Eftersom irritation och/eller skav är den vanligaste orsaken till sår i neuropatiska fötter, bör specialgjorda skor utprovas och anpassas.¹
• Förhårdnader ska slipas bort. Har sår uppkommit är grundprincipen att kontrollera infektion, rengöra sår och avlasta. Antibiotikabehandling sker med stöd av sårodlingar. Sårrengöring kan vara omläggning och bortklippning av nekroser. En speciell sårbehandlingsform är behandling med undertryck. Med hjälp av undertryck för man bort vätska ur såret och på detta sätt kan nedbrytningsprodukter avlägsnas i en snabbare takt. Ett annat sätt att avlägsna nedbrytningsprodukter och död vävnad är att använda sig av fluglarver. De äter upp nekrotisk vävnad samtidigt som de lämnar vital vävnad.¹
• Hyperbar syrgasbehandling (tryckkammare) kan användas som en tilläggsbehandling för att förbättra syresättningen i såret. Patienten andas då ren syrgas i en tryckkammare och härigenom mättas kroppens vävnader med syre.¹
• Behandlingsgips har även etablerats som en klassisk behandlingsform för sår på trampdynan och på hälen. Ett väl modulerat gips omfördelar trycket på fotsulan till områden utan sår och minskar ödemet i foten.¹

Operativ Behandling

Indikation: Akut djupt och ytligt infekterad samt devitaliserad vävnad och ben som hindrar läkning. 

• Vid tecken på nedsatt perifer cirkulation och förekomst av tånekroser/gangrän utan inflammatorisk reaktion kan mumifiering vara att föredra. 

Metod: Revision/resektion av devitaliserad och infekterad vävnad och ben. Ofta utförs metatarsalhuvudresektion. Revidera noggrant till blödande frisk vävnad. Ta djupa odlingar. Observera att det är viktigt att förbereda patienten på att såret troligen blir mycket större efter revision.

Indikation: Svåra icke-behandlingsbara smärtor, utbredda invalidiserande gangrän och vid djupa infektioner med septisk/toxisk påverkan. Observera att utebliven sårläkning (eller icke-läkande ulcus) inte är indikation för amputation.
Förberedelse: En cirkulationsutredning (distala tryck, angiografi) och eventuell kärkirurgisk intervention bör ske innan operation för att förbättra läkningsförmågan. Skicka remiss till kärlkirurg för bedömning.

• Ankeltryck < 50 mmHg och/eller tåtryck < 30 mmHg innebär ökad risk för icke-läkning vid amputation nedom fotleden.

Metod: Nivån på amputation beror på det kliniska statuset, och kan vara delamputation av fot eller amputation av fot eller underben.¹ En amputation nedom fotleden bör lämnas öppen för sekundärläkning.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Amputation: En tredjedel av alla diabetessår resulterar i amputation.¹

Prognos

De flesta (2/3) av alla diabetessår läker. Prognosen påverkas av sårets storlek, läge och cirkulation/nervfunktion i foten. En stor nekros i calcaneus har alltså en helt annan prognos än ett litet sår över tån. Den genomsnittliga sårläkningstiden, om patienten inte är kärlsjuk, är cirka 6 månader. Sår läker bättre om de avlastas med gips.¹