Diskbråck, Ländrygg

BAKGRUND

Definition

Ett tillstånd där en del av nucleus pulposus (diskens mjuka kärna), trängt ut genom en sprickbildning i annulus fibrosus och trycker på förbipasserande nerver i ryggmärgskanalen.

Epidemiologi

• Diskbråck förekommer oftare bland elitidrottare och individer med ryggbelastande yrken.¹
• Diskbråck förekommer i alla åldrar, vanligast bland män mellan 20-60 år. Medelåldern hos de som drabbas är drygt 40 år.¹
• Livstidsprevalens för symtomgivande diskbråck i ländrygg är 1-5 %.¹

Etiologi

Vanligen uppkommer diskbråck beroende på degenerativ disksjukdom. En mindre andel av diskbråck orsakas av trauma. Det förekommer även en hereditär komponent.¹

Patogenes

Diskbråcket uppkommer genom ruptur eller försvagning av diskens annulus fibrosus. Nucleus pulposus tränger då ut ur disken. Om rupturen sker i diskens dorsala del, kan diskbråcket genom mekanisk kompression och inflammation (innehållet i disken ger upphov till kemisk retning) påverka närliggande nervrötter. Risken för diskdegeneration accentueras vid långdragen ryggbelastning.¹

Patoanatomi

Tillståndet uppkommer i 90-95 % av fallen på nivåerna L4-L5 eller L5-S1.¹

Klassifikation

Ett diskbråck kan klassificeras som beläget centralt/medialt/paramediant, foraminalt eller extraforaminalt samt om det är buktande, protruderande, extruderande eller sekvestrerat.¹ 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Tillståndet kan debutera akut eller långsamt med ländryggssmärta, med eller utan unilateral eller bilateral smärtutstrålning i benen motsvarande utbredningsområdet för en nervrot (ischias eller rizopati). Bilaterala bensmärtor talar för ett stort centralt beläget diskbråck. Sensoriska och/eller motoriska bortfall kan debutera samtidigt med smärtan eller uppträda senare. När bensmärtan ökar avtar ofta ryggsmärtan.¹

• Cauda equina-syndrom: Kan uppstå vid mycket stora diskbråck med kraftig förträngning av spinalkanalen. Patienten upplever då känselnedsättning i perineum (ridbyxanestesi), vattenkastningsproblem (urinretention eller svårighet med miktion) och/eller avföringsläckage med eller utan uni- eller bilateral bensmärta.¹

Tecken

Distalstatus: Ofta förekommer reflexbortfall, känselnedsättning och/eller motoriskt bortfall.¹ Cauda equina-syndrom måste uteslutas, bland annat genom palpation per rectum, perineal sensibilitetsprövning och eventuellt genom utförd blåsskanning (bladder scan) efter miktion.¹
Specifika tester: 

• Lazarevic-test och Lasegue-test är vanligen positiva.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Slätröntgen tas ofta tidigt i förloppet för att utesluta andra diagnoser.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Vid misstanke om cauda equina-syndrom ska MRT utföras akut.¹ I övriga fall bör MRT göras på patienter som har haft lumbago-ischias utan förbättring i mer än 8-12 veckor och där operation är ett behandlingsalternativ. MRT-verifierade diskbråck är vanligt förekommande utan kliniska symtom.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt icke-operativt med smärtstillande läkemedel och fysioterapi. Vid utebliven förbättring och/eller myelopati rekommenderas operation.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.¹
Metod: 

• Smärtlindring med paracetamol, eventuellt i kombination med antiinflammatoriska medel (NSAID). Vid svår neurogen smärta kan pregabalin/gabapentin vara aktuellt. Ibland måste recept på med opioider skrivas.¹
• Fysioterapi bör påbörjas så snart patienten klarar det, med mål att uppnå smärtkontroll och bibehållen funktion. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur och kyla kan också prövas i smärtlindrande syfte.¹
• Patienten bör få anpassad fysisk träning, ergonomiska råd och regim så att ogynnsam belastning av ryggsegment och nervrot undviks. Ryggsegmentet bör hållas inom ett rörelseomfång som inte provocerar smärta (safe area). Patienten bör undvika att böja ryggen framåt, eftersom detta leder till att disken buktar än mer bakåt, medan extensionsträning kan motverka diskbuktning.¹
• Vid droppfot är töjning av vadmusklerna, eventuellt i kombination med dorsalextensionsskena, indicerad.¹
• Vid uttalad svaghet i proximal muskulatur kan ibland kryckkäppar bli aktuellt och ryggortos (stödkorsett) kan användas för att förbättra hållning och minska smärta.¹

Operativ Behandling

Indikation: 

• Akut kirurgi: Cauda equina-syndrom. Operation ska utföras så snart som möjligt, helst inom 12 timmar. De neurologiska bortfallen kan bli permanenta efter 1-2 dygn. Det är oklart om operation leder till bättre resultat om den sker snabbare än 12 timmar.¹
• Akut/subakut kirurgi: Kvarvarande svår smärta eller progredierande neurologiska bortfallssymtom (t.ex. droppfot) trots farmakologisk behandling.¹
• Övriga fall: Utebliven förbättring efter 2-3 månader av icke-operativ behandling hos en patienten som är positivt inställd till operation.¹ Operation är endast aktuellt om lokalisationen på det MRT-verifierade diskbråcket stämmer överens med de kliniska symtomen.¹

Mål: Det primära syftet med operation är att eliminera bensmärtan, men i regel minskas även ryggsmärtan, samt förkorta sjukdomsförloppet.¹ 
Metod: Exstirpation av diskbråcket. Operationen kan utföras med eller utan mikroskop (mikrokirurgi) samt med endoskopisk teknik.¹
Utfall:

• Det föreligger inga säkra skillnader i resultatet mellan att operera med eller utan mikroskop.¹
• Det är oklart om endoskopisk teknik leder till snabbare återgång till arbete och idrott.¹ 
• Effekten på motoriskt och/eller sensoriskt bortfall efter en operation är osäker.¹
• Två år efter operation är det ingen skillnad i det kliniska resultatet vid jämförelse av icke-operativ och operativ behandling.¹

PROGNOS

Prognos

Bensmärtan försvinner spontant hos 70 % av patienterna med lumbalt diskbråck inom 6 veckor och hos 90 % inom 3 månader. I regel förbättras även ryggsmärtan. Kraft- och känselnedsättning i benen kan däremot kvarstå livslångt. Slutresultat efter behandling av ett diskbråck kan bedömas först efter ett år.¹