Eminentiafraktur, Främre (Barn)

BAKGRUND

Definition

Uppryckning av främre korsbandets tibiala fäste (avulsionsfraktur av eminentia intercondylaris anterior).

Epidemiologi

• Frakturen förekommer från ungefär 6 års ålder (vanligast i åldern 8-13 år).
• Skadan motsvarar främre korsbandsruptur hos vuxna, eftersom fragmentet utgör fäste för det främre korsbandet.^3,4
• Vid puberteten sker en gradvis övergång till den vuxnes skademönster och substansrupturer i främre korsbandet förekommer i ökande grad med stigande ålder.

Skademekanism

Antingen ett hyperextensionvåld eller ett våld, som för femur bakåt relativt tibia, vanligast vid fall från cykel med direktvåld mot det flekterade knäet (hyperextension i kombination med rotation).^3,4

Patoanatomi

• Fragmentet utgör fästet för främre korsbandet. Uppkommer eftersom främre korsbandet är starkare än eminentia (infästningen) innan den proximala tibiafysen sluts. Avulsion av korsbandets femorala fäste är extremt ovanligt.^3,4
• Associerade skador på kollateralligament och menisker kan också föreligga.

Klassifikation

Delar in frakturerna i typer beroende på om avulsionsfragmentets bakkant har någon benkontakt med tibia och på graden av dislokation.

Meyers-McKeever-klassifikation
Typ 1	Minimal/ringa dislocerad fraktur med benkontakt. Framkanten av fragmentet är upplyft högst 2 mm.
Typ 2	Påtagligt upplyft/dislocerat fragment, dock med benkontakt (sitter fast posteriort).
Typ 3	Hela fragmentet är löst/separerat från tibia.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

 Ger rätt kraftiga smärtor och oförmåga till gång.^3,4

Tecken

Inspektion: Hydrops (hemartos).^3,4
Rörelse/rörelseomfång: Extensionsdefekt.
Specifika tester: Eventuell främre sagitell instabilitet (positivt Lachman-test).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)-, lateral-, patellaaxial.

• Frakturen är tydligast på lateralbilden.
• AP-bilden kan dock vara helt normal.

Fynd: Påvisar fraktur. Ibland kan det vara svårt att få en exakt uppfattning om skadans omfattning med vanlig slätröntgen. Dessutom kan det inte avgöras om menisken är interponerad i frakturspalten, varför artroskopi rekommenderas och vid meniskskada åtgärdas den samtidigt som frakturen.^3,4

Artroskopi

Artroskopi är bästa undersökningen för att kartlägga skadan och eventuellt andra mjukdelsskador.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Högläge och gipsskena.
• Planera för kirurgi vid icke-acceptabelt läge.
• Annars konservativ behandling med enbart knäpunktion (vid kraftig smärta p.g.a. hemartros) och gipsknäkappa enligt nedan.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge (typ-1-fraktur).
Metod: Knäkappa med extenderat knä (maximalt 15° flexion) under 4 (-6) veckor. Full belastning med gips.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll i gips efter 9-11 dagar.
• Röntgen och avgipsning efter 4 veckor. Remiss till fysioterapi efter avgipsning för ”korsbandsrehabilitering”.
• Barnet bör undvika risker 4-6 veckor efter avgipsning och i samråd med fysioterapi. Full rörlighet i knäled före återgång till tävlingsidrott.
• Återbesök för klinisk kontroll av rörlighet och stabilitet 2 månader efter avgipsning.

Acceptabla Frakturlägen
Vårdprogram från ALB2	Ett ringa dislocerat fragment med benkontakt (framkanten av fragmentet upplyft högst 2 mm)

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge (typ 2- och 3-frakturer).

• Typ-2-fraktur bör fixeras inom 10 dagar med typ 3-fraktur bör fixeras snarast.

Metod: Artroskopisk reposition alternativt öppen fixation med smartnails alternativt osteosutur.

• Typ 2-fraktur: Reponeras i första hand (ibland tillfredsställande) slutet med extension av knäleden. Använd genomlysning (sidobilden bedömer läget).
  • Artroskopi bör dock göras för att utesluta andra knäskador och för att övervaka repositionen.
  • En misslyckad reposition kan bero på att ligamentum transversum genus (som förbinder laterala och mediala meniskernas framhorn) ligger interponerad i frakturspalten.
• Typ 3-fraktur och misslyckad sluten reposition av typ 2-fraktur: Reposition och fixation artroskopiskt eller öppet. 
  • Menisken bör inte vara interponerad.
  • Fragmentet bör reponeras exakt utan trappsteg (då det medför en sämre spänning av främre korsbandet och efterföljande laxitet).
  • Ibland måste fragmentet “trimmas” till lite för att kunna reponeras adekvat.
  • Fragmentet fixeras med en sutur som fästs i fragmentet/främre korsbandet, som sedan via borrkanaler löper ut ventralt utan att korsa fysen.
  • Vid öppen reposition och osteosyntes fixeras fragmentet med smartnails.

Postoperativ behandling: Gips under 4 (-6) veckor. Barnet får belasta i gips.
Uppföljning:

• Röntgenkontroll i gips efter 9-11 dagar.
• Röntgen och avgipsning efter 4 veckor. Remiss till fysioterapi efter avgipsning för ”korsbandsrehabilitering”.
• Barnet bör undvika risker 4-6 veckor efter avgipsning och i samråd med fysioterapi. Full rörlighet i knäled före återgång till tävlingsidrott.
• Återbesök för klinisk kontroll av rörlighet och stabilitet 2 månader efter avgipsning.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Sagitell instabllitet: Ses hos cirka 40 % av patienterna. De flesta har dock inga subjektiva besvär.^3,4

Prognos

Ofta god. Dock finns risk för ett dåligt behandlingsresultat, framför allt vid typ 3-frakturer.