BAKGRUND
Definition
Frakturer av distala falangen kan delas in i frakturer av toppen, skaftet och basen. Denna översikt tar inte upp malletfinger eller jersey-finger, då dessa tas upp i enskilda översikter.Epidemiologi
- Vanliga som idrotts- och arbetsskador.
- Står för cirka 50 % av alla hand frakturer.
- Långfingret drabbas oftast, följt av tummen.
Skademekanism
- Vanligen orsakat av direkt våld (plötslig axial belastning så som vid bollsport) eller krosskada/klämskada.
- Andra orsaker inkluderar lacerationer, hyperextension, hyperflexion och rotation.
Patoanatomi
- Krosskador av toppen är vanligen stabila skador som hålls på plats av fibröst nätverk av fingerpulpan volart och ortoseffekten av nagelplattan dorsalt. Proximalt fäster flexor- och terminala extensorsenorna på volara och dorsala basen av distala falangen. Eftersom dessa är de sista senfästena av fingrarna så har alla frakturplan separerats från alla interna deformerande krafter.
- Volara och dorsala basfrakturer är dock instabila, där hela kraften av senan drar av det lilla fragmentet från resterande del av benet.
Klassifikation
Vanliga frakturtyper/mönster av distala falangen inkluderar:- Longitudinell fraktur: Vanligen odislcoerade och stabila.
- Tvärgående fraktur: Kan vara vinkelfelställda och har högre risk för dislokation.
- Tuberositasfraktur: Ofta komminuta. Vanligen stabila p.g.a. av de fibrösa septae som fäster på benet.
- Avulsionsfraktur av dorsala basen (benig malletfinger).
- Skärningsfraktur av dorsala delen av basen.
- Fraktur av volara basen (jersey-finger).
- Komplett intraartrikulär fraktur av basen.
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Smärta och svullnad vid änden av fingret.Tecken
Inspektion:- Svullnad.
- I allmänhet ses en volart öppen felställning och öppen skada.
- Nagelbädden fäster dorsalt om falangen och kan visa tecken på skada, såsom en nagelavulsion eller ett subungualt hematom.
- Dränering av hematomet kan lindra smärtan i vissa fall.
- Nagelmatrixskador är väldigt vanliga vid extraartikulära frakturer.
- Det är särskilt viktigt är att kontrollera rotationsställning av ett finger. Även mycket små rotationsfelställningar kan ge allvarliga störningar i handens funktion. Fingertopparna ska normalt vid flexion konvergera mot os scaphoideum. Rotationsinställningen är en klinisk bedömning, då ett finger kan vara lätt felroterat trots ett till synes perfekt radiologiskt frakturläge.14
- Palpationsömhet över distala falangen.
- Undersök den volara subkutana vävnaden.
- Den fibrösa septae som ansluter benet till huden skapa ett nätverk av miniatyrkompartment som kan svälla med blod eller vätska och leder till svår smärta.
- Minskat och smärtsamt rörelseomfång.
- Undersök flexor- och extensorsenorna.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Projektioner: Frontal-, lateral- och snedbild.Fynd: Vidgning av frakturlinjen kan indikera infångning av nagelbädden i en tvärgående fraktur.
HANDLÄGGNING
Akut Behandling
- Initial behandling som patienten kan påbörja hemma är is och högläge under 24-48 timmar för att minska mjukdelssvullnaden.
- Vid skador av nagelbädden ska evulsio inte utföras. Nageln bör sättas tillbaka på plats. Gipsskena eller metallskena sätts därefter.
- Vid öppna frakturer ges:
- Antibiotika, t.ex. flukloxacillin eller klindamycin (vid pc-allergi).
- Tetanusprofylax
Icke-operativ Behandling
Frakturbehandling
Indikation: Odislocerad eller ringa dislocerad tvärgående, longitudinell och komminut fraktur.Metod: Sluten reposition utförs i ledningsanestesi (fingerblockad) vid dislocerade frakturer. Därefter immobilisering antingen med aluminiumskena eller gipskena. Efter att skenan är på plats så bör en ny röntgen tas för att dokumentera repositionen.
- Aluminiumskena: Skena sätts volart som håller DIP-leden fixerad i extension men PIP-leden fri under 3(-4) veckor. Tvärgående skaftfrakturer kan kräva längre immobiliseringstid.
- Gipsskena i rehabställning: 3-fingerskena och fixation i 80-90° flexion i MCP-lederna och 0° (-10°) flexion i IP-lederna i 3-4 veckor. Kompress eller vadd mellan fingrarna. Därefter 2-3 veckors tvåfingerfixation/tvillingförband med tejp. Aktiva rörelser kan då påbörjas.
- Annan behandling:
- En U-formad aluminiumskena kan också användas för att isolera DIP-leden.
- Om rörelse av PIP-leden orsakar kraftig smärta kan PIP-leden immobiliseras under en kort period.
- Komminuta frakturer av distala delen av distala falangen bör egentligen inte reponeras då de fibrösa septae av distala falangen/tuberositas hålller fragmenten på plants när skenan är på.
- Komprimering runt spetsen kan göra så att fragment kommer närmre varandra och minskar smärtan och svullnaden.
- Fingertuta kan användas för att minska svullnaden och smärtan, detta då fingerpulpan och nagelbädden är tätt innerverade.
- Röntgenkontroll: Röntgen utförs efter 1 vecka vid dislocerade frakturer. Observera att vissa distala falangfrakturer (vanligen tuberositasfrakturer) kommer att uppvisa fortsatt icke-läkt läge på slätröntgen efter 4 veckor, trots att patienten inte har symtom. Fibrös läkning av tuberositasfrakturer kan ta månader innan ossifikation ses på röntgen. Så länge patienten inte har några symtom är detta inget som måste åtgärdas.
- Arbetsterapi: Patienter med stabila frakturer bör röra på fingret inom 1-3 veckor för att undvika ledstelhet. Alla andra remitteras till arbetsterapeut efter borttagning av skena.
| Behandlingsöversikt14 | |
|---|---|
| Mycket distala ytterfalangfrakturer (processus unguicularis) | Kan lämnas utan behandling. |
| Mer proximala tvärfrakturer med dislokation |
|
Associerade nagelskador
Signifikant nagelbäddlaceration: Tvättas rent med koksalt repareras med fina (t.ex. 6-0) absorberbara suturer.
Nagelluxation (nagelplatta dislocerad från nagelroten): Vid nagelbädden ska evulsio inte utföras. Tvättas försiktigt rent med koksalt. Med hjälp av planinstrument reponeras nageln tillbaka på plats under eponychium och hålls på plats med två 2 suturer, genom nagelbasen och till hud proximalt om nagelanlaget. Volar skena över leden i 2-3 veckor.
Sububualt hematom: Trepanering (nål, varmt gem eller diatermi) vid > 50 % involvering av nagelytan.
Operativ Behandling
Indikation:- Skaftfraktur med grav diastas eller vinkelfelställning som är svårreponabla p.g.a. mjukvävnadsinvolvering. Vid dessa skador finns det risk för inkongruens av nagelbädden och senare att nagelplattan inte fäster till benet.
- Fraktur med rotationsfelställning.
- Intraartikulär fraktur med felställning.
- Tvärgående angulerad fraktur: Sluten reposition och stiftning longitudinellt genom frakturen och i vissa fall i DIP-leden (temporär artrodes).
Uppföljning: Röntgenkontroll 1 vecka postoperativt.
KOMPLIKATIONER
Komplikationer
Typer av komplikationer:- Icke-läkning: Ovanligt och uppkommer vanligen vid tuberostasfrakturer.
- Ledstelhet: Immobilisering > 4 veckor kan leda till ledstelhet och viss grad av funktionsförlust.
- Andra komplikationer: Känselbortfall, hypersensitivitet och nageldeformitet.
Prognos
- Frakturer som uppkommer till följd av mer allvarlig trauma är mer benägna att leda till komplikationer och kräver ytterligare tid för att läka.
- Komminuta frakturer leder oftare till dåliga resultat.
- De flesta komplikationer uppstår hos patienter med tuberositas- eller skaftfrakturer.
- En viss nageldeformitet kan bestå men patienten bör få information att det tar upp mot 4-5 månader innan man kan veta om det är bestående.