Fascia Iliaca-blockad

BAKGRUND

Definition

Kompartmentblockad som administreras under fascia iliaca.

Syfte

Syftet är att minska lidande och smärta i väntan på operation hos patienter med höft- och femurskaftfrakturer.

Indikation

• Vanligen indicerat vid höftfrakturer (påvisade på röntgen).
  • Blockaden kan även ges till en patient med stark klinisk misstanke på höftfraktur.
• Kan även vara indicerat vid distala femurfrakturer, patellafrakturer och patellarsenerupturer.

Kontraindikation

• Om patienten inte vill.
• Överkänslighet mot lokalanestetika, e.g. ropivakain.
• Lokal infektion i stickområdet.
• Kraftig koagulationspåverkan, e.g. från warfarin.

Komplikationer

Intravasal injektion: Detta kan vara farligt varför det är viktigt att inte sticka i ett kärl.

• Manifestationer: Symptomen brukar uppkomma omedelbart vid injektion.
  • Parestesier kring munnen, metallsmak, konfusion, tinnitus, yrsel och kramper.
  • Cirkulationskollaps och arrytmi kan uppkomma.
• Handläggning: Vid ovanstående symptom så bör man: 
  • Avbryt injektionen, ge syrgas och larma narkosjouren omedelbart.
  • Påbörja HLR vid behov.
  • Vid livshotande symptom: Ge Intralipid 200 mg/mL, 1,5 ml/ kg på 1 min (100 ml för en patient som väger 70 kg). Därefter i samråd med narkosjour.²

Artärpunktion: Detta noteras när blod aspireras innan injektion.

• Handläggning: Tryck med kompress i ljumsken i 5 minuter. Stick mer lateralt och rikta inte nålen medialt.²

Intraneural injektion: Liten risk med denna metod. Insticksstället bör ligga 2 cm lateralt om artären och därmed lateralt om nerven.²

• Handläggning: Vid högt injektionsmotstånd eller paraestesier i benet bör man backa nålen och sticka om.²

Övrigt: Patienter som fått opioider före blockad kan sjunka i medvetande när blockaden slår till, varför man bör ha extra observans på dessa patienter.

UTFÖRANDE

Relevant Anatomi

• N. cutaneus femoris lateralis och nervus femoralis bedövas.
• N. femoralis innerverar stora delar av proximala femur och till viss del ledkapseln.
• N. cutaneus femoris lateralis innerverar främst huden på laterala låret.

Utrustning

• Sterila handskar, tvättset och klorhexidinsprit.
• Märkpenna och eventuellt ett måttband.
• Sprutor: 2 st 20 ml sprutor.
• Nålar:
  • För att komma igenom huden behövs något vasst, e.g. en grön nål (21 gauge) eller rosa uppdragskanyl.
  • För att komma igenom fasciorna bör nålen vara tvärslipad för att känna när man penetrerar fasciorna. Då kan man använda en röd (trubbig) uppdragningskanyl, alternativt en Stimuplex-nål 7,5 cm.

Läkemedel

• Långtidsverkande lokalanestetika, e.g. ropivakain (Narop) 5 mg/ml eller 7,5 mg/ml.
• Kontrollera maxdos och justera för patientvikt eller ge enligt rutin på sjukhuset.
• Exempelvis, Narop 5 mg/ml, där man ger 0,4 ml/kg och då 20 ml till patient på 50 kg eller 30 ml till patient på 70 kg. Max 30 ml.

Metod

Positionering: Patienten bör vara liggande på rygg med utsträcka ben.
Injektionsställe: Se även bild.

• Börja med att hitta sträckan mellan tuberculum pubicum (typ symfysen) och spina iliaca anterior superior (SIAS), denna följer lig. inguinale.
• Dela sedan upp sträckan i 3 delar (måttband kan användas).
  • A. femoralis bör palperas i ljumsken. 
• Punkten mellan yttersta och mellersta tredjedelen markeras.
• Insticksstället bestäms till en punkt cirka 1 cm nedom. markeringen, nedom inguinalligamentet och 2 cm (eller 2 fingrars bredd) lateralt om a. femoralis.
• Märk ut insticksstället med penna.

Injektionen: Se även bild.

• Sprittvätta och ta på sterila handskar.
• Dubbelkontrollera att instickstället ligger lateralt om a. femoralis. 
• Börja först med en vass nål, e.g. en grön 21 gauge-nål eller en rosa uppdragskanyl för att komma igenom huden, detta rakt ned i markeringen, vinkelrätt mot huden. Blockadnålen är för trubbig för huden.
• Sedan kommer man till fasciorna. Då man penetrerar dessa känns två “knäpp” eller “popp” i nålen.
  • Första “poppet” känner man när man är igenom fascia lata.
  • Andra “poppet” känner man när man är igenom fascia iliaca.
• Direkt efter andra knäppet stannar man nålen (oftast på 2-4 cm djup). Håll nålen i läge.
• Aspirera innan injektion (för att utesluta intravasalt läge) och aspirera sedan var 10 ml lokalanestetika.

Kontroll av effekt:

• Man kan kontrollera effekten av blockaden genom att testa känsel för kyla på  laterala låret samt att fråga patienten om smärtlindrande effekt.
• Blockaden kan vid behov återupprepas efter 8 timmar. Då följer samma procedur som ovan.

Förväntad Effekt2
Tillslagstid	15-30 minuter
Analgesi	6-24 timmar

Övervakning

Allmänt: I bästa av världar så sker övervakningen enligt nedan. Dock sätts ofta blockaden endast med uppsikt. Dessutom ligger patienten ofta på en vårdavdelning varför nedanstående övervakning inte kan tillgodoses i de flesta fall. I dessa fall kan man då flytta patienten till UVA för blockad och 30 minuters övervakning.
Övervakning: 

• Patienten bör ha en välfungerande intravenös infart.
• Puloximeter. 
• Blodtrycksmanchett.
• EKG.
• Efter blockad ska patienten hållas under kontinuerlig uppsikt och övervakas med  pulsoximeter, blodtryck och hjärtövervakning under 30 min.