Femurfraktur, Diafysär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur av femurskaftet.

Epidemiologi

Femurdiafysfraktur är relativt vanligt förekommande hos barn. Vanligare i förskoleåldrarna än bland skolbarn. Andra typer av femurfrakturer, utöver diafysfraktur, är ovanliga i barnaåren.

Skademekanism

• Kan uppkomma från indirekt eller direkt våld.⁴
• Frakturen uppstår nästan alltid från en lågenergiskada. Orsaken till detta är att skelettets hållfasthet är lägre ju yngre barnet är. En tvååring, som springer på golvet och ramlar, kan alltså ådra sig en femurdiafysfraktur. 
• Kan även förekomma som förlossningsskada.⁴
• Var uppmärksam på att barnmisshandel kan vara orsaken till femurfraktur hos spädbarn (barn < 1 år).⁴ Man uppskattar att detta är orsaken i upp till 40 % av fallen hos barn < 1 år.
• Patologiska frakturer förekommer.⁴

Patoanatomi

Allmänt: 

• Kortikala benet är relativt sett tunnare hos det unga barnet, varför femurfrakturer är relativt sett mera frekventa hos unga barn.
• Öppen fraktur är ovanligt. Uppkommer då som regel i form av ett enkelt genomstick av endera frakturändan.

Frakturmönster:

• Frakturtypen är oftast spiral- eller tvärfraktur.⁴
• Greenstickfraktur är relativt sällsynt.
• Ibland föreligger fissur, som upptäcks först efter cirka tio dagar när periostal callus börjar bildas. ⁴
• Komminut fraktur är inte så vanlig och uppkommer då oftast i form av ett fjärilsfragment (separat liggande triangulärt fragment) vid en spiralfraktur. Dessa frakturer uppstår från högenergitrauma, vilket också kan innebära en utbredd mjukdelsskada.⁴

Muskeldeformerande krafter: Felställningen bestäms av var frakturen ligger i förhållande till musklernas dragriktning.⁴

• Fraktur genom övre 1/3 av femur:
  • Det proximala fragmentet dras i flexion (iliopsoas), abduktion (gluteus maximus/minimus) och utåtrotation (korta utåtrotatorer och gluteus maximus).
  • Det distala fragmentet adduceras av adduktorerna.
• Fraktur genom mellersta 1/3 (står för 70 %): Dislokationen följer inget fast mönster.
• Fraktur genom distala 1/3: Distala fragmentet dras i flexion (risk för kärlskada) av gastrocnemius.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Gråtande barn och barn som inte vill belasta på benet.

Tecken

Inspektion: Svullnad och ofta deformitet.
Palpation: Palpationsömhet.

• Rör det sig om en högenergiskada (trafikolycka, fall från hög höjd etc.) bör man undersöka barnet för att se att det inte föreligger en samtidig bäckenskada eller knäskada.

Neurovaskulärt status: Bör alltid kontrolleras

• Blödning: Femurfrakturer hos barn blöder generellt sett mindre än motsvarande frakturer hos vuxna, varför transfusioner sällan eller aldrig är nödvändiga. Hb-värdena bör dock följas första dygnet. Cirkulatorisk instabilitet vid multitrauma kan inte förklaras av blödningen från en femurdiafysfraktur utan man måste leta efter andra blödningskällor (thorax, buk, bäckenfraktur).⁴ 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: AP och lateral. Vid komminuta frakturer och/eller frakturer med fjärilsfragment kan en samtidig ipsilateral höft eller knäledsskada föreligga.
Fynd: Påvisar fraktur. Fissurer upptäcks ofta först efter cirka 10 dagar då man ser callus periostalt.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Det finns flera alternativ att välja bland för behandlingen av en femurdiafysfraktur. Valet av metod beror på flera faktorer, såsom:

• Barnets vikt och ålder.
• Familjesituation.
• Typen av trauma, skademekanism, frakturens utseende, om frakturen är öppen/sluten, om frakturen är patologisk
• Förekomsten av andra skador.
• Behandlande läkares erfarenhet.

De olika behandlingsalternativen inkluderar:

• Gipsbehandling.
• Sträckbehandling.
• Märgspikning (flexibel märgspik/elastisk intramedullär spik eller låsbar märgspik).
• Extern fixation.
• Plattfixation.

En längdskillnad på upp till 2 centimeter kan spontant korrigeras vid en diafysär femurfraktur. Detta kan möjligen bero på en ökad posttraumatisk cirkulation men är inte helt klarlagt, då en fraktur som har reponerats och fixerats operativt uppvisar inte denna effekt.⁵

Behandling Beroende på Ålder
Nyfödda
Häftsträck: Häftsträck i bägge ben. Rekommenderas. Gips: Detta är ett alternativ till sträckbehandling.
Barn upp till 3 års ålder
Häftsträck: Häftsträck i bägge benen med 90° flexion i höftlederna och belastning tills stjärten precis lyfter (Bryant-sträck). Rekommenderas Gips: Ett alternativ till sträckbehandling.
Barn mellan 4-12 års ålder
90/90-sträck: Säker och lätt kontrollerbar behandlingsmetod. Flexibel märgspik: Aktuellt från cirka 4 års ålder och upp till skelettmognad.
Barn över 12 år
Icke-skelettmogna barn: Behandlingen enligt ovan. Vid sträckbehandling behövs dock ingen överlappning, då tillväxtstimuleringen efter denna ålder är liten. Skelettmogna barn (när fyserna i proximala femur inte längre är synliga): Frakturerna behandlas som hos vuxna.

Icke-operativ Behandling

Metod:

• Häftsträck: Barnen behandlas med häftsträck på bägge benen. Då huden är ömtålig måste denna regelbundet kontrolleras att häftsträckslindorna inte ger upphov till sår.⁴ Anledningen att sträckbehandling förespråkas istället för gips är att man kan behöva justera gipset i narkos vid t.ex. försämrat frakturläge, skavsår, pinninfektion eller gravt nedsmutsat gips (från t.ex. avföring). 
• Höftgips (bäcken-bålgips, spica cast): Gips är ett alternativ till häftsträck, framför allt vid odislocerad fraktur. Ett gips anläggs i narkos från bäcken och kring det skadade benet med höften fixerad i 70-80° flexion, abduktion och utåtrotation och knäleden i 50-60°.⁴

Efterbehandling: Barnet får mobilisera direkt men full belastning tillåts efter 4 veckor.
Uppföljning: Det krävs upprepade röntgenundersökningar för lägeskontroll. Frakturläget bör vara något omlottställt (cirka 1 cm) hos barn mellan 5-12 år.

• Röntgenkontroll efter 1 dag, 2 veckor och 4 veckor.
• Återbesök i samband med nedläggning av sträck.
• Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat.
• Kontroll av benlängd vid återbesöket 1 år efter traumat.

Utfall: Läkning sker inom 2-3 veckor.⁴


Indikation: Dislocerad fraktur hos barn i åldern 4-12 år.⁴ 
Metod: I narkos anbringas balanserat femursträck med central gängad Steinmann-pinne genom distala femurmetafysen (ej genom fysen) med 90° flexion i höft och knä (stödjs i ett bandage) och 3-5 kg belastning.⁴
Efterbehandling: Barnet får mobilisera direkt men full belastning tillåts efter 4 veckor.
Uppföljning: Det krävs upprepade röntgenundersökningar för lägeskontroll. Frakturläget bör vara något omlottställt (cirka 1 cm) hos barn mellan 5-12 år.

• Röntgenkontroll efter 1 dag, 2 veckor och 4 veckor.
• Återbesök i samband med nedläggning av sträck.
• Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat.
• Kontroll av benlängd vid återbesöket 1 år efter traumat.

Utfall: Vid sträckbehandling hos de minsta barnen läker i allmänhet frakturen på 3-4 veckor. Hos 4-10 åringar ses läkning efter cirka 5-6 veckor och hos äldre barn efter 6-8 veckor.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Vinkelfelställning < 10° Axial rotationsfelställning < 10° Förkortning max 1-1,5 cm (beroende på barnets ålder, mindre för de yngre barnen) Bajonettställning, även med muskelinterposition, kan accepteras
Vårdprogram från ALB2	Vinkelfelställning ≤ 10º Kliniskt ingen rotationsfelställning Förkortning max 1 cm
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)3 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)4	Nyfödda: 1,5 cm förkortning kan accepteras Vinkelfelställning på upp till 30° kan accepteras Barn ≤ 3 år: Vinkelfelställning ≤ 15° Sannolikt kan en förkortning på upp till 1-2 cm accepteras Rotationsställningen kontrolleras kliniskt Barn mellan 4-12 års ålder: 10-15° vinkelfelställning kan accepteras

Operativ Behandling

Indikation: Fraktur hos barn i åldern 4-12 år.⁴ Flexibla märgspikar används ofta hos barn över 12 år.⁴
Metod: Flexibla märgspikar (titanium elastic nail (“TEN spik) “) förböjs till en C- eller S-form. Spiken sätts in i ante- eller retrograd riktning utan att fyserna skadas.⁴
Postoperativ behandling: Efter operationen avlastas benet i 4-6 veckor, tills callus börjar bli synligt på röntgen. Därefter full belastning.⁴ Mobilisering med kryckor och markeringsgång kan ske så snart smärtorna tillåter. När barnet klarar kryckorna kan det åka hem. Kryckorna kan som regel avvecklas efter 4 veckor.
Uppföljning: 

• Röntgenkontroll efter 4 veckor (och ibland även efter 8 veckor) och i samband med borttagning av TEN-spik.
• Vanligen kan spikarna extraheras efter 3-6 månader, förutsatt att frakturen är läkt på röntgen.
• Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat.
• Kontroll av benlängd vid återbesöket 1 år efter traumat.

Indikation: Kan övervägas hos barn > 12 år med ringa kvarvarande tillväxt, framför allt de lite tyngre barnen.⁴

• Vanligen indicerad hos flickor från cirka 14 års ålder.
• Vanligen indicerad hos pojkar från cirka 15 års ålder.

Kontraindikation: Rigid antegrad märgspik (brotschade eller obrotschade) är kontraindicerad för patienter som inte har nått skelettär mognad. Anledningen till detta är att risken för allvarliga komplikationer är stor. Exempelvis kan caputnekros uppstå och beror då på att kärlförsörjningen störs (speciellt vid introduktion av spik via fossa piriformis) eller tillväxtstörningar i proximala femur p.g.a. skada på fysen (kort collum femoris, liten trochanter major, coxa valga).⁴
Metod: Speciella rigida märgspikar så att kärlen till caput femoris inte skadas.⁴
Postoperativ behandling: Barnet får mobilisera direkt men full belastning tillåts efter 4-6 veckor (till att callus börjar att bli synlig på röntgen).
Uppföljning: 

• Röntgenkontroll efter 4 veckor (och ibland även efter 8 veckor) och i samband med borttagning av mätgspik.
• Vanligen kan spikarna extraheras efter 3-6 månader, förutsatt att frakturen är läkt på röntgen.
• Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat.
• Kontroll av benlängd vid återbesöket 1 år efter traumat.

Indikation: Kan vara aktuellt vid multitrauma eller öppna frakturer.⁴ Rekommenderas efter noga övervägande.
Metod: Extern fixation tillåter snabb mobilisering och korta vårdtider. En del ställen (t.ex. Falun) har använt metoden under många år med goda resultat och få komplikationer. Kan vara aktuellt vid multipeltrauma eller öppna frakturer. Man eftersträvar exakt reposition.
Postoperativ behandling: Barnet får mobilisera direkt men full belastning tillåts efter 4-6 veckor (till att callus börjar att bli synlig på röntgen).
Komplikationer: Extern fixation kan  dock vara associerad med: 

• Djupa pinninfektioner.
• Brott genom pinnhål, såväl under pågående behandling, som efter avlägsnande av extern fixationen.
• Svårigheter att få acceptabelt frakturläge.
• Långsammare frakturläkning än vid märgspikning, möjligen beroende på att externa fixationen är alltför rigid.

Uppföljning: 

• Röntgenkontroll efter 4 veckor (och ibland även efter 8 veckor).
• Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat.
• Kontroll av benlängd vid återbesöket 1 år efter traumat.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Refraktur: Uppkommer framför allt efter behandling med extern fixation eller plattor.
Avaskulär nekros och tillväxtstörning: Uppkommer vanligen iatrogent och framför allt vid märgspikning med antegrad rigid märgspikning via fossa piriformis hos icke-skelettmogna patienter.

Prognos

• Frakturen läker ofta komplikationsfritt, även om frakturen initialt har varit komminut och felställd.⁴
• Läkningstiden beror på frakturtyp, och grad av mjukdelsskada och patientens ålder, varvid relationen mellan läkningstid och ålder är näst intill linjär.⁴