Femurfraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Innebär frakturer dels i den dia-/metafysära övergången samt frakturer som omfattar den ena eller båda kondylerna.

Epidemiologi

• Står för 5-7 % av alla femurfrakturer.^1-3 Om man inte räknar med höftfrakturer så står distala femurfraktur för en 1/3 av alla femurfrakturer.
• En bimodal åldersfördelning kan ses, med hög förekomst hos unga män p.g.a. högenergitrauma (e.g. trafikolyckor eller fall från hög höjd) och en andra topp hos äldre kvinnor med osteoporos p.g.a. fall på samma plan (lågenergitrauma).^2,3
• Vanligare hos kvinnor (K:M=2:1).
• Öppna frakturer förekommer i 5-10 % av alla distala femurfrakturer.
• Medelåldern vid distal femurfraktur är cirka 75 år. lncidensen av suprakondylära femurfrakturer ökar, troligen beroende på en allt mer åldrande befolkning och en allt högre andel individer som har proteser i knäled och/eller höftled (protesnära fraktur).³
• Främre korsbandsskada ses hos 20 % av patienter med distal femurfraktur, ibland med en avulsionsfraktur av eminentia intercondylaris (främre korsbandsfästet på tibia).³

Skademekanism

• De flesta distala femurfrakturer uppstår genom en kombination av varus-, valgus-, rotation och/eller axiellt våld mot flekterat knä.^2,3
• Hos yngre vuxna (män) uppstår detta från högenergitrauma (t.ex. trafikolyckor eller fall från hög höjd).^2,3 Frakturen kan ibland vara öppen och associerad med kärlskador och omfattande mjukdelsskador.³
• Hos äldre uppstår frakturen från en mindre glidning eller fall i samma plan, på ett flekterat knä.^2,3  Den typ är ofta associerad med osteoporos.³

 

Patoanatomi

Allmänt:

• Frakturen kan sträcka sig suprakondylärt och då även ha en T- eller Y-form benämns d¨femurkondylfrakturer eller suprakondylära femurfrakturer.^2,3 
• Är ofta intraartikulära och ger då svullnad med hemartros (med fettpärlor i punktatet).
• Den största belastningen förläggs i den mediala ledkammaren.³

Deformerande muskelkrafter: Felställningen i frakturerna orsakas av traktion i omgivande muskelgrupper.

• Gastrocnemius: Musculus gastrocnemius fäster med sina två muskelhuvuden baktill på femurkondylerna och nertill på os calcaneus. Muskeldraget leder till att det distala fragmentet roteras och dislocerar nedåt och bakåt.^1-3
• Quadriceps: På lateralsidan av femurkondylpartiet fäster m. vastus lateralis och ventralt om distala femur fäster m. rectus femoris och m. vastus intermedius,. Dessa muskler medför att det distala fragmentet dras proximalt och vinklas, vilket ofta leder till en omlottställning.³
• Adductormusklerna: Fäster medialt på femurkondylerna. Dessa muskler medför att det distala frakturfragmentet vinklas i varus.³

Öppna frakturer suprakondylärt: Kan ha kontinuitet med leden via bursa suprapatellaris.

Klassifikation

Klassifikationen bygger på frakturens utseende och dess läge i relation till ledytan på femur, graden av splittring och frakturutseende. Ju högre frakturtypsnummer desto mer splittrat och instabilt frakturutseende. Vid kraftigt våld ses tvära och splittrade frakturer, medan spiralformade frakturer ses efter lindrigt våld, som vid e.g. fall med vridning.

• A-fraktur: Extraartikulär fraktur med intakt knäled. Detta är den vanligaste frakturtypen, framför allt vid fall hos äldre, där spiralfraktur uppstår vid lågenergivåld. Vid högenergivåld uppkommer tvär-, sned- och splittrad frakturvåld.³ 
• B-fraktur: Delvis intraartikulär fraktur.³
• C-fraktur: Splittrad fraktur med ledyteengagemang.³

AO/OTA-klassifikation: Distal femurfraktur Typ 33 A-C
Typ A – Suprakondylär (extraartikulära)
A1	Extraartikulär 2-fragmentsfraktur	Klicka för större bild:
A2	Extraartikulär fraktur med böj kilsfragment
A3	Extraartikulär komminut fraktur
Typ B – Unikondylär (delvis intraartikulära)
B1	Lateral kondylfraktur – Frakturen tenderar att dislocera p.g.a. traktion av m. gastrochnemius
B2	Medial kondylfraktur. – Frakturen tenderar att dislocera p.g.a. traktion av m. gastrochnemius
B3	Bakre Hoffa-fragment (Hoffas fraktur)
Typ C – Bikondylär (intraartikulära)
C1	T-fraktur
C2	Komminut metafysär, intraartikulär 2-fragmentsfraktur
C3	Flerfragmentfraktur intraartikulärt

Denna klassifikation baseras på riktning av disloceringen av distala fragmentet. Tar inte hänsyn till intraartikulär dislocering.

• Öppen eller sluten
• Lokalisation: Suprakondylär, interkondylär, kondylär
• Mönster: Spiral, sned eller tvärgående
• Ledyteinvolvering
• Komminut, segmentell eller fjärilsfragment
• Angulation eller rotation
• Förkortning eller translation

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, belastningssmärta i knäleden, oförmåga att stå eller gå samt svullnad av knä och lår.^1-3

Tecken

Allmänt: Underökning av ipsilaterala höften, knäet, underbenet och fotleden är viktigt, framför allt vid multitrauma.
Inspektion: Svullnad, ibland synlig deformitet/felställning (nedre låret och knäet), eventuellt med förkortning och vinkling.^2,3
Palpation: Lokal palpationsömhet.³
Rörelse: Krepitationer och instabilitet.³
Neurovaskulär undersökning: Är obligatoriskt. Cirka 2 % är förenade med kärlskada.

• Ovanlig och spänd svullnad i poplitealområdet och de vanliga tecknen på blekhet och brist på puls tyder på bristning av ett större kärl.
• Kompartmentsyndrom av låret är ovanligt och är associerat med grav blödning in i låret.
• Vid osäkerhet angående kärlstatus kan detta kontrolleras genom ankel-brachial-index (ABI). Ett index < 0,9 ska föranleda kärlkirurgisk konsultation och/eller angiografi eller exploration.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)-, sido- och vridbilder av hela femur och knäleden.^2,3 Ibland tas kontralaterala bilder för jämförelse och fungerar som en mall inför preoperativ planering.
Fynd: Påvisar frakturen.

Datortomografi (DT)

Indikation: Indicerat vid oklarheter om frakturen är intraartikulär eller hur frakturfragmenten är belägna.³ DT bör även tas när frakturen är associerad med en överliggande laceration eller punktionssår. Är den mest exakta bedömningen av en ledkontamination. Om såret kommunicerar med leden kommer DTn påvisa fri gas.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara användbart för att bedöma associerade ligament- eller meniskskador. Görs dock inte initialt.

Arteriografi

Kan vara indicerat vid knäluxation, då 40 % av knäluxationerna är associerade med kärlskada. Detta är p.g.a. att den popliteala vaskulära bunten är förankrad proximalt vid hiatus adductorius och distalt till tendinösa bågen av soleus (soleusbågen). Däremot är incidensen av kärlskada vid isolerade suprakondylära frakturer mellan 2-3 %.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingsmål: Ledstabilitet, kongruent ledyta och tidig, aktiv rörlighetsträning.¹
Behandlingsalternativ:

• Dessa frakturer behandlas i dag oftast med operation. Frakturen kan dock även behandlas icke-operativt, främst hos äldre och sjuka patienter som inte är gångare.¹
• Man kan anlägga en temporär knäöverbroande extern fixation eller sträck medan behandling av mjukdelsskador, kärlskador och associerade skador kan prioriteras före den slutgiltiga frakturbehandlingen.¹

Akut Handläggning

• Högenergiskador handläggs enligt ATLS.¹
• Eventuell knäpunktion och evakuering av hemartrosen.
• Primär stabilisering med lång dorsal gipsskena  (helst innan röntgenundersökning).
• Analgetika, trombosprofvlax och laxantia enligt klinikens riktlinjer.
• Monitorera oxygensaturation och ge syrgas (2 liter) på grimma de första 2-3 dygnen.
• Öppna frakturer debrideras akut. En temporär knäöverbroande extern fixation ger stabilitet och underlättar sårvård.
• Slutna frakturer stabiliseras i en bakre gipsskena eller med tibiasträck.
• Noggranna kontroller av distalstatus, avseende cirkulation och neurologi görs.
• Lägg in patienten och planera för operation med osteosyntes så att ledkongruens och stabilitet uppnås.

 

Acceptabla Frakturlägen2
Odislocerade frakturer utan subjektiv instabilitet. Vid grav osteoporos hos skör patient kan även viss felställning och instabilitet accepteras.

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Indikationerna är få. Nedanstående kan bli föremål för konservativ behandling.

• Odislocerad/inkomplett fraktur (med intakta ledytor).
• Impakterad stabil fraktur hos äldre patienter.
• Äldre sköra patienter med osteoporotiskt ben med lågenergitrauma.
• Vissa typer av skottskador.
• Svårt sjuka patienter där det finns stora risker med operation.
• Patienter med låga funktionella krav.
• Icke-gångare.

Metod: Immobiliseringmed gips eller ortos. Röntgenkontroll av läget efter immobilisering. Dusstom måste patienten avlasta.³

• Knäledsortos: Indicerat vid stabil, odislocerad fraktur. Patienten får markeringsbelasta.
• Gipsbehandling: Cirkulärt helbensgips är indicerat vid dislocerad fraktur. Gipsbehandling med lätt flexion i knäleden och avlastning under 6-12 veckor med acceptans av resulterande deformitet följt av ortosbehandling. Målet är inte absolut anatomisk reposition utan återställande av knäledsaxeln till ett normalt förhållande jämfört med höft och fotled. Potentiella nackdelar innefattar varus och inåtrotation, knästelhet och långvarig sjukhusvistelse.

Uppföljning:

• Röntgenkontroller efter 2 och 6 veckor för kontroll av dislokation.
• Vid övergång från avlastning till belastning behöver patienten gångträna med hjälp av fysioterapeut.¹

Utfall: Behandlingen är besvärlig, både för patient och för vårdpersonal, eftersom gips/ortos inte ger samma smärtlindring som en stabil inre fixation, främst hos äldre patienter med rörliga mjukdelar. Dessutom ger behandlingen ofta, också mest hos äldre, upphov till trycksår med eferföljande infektion.¹ 

Operativ Behandling

Indikation: De flesta distala femurfrakturer bör behandlas med operativ stabilisering hos samtliga patienter som är gångare.^2,3
Metod: Operativ stabilisering kan ske med plattosteosyntes, märgspik, och extern fixation (oftast som tillfällig åtgärd).³ Vanligen används plattosteosyntes.² Behandlingsprinciperna omfattar anatomisk rekonstruktion av ledytan, återställande av normal rotation och vinkel i femur och stabil fixation av kondylpartiet till femurskaftet.³
Postoperativ behandling: Yngre patienter, som ofta har splittrad fraktur bör avlasta tills läkning är synlig på röntgen.³ Äldre patienter bör om möjligt tillåtas full belastning direkt efter operation.³

• Stabil fixation: Fysioterapi med aktiv rörelseträning. Om möjligt, markeringsgång eller partiell belastning 8-12 veckor.
• Tveksam fixation: Kan då kompletteras med gipsknäkappa alternativt ortos i 6-8 veckor.
• Övrigt allmänt:
  • Ortos kan användas för att minska varus- och valguskrafter.
  • Belastning kan påbörjas vid läkning på röntgen (6-12 veckor).
  • Läkning hos äldre kan försenas efter 12 veckor.

Uppföljning: Röntgen postoperativt, samt var 6:e vecka till radiologisk läkning.

Behandlingsöversikt enligt AO-klassifikation
AO Typ A 1-3	Retrograd märgspikning (spiralblad/bult hos äldre) eller fixation med vinkelstabil, eventuellt perkutan, plattosteosyntes. Ytterligare ett alternativ är glidskruv och platta via öppen reposition.
AO Typ B 1-2	Öppen reposition samt skruvfixation, med eller utan platta (platta är obligatoriskt vid osteoporosfraktur).
AO Typ B3	Tekniskt krävande fraktur att operera. Öppen reposition följs av fixation e.g. med försänkta skruvar genom ledytan.
AO Typ C 1-2	Öppen reposition krävs där exakt reposition av ledytan är målet. C1-frakturen utan dislokation i ledytan kan opereras med retrograd märgspik, initierat av interkondylär skruvfixation. Alternativt används en kombination av platta med vinkelstabila skruvar.
AO Typ C3	Ofta krävs en kombination av öppen reposition av ledyta, skruvfixation och (perkutan) osteosyntes med vinkelstabil platta.

Indikation: Vid fraktur hos patienter med en knäkontraktur.¹
Metod: Amputation i frakturnivå kan vara ett alternativ till annan behandling.¹

Operationsmetod

• Lateral incision vid typ A-frakturer med vinkelstabil platta.
• Rak prepatellär incision med artrotomi ger bra kontroll av repositionen av ledytan samt besparar patienten ytterligare ärr om framtida konvertering till protes kommer i fråga vid typ B- och C-frakturer.

Icke-komminuta, unikondylära frakturer hos yngre vuxna med god skelettkvalitet kan fixeras med interfragmentära skruvar. Vanligen bör dock en platta användas för att försäkra sig om att skruvfixationen skyddas mot musklernas dislokerande krafter.^1,3

Indikation: De flesta patienter med distal femurfraktur, främst äldre med skört skelett.³
Teknik: Anatomiskt utformad platta som möjliggör vinkelstabil skruvfixation i kondylpartiet och utefter femurskaftet. Extraartikulära frakturer överbroas med en lång platta oavsett frakturutseende. Denna fixation kan göras mini-invasivt. Ledengagerande frakturer kan opereras på samma sätt om ledytefrakturen är odislocerad. Splittrade eller dislokerade ledytefrakturer opereras med öppen teknik för att kunna återställa ledytornas kongruens. Skruvar sammanfogar då ledytorna, varefter en platta används för att förbinda det rekonstruerade ledpartiet mot femurskaftet.³

• Vinkelstabila plattor: Skruvarna låser plattan och ger därför vinkelstabilitet till konstruktionen. Vinkelstabila plattor har underlättat möjligheten till stabil fixation. Är patienten höftprotesopererad bör plattan vara av sådan längd att den överbroar protesen med fixation proximalt om protesspetsen.²

Antegrad märgspik: Har begränsad användning p.g.a. frakturens distala natur.  Den används bäst vid suprakondylära typfrakturer med ett stort distalt segment.

• Hos patienter vars medicinska tillstånd kräver snabb frakturstabilisering eller hos patienter med stora mjukdelsskador kan överbroande extern fixation tillåta snabb frakturstabilisering samtidigt som patienten får tillgång till benet och patientmobilisering.
• Dock är den framtida rörligheten mycket begränsad.
• Problem inkluderar pinninfektion, quadricepsärrning, försenad läkning eller icke-läkning och förlust av reposition efter borttagning av enheten.

• Detta inkluderar distala femurfrakturer som inträffar ovanför en knäprotes eller nedanför ett höftimplantat eller efter en tidigare osteosyntes med märgspik eller platta.³
• Om proteskomponenter eller tidigare frakturimplantat är lösa bör dessa bytas till stabila implantat. Sitter protesen eller implantaten fast, utförs frakturoperation av den nya frakturen. Det nya implantatet bör då överbroa det gamla implantatet för att undvika att skapa ett riskområde med brottanvisning för fraktur mellan implantaten.³

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Vanligtvis p.g.a. icke-läkning, dålig benkvalitet, dålig compliance med postoperativ vård eller otillräcklig kirurgisk/preoperativ planering och utförande.

• Beror vanligen på malalignment vid operationen. Varusfelställning är den vanligaste deformiteten.
• Felläkning med ledytan i extension kan resultera i relativ hyperextension av knäet, medan felläkning i flexion kan resultera i en funktionell förlust av full extension.
• Om varus/valgusvinkling överstiger 10° eller om rotationsfelställningen överstiger 15° kan korrigerande osteotomi förbättra både tillstånd och prognos.¹

Utebliven läkning är ovanligt p.g.a. den rika vaskulära tillförseln till denna region och övervikten av spongiöst ben. Incidens är större hos äldre.

Kan uppstå om man inte lyckas att återställa ledytekongruensen, särskilt hos yngre patienter. Det kan också tyda på kondral skada vid tidpunkten för traumat.

Öppna frakturer kräver debridering och riklig spolning (vid behov flertal gånger) med intravenösa antibiotika. Spolning och debridering av knäet kan krävas vid öppna skador där knäet också är påverkat för att förhindra septisk artrit.

• Vanligaste komplikationen och uppstår p.g.a. ärrbildning, quadricepsskada eller ledyteskada vid den initiala skadan.
• Vid signifikant rörelseinskränkning kan lys av adhesionerna eller quadricepsplastik krävas för återställande av ledrörelsen.
• Den bäst förebyggande proceduren är anatomisk reposition, tidig rörelseträning och adekvat smärtkontroll.

Prognos

• Prognosen är sämre ju mer komplex fraktur och ju mer omfattande ledytepåverkan är. Risken för artrosutveckling och knäinstabilitet minskar vid god ledytekongruens.¹
• Läkningstiden vid distala femurfrakturer är mellan 3-5 månader.¹