Femurfraktur, Distal (Barn)

Författare
, specialistläkare
Granskare
, specialistläkare
Uppdaterad
2020-06-24
Publicerad
2017-08-25
Avsnitt
Lår
ICD-10
S72.4 Fraktur på nedre delen av femur
Synonymer
-
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Distal femur fracture

BAKGRUND

Definition

Fraktur på nedre delen av femur.

Relevant Anatomi

Femur bidrar mest till kroppens längdtillväxt och att distala femurfysen svarar för 70 % av femurs och 40 % av benets tillväxt.4

Epidemiologi

  • En komplett fraktur i distala femurmetafysen är mycket ovanligare än fraktur genom diafysen (hos i övrigt friska barn).
  • Infraktioner förekommer inte sällan hos förskolebarn.
  • Hos barn med skelettskörhet, framför allt vid myelomeningocele (MMC), är sådana frakturer emellertid tämligen vanliga.
  • Vanligast som idrottsskada (fotboll) eller efter en trafikolycka.
  • Kärl/nervskada var vanligare förr och sågs då speciellt när det distala fragmentet dislocerats anteriort eller posteriort.
  • Salter-Harris typ 3- och 4-frakturer är ytterst sällsynta.

Skademekanism

Distal femurfraktur uppkommer vanligen via ett valgus- eller hyperextensionsvåld.3,4 

Patoanatomi

Allmänt: 
  • Fysiolys: rakturerna kan också engagera fysen och klassificeras då enligt Salter-Harris. Dessa frakturer är ovanliga.
    • Typ 1 och 2 kan förekomma i alla åldrar.
    • Typ 3 och 4 enbart ses hos barn från 10-12 års ålder.
  • Metafysär fraktur: Dessa är oftast tvärfrakturer. Ligger då typiskt strax proximalt om gastrocnemiusursprunget på femur. Vadmuskulaturen strävar att dislocera distala fragmentet så att en volart öppen felvinkel (apex posterior) ofta uppkommer.3,4
    • Frakturen kan vara öppen om den uppstått från högenergitrauma.
Förlossningsskada: Salter-Harris typ 1- och 2-fraktur. Ofta ses en liten felställning. Distala femurepifysen är nästan alltid kalcifierad vid födseln och frakturen syns därför på röntgen.3,4
Valgusfraktur (abduktionsfraktur): Detta är den vanligaste frakturen och är av Salter-Harris typ 1 eller 2. Denna uppstår vid samma typ av våld, som hos en vuxen ger skador på mediala kollateralligamentet, främre korsbandet och mediala menisken. Frakturen är inte sällan dislocerad.3,4
Varusfraktur: Förekommer men är ovanlig.3,4
Flexionsfraktur: Distala fragmentet är dislocerat posteriort. Sällsynt fraktur.3,4
Hyperextensionsfraktur: Distala fragmentet är dislocerat anteriort.3,4

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

  • Man bör alltid, om möjligt, utesluta skador vid höftleden och knäleden.
  • Föreligger samtidig knäledshemartros bör barnet efter det akuta skedet utredas med MRT eller artroskopi.
  • Kontrollera kärl-nervstatus, eftersom skada kan uppkomma när det distala fragmentet dislocerats anteriort eller posteriort. Ibland uppkommer även isolerad skada på n. peroneus.4

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

  • Ger ofta diagnos.
  • Vid misstanke om förlossningsskada kan jämförande bilder vara till hjälp. Ibland upptäcks frakturen först när callus tillkommit.

Datortomografi (DT)

Kan ge ytterligare information framför allt vid fyseolys. Det kan det dock vara svårt och kräva vridbilder för att fastställa vilken typ det rör sig om och hur stor en eventuell dislokation i ledytenivå som föreligger.

HANDLÄGGNING

Metafysär Fraktur

Icke-operativ behandling
Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Knäkappa i gips. Barnet får mobilisera direkt men full belastning efter 4 veckor.
  • Förlossningsskada: Om frakturen är dislocerad utförs reponering. Behandlas med häftsträck alternativt gips. Läker mycket snabbt på 2-3 veckor. Det finns en stor remodelleringspotential.3,4
  • Förövrigt rekommenderas inte sträckbehandling längre utan istället gipsas barnet och då med eller utan intern osteosyntes.
  • Om barnet är äldre än 9 år och det samtidigt föreligger knäledshemartros bör barnet genomgå MRT inom 2 veckor.
Uppföljning: 
  • Röntgenkontroll efter 10-14 dagar.
  • Avgipsning och röntgen efter 4 veckor.
  • Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning.
  • Återbesök 1 år efter traumat kan vara indicerat för att kontrollera benlängd och eventuellt vinkelfelställning.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1Hos i grunden friska patienter:
  • Metafysär fraktur bör inte ha vinkelfelställning över 10°, utom för barn under 2-3 års ålder, där upp emot 20° kan accepteras åtminstone i sagittalplanet.
  • Bajonettställning bör inte accepteras då detta gör frakturen mycket instabil och läget därmed svårkontrollerat. 
Om barnet inte är gångare kan större felställningar accepteras.
Vårdprogram från ALB2Distal metafysär femurfraktur:
  • Barn < 3 år: Frontal och sagitell vinkelfelställning < 20º accepteras.
  • Barn > 3 år: Frontal och sagitell vinkelfelställning < 10º accepteras.
  • Bajonettställning bör inte accepteras då detta gör frakturen mycket instabil och läget därmed svårkontrollerat.

Operativ behandling
Indikation: Icke-acceptabelt läge.
  • En fraktur med framåt öppen felvinkel har en stor tendens att återgå till ursprungliga frakturmönstret om inte osteosyntes utförs.
Metod: Sluten (eller vid behov öppen) reposition med stiftning eller flexibel märgspikning (t.ex. TEN-spik). Se tabell nedan för specifika frakturtyper.
  • Sluten reposition och vid behov stiftning: Sätts en gipsknäkappa efteråt.
  • TEN-spik: Kan vara indicerat vid en fraktur genom övergången diafys-metafys. Spikarna sätts i från trochanter major eller strax distalt om trochanter major.
  • Stift: Rent metafysära frakturer kan behandlas med perkutana AO-stift, varefter benet gipsas.
  • Öppen reposition: Kan vara indicerat vid omlottställd fraktur då sluten reposition kan vara svår.
  • Platta och skruvar: Kan övervägas.
Postoperativ behandling: Får mobilisera direkt men full belastning tillåten efter 4 veckor.
Uppföljning: 
  • Sluten reposition och eventuell stiftning:
    • Röntgenkontroll efter 10-14 dagar.
    • Röntgen och avgipsning efter 4 veckor. Borttagning av eventuella stift i samband med avgipsning.
    • Återbesök 1 år efter traumat. Kontrollera benlängd och vinkelfelställning. 
  • TEN-spikning:
    • Röntgen efter 4 veckor, vid borttagning av TEN-spikar.
    • Återbesök 1 månad och 1 år efter traumat (kontrollera då benlängd och vinkelfelställning).
  • Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat.

Specifika Frakturtyper3,4
Valgusfraktur (abduktionsfraktur)
  • Misstänkt odislocerad fraktur: Behandlas med en välmodellerad knägips.
  • Dislocerad fraktur: Reponeras lättast på ett sträckbord genom att sträcka och varisera knäleden. Fixation enbart i gips med extenderad knäled leder inte sällan till redislokation. Perkutan stiftning med grova K-stift eller Steinmannpinnar i kors från femurkondyl genom fys och metafys kompletterat med knäkappa ger stabil fixation.
Hyperextensionsfraktur
  • Behandlas med reposition i narkos genom traktion med flekterad höftled (slappnar av i quadriceps), flekterad knäled (slappnar av i hamstrings och gastrocnemius) samt spetsfot (slappnar av i gastrocnemius).
  • Samtidigt som en assistent drar, pressar man fragmentet i läge med bägge tummarna på ena fragmentet och fingrarna på det andra.
  • Observera att frakturen i sig är relativt lätt att reponera men svårare att fixera. För stabil fixation görs en perkutan stiftning med perkutan stiftning med grova K-stift eller Steinmannpinnar i kors från femurkondyl genom fys och metafys kompletterat med knäkappa.
Flexionsfraktur
  • Behandlas som en hyperextensionsfraktur.

Fysiolys

Icke-operativ behandling
Indikation: Acceptabelt frakturläge (gäller SH typ 1-4).
Metod: Vid behov sluten reposition. Knäkappa i gips. Mobilisera direkt, full belastning efter 4 veckor.
  • Vid sluten reposition av SH typ 1- och 2-fraktur utnyttjar man knäets ligamentapparat.
  • Om barnet är äldre än 9 år och det samtidigt föreligger knäledshemartros bör barnet genomgå MRT inom 2 veckor.
Uppföljning: 
  • Röntgenkontroll efter 5-7 dagar.
  • Avgipsning och röntgenkontroll efter 4 veckor.
  • Barnet bör undvika risker 8 veckor efter avgipsning. Dessutom bör full rörlighet i knäleden finnas före återgång till tävlingsidrott.
  • Återbesök 1 år efter traumat för kontrollera benlängd och eventuell vinkelfelställning.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1Hos i grunden friska patienter:
  • Salter-Harris typ 1 och 2 bör inte ha vinkelfelställning > 10° och ingen ad latusfelställning > 1 cm.
Om barnet inte är gångare kan större felställningar accepteras.
Vårdprogram från ALB2Distal femurfysiolys SH 1 och 2: 
  • Vinkelfelställning ≤ 10º, ad latusfelställning ≤ 1 cm accepteras.
Distal femurfysiolys SH 3 och 4: 
  • < 2 mm diastas, < 1 mm nivåhak i ledytan accepteras.

Operativ behandling
Indikation: Icke-acceptabet läge eller vid instabil fyseolys (t.ex. efter gipsning).
Salter-Harris 1- och 2-fraktur: 
  • Metod: Sluten reposition och vid behov stiftning. En påfallande instabil fyseolys kan fixeras med perkutant insatta 2,0 mm, korslagda AO-stift på liknande sätt som vid suprakondylär humerusfraktur.
    • Öppen reposition: Kan vara indicerat vid interposition vid ett stort metafysfragment vid en SH typ 2-fraktur. Man kan antingen använda perkutan stiftning med korsade AO-stift eller osteosyntes med en eller två skruvar, som sätts genom metafysfragmentet som inte korsar fysen.
  • Postoperativ behandling: Knäkappa i gips. Får mobilisera direkt men full belastning är tillåten efter 4 veckor.
  • Uppföljning: 
    • Röntgenkontroll efter 5 – 7 dagar.
    • Röntngen och avgipsning efter 4 veckor. Borttagning av eventuella stift i samband med avgipsning.
    • Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat. Barnet måste i princip ha full rörlighet i knät före återgång till tävlingsidrott.
    • Återbesök 1 år efter traumat. Kontrollera då benlängd och vinkelfelställning.
Salter-Harris 3- och 4-fraktur: 
  • Metod: Öppen reposition och osteosyntes med skruvar parallellt med fysen. Skruvarna får alltså inte korsa fysen för att undvika tillväxtstörningar.
    • Öppen reposition: Vid SH typ 3- och 4-fraktur bör diastasen efter sluten reposition inte överstiga 2 mm. Detta kan ofta inte uppnås och öppen reposition måste tillgripas. Osteosyntes bör göras med skruvar och skruvarna bör inte passera fysen, utan sätts parallellt med densamma proximalt och/eller distalt.
  • Postoperativ behandling: Får mobilisera direkt men full belastning efter 4 veckor.
  • Uppföljning: 
    • Röntgenkontroll efter efter 1 vecka och 4 veckor.
    • Skruvarna tas endast bort om de orsakar besvär.
    • Barnet bör undvika risker 12 veckor från traumat. Barnet måste i princip ha full rörlighet i knät före återgång till tävlingsidrott.
    • Återbesök efter 1 år. Kontrollera då benlängd och vinkelfelställning.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Kärlskada: Kan uppkomma vid en dislocerad fraktur.
  • Handläggning: Vid en kärlskada, fixeras frakturen enligt ovan, varefter kärlkirurgisk åtgärd.
Nervskada: Kan uppkomma vid en dislocerad fraktur. Drabbar oftast n. peroneus och då vanligen i form av en neuropraxi som ofta spontant normaliseras.3,4
  • Handläggning: Vid utebliven förbättring (inga tecken till reinervation) efter 3 månader bör exploreras nerven, varvid man utför en neurolys samt vid behov en nervrekonstruktion. Om inte peroneusfunktionen återkommer och det föreligger en bestående droppfot, kan en sentransferering övervägas (t.ex. av tibialis posterior-senan till fotrygg).
Tillväxtrubbning/kvarvarande felställning: Uppkommer vanligast vid direkt våld i femurs längsriktning med kompression av fysen (t.ex. intrumentpanelskada). Kan också uppkomma i samband med en Salter-Harris typ 2-fraktur där hörnet komprimerat fysen och vid en till typ 2- adderad typ 5-skada.
  • Handläggning: Kvarvarande felställning kan behandlas med osteotomi och partiell fysiodes, beroende på grad av felställning och patientens ålder. Vid lokaliserbara benbryggor kan det bli aktuellt med Langenskiölds operation (d.v.s. en riktad excision av benbryggan följt av iläggande av fritt fettransplantat i defekten).
Korsbandskada: Barnet har ofta ett positivt Lachman-test. Sällan total ruptur. Behandlas som andra korsbandsskador.

Prognos

Prognosen beror på skadans svårighetsgrad.4

Innehållsförteckning

1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård/slutenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2016.
3. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
4. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan