Femurfraktur, Trochantär

BAKGRUND

Definition

• En trochantär femurfraktur är en extrakapsulär fraktur av proximala femur av det trochantära, metafysära området som går under linea intertrochanterica (A) och över horisontella tvärgående linjen vid undre gränsen av trochanter minor (B). Se bild nedan.
• Ibland sträcker sig frakturen (frakturutlöpare) nedom trochanter minor-nivå in i subtrochantära området och definieras då som en subtrochantär femurfraktur.
• Enligt AO/OTA:
  • Pertrochantär femurfraktur (PTFF): Fraktur genom trochanterna. Representeras i grupp A1 och A2 enligt AO/OTA (31).
  • Intertrochantär femurfraktur (ITFF): Fraktur mellan trochanterna. Representeras i grupp A3 enligt AO/OTA (31). Denna term bör användas för omvänt sneda frakturer.

 

Epidemiologi

• Trochantära femurfrakturer är något ovanligare än den cervikala. Står för 38-50 % av höftfrakturerna.
• Vanligare hos kvinnor, troligen p.g.a. den postmenopausala effekten (osteoporosfraktur).
• Patienterna med trochantära femurfrakturer är vanligen äldre än de med cervikala femurfrakturer.

 

Skademekanism

Yngre patienter: Högenergitrauma, t.ex. trafikolyckor eller fall från hög höjd, men också lågenergiskador hos predisponerade individer.
Äldre patienter: Enkelt fall/lågenergitrauma (90 %) hos osteoporotiska patienter.

• Isolerad trochantär fraktur: Innebär en isolerad avlösning av trochanter major. Frakturen uppkommer antingen via ett direkttrauma eller som en avulsionsfraktur (gluteusmuskulaturen).⁴

Patoanatomi

• Tvåfragmentfrakturen är den vanligaste typen jämfört med flerfragmentfrakturen.
• Frakturen är belägen lateralt om collum femoris, över eller i höjd med trochanter minor.
• Frakturen är belägen extrakapsulärt och kärlförsörjningen till både det proximala och distala fragmentet är god. Detta gör att den har en god prognos och oftast läker inom 3 månader.
• En speciell form är isolerad fraktur genom trochanter major.

Klassifikation

Stabilitetsklassifikation av frakturerna är den mest tillförlitliga metoden för klassificering av trochantära fraktrer. Detta då flertal studier visat dålig reproducerbarhet av resultat baserat på de olika klassificeringssystemen.

• Stabila frakturer: Intakt (eller minimal komminution) posteromedialt cortex.
• Instabila frakturer: Komminution av posteromediala cortex, frakturutlöpare subtrokantärt eller omvänd sned fraktur.

 AO/OTA 31, A-C, 1-3. Enligt AO/OTA:

• Pertrochantär femurfraktur (PTFF): Fraktur genom trochanterna. Representeras i grupp A1 och A2 enligt AO/OTA (31).
• Intertrochantär femurfraktur (ITFF): Fraktur mellan trochanterna. Representeras i grupp A3 enligt AO/OTA (31). Denna term bör användas för omvänt sneda frakturer.

 

AO/OTA-klassifikation: AO 31, A-C, 1-3
Enkla (2-fragment) pertrochantära frakturer		Klicka för större bild:
A1.1	Fraktur längs linea intertrochanterica
A1.2	Fraktur genom trochanter major
A1.3	Fraktur under trochanter minor
Multifragmentära pertrochantära frakturer
A2.1	Med en intermediär fragment (trochanter minor avlöst)
A2.2	Med 2 intermediära fragment
A2.3	Med > 2 intermediära fragment
Intertrochantära frakturer
A3.1	Enkel, omvänd sned
A3.2	Enkel, tvärgående
A3.3	Omvänd sned med medialt fragment

 Baseras på prereponerings- och postreponeringsstabilitet, d.v.s. konvertibiliteten av en instabil frakturkonfiguration till en stabil reponering.

Evans-klassifikation
Stabil fraktur	Klicka för större bild:
Definition: Intakt (eller minimal komminution) posteromedialt cortex Klinisk signifikans: Motstår medial tryckbelastning efter reponering
Instabil fraktur
Definition: Komminution av posteromediala cortex Klinisk signifikans: Frakturen kommer att kollapsa in i varus och retroversion när den är belastad. Dock kan dessa frakturer konverteras till en stabil reponering om mediala kortikala oppositionen (motståndet) erhålls Exempel: Frakturer med ett stort posteromedialt fragment, i.e. trochanter minor är dislocerad Subtrochanterisk förlängning Omvänd sned fraktur: Se nedan

 Detta är en modifiering/vidareutveckling av Evans-klassifikation. Oftast klassificeras dock frakturen som stabil (J-M 1 och 2) eller instabil (J-M 3-5) vilket är av betydelse för behandling och prognos.

Jensen-Michaelsen-klassifikation
Typ		Beskrivning
1	A (JM 1)	Tvåfragmentfraktur. Odislocerad
	B (JM 2)	Tvåfragmentfraktur. Dislocerad
2	A (JM 3)	Trefragmentfraktur. Dislocerad med separat trochanter majorfragment (posterolateralt komminut fragment)
	B (JM 4)	Trefragmentfraktur. Dislocerad med separat trochanter minorfragment (större medial komminut fraktur)
3 (JM 5)		Fyrfragmentsfraktur. Dislocerad med olika kombinationer av trochanter major- och minorfragmentering

 Dessa inkluderar basocervikal fraktur samt omvänd sned fraktur.

Andra Frakturformer
Basocervikal fraktur	Klicka för större bild:
Definition: Basocervikala frakturer är lokaliserade proximalt eller längs linea intertrochanterica. Basocervikala frakturer är en övergångsform mellan cervikala och trochantära frakturer Behandling: Även om den är en anatomiskt cervikal fraktur så är basicervicala frakturer oftast extrakapsulära och beter sig därmed och behandlas som trochantära frakturer med glidskruv-platta Komplikationer: De löper större risk för osteonekros än de mer distala intertrochantära frakturerna. De saknar den porösa interdigitering som ses vid frakturer som går igenom intertrochanteriska regionen och är därför mer benägna till rotation av caput femoris under implantatinsertionen
Omvänd sned fraktur	Klicka för större bild:
Defintion: Sned frakturlinje som sträcker sig från mediala cortex både lateralt och distalt. Detta frakturmönster är instabilt p.g.a. avsaknad av stöd medialt och tendensen för medial dislocering av femurskaftet (p.g.a. adduktorerna) Behandling: Ska behandlas som subtrochantära frakturer (lång märgspik)

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och oförmåga/svårighet att belasta på benet.

Tecken

Smärtsamt, förkortat, utåtroterat ben.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Bäcken med rak frontal över bägge höfter samt sidoprojektion och frontal av den skadade höften.

• Vid misstanke om patologisk fraktur bör hela femur röntgas för att utesluta distalt belägen metastas.

Fynd: Påvisar fraktur. MRT är indicerat vid isolerad fraktur av trochanter major utan, detta för att utesluta genomgående trokantär fraktur.⁴

 

Magnetkamera (MRT)

• Förstahandsval vid avgränsbara, icke-dislocerade eller ockulta frakturer som inte är uppenbara på vanlig röntgen men där de kliniska manifestationerna tyder på fraktur.
• MRT har högre sensitivitet än DT.
• MRT är indicerat vid isolerad trochanter major-fraktur, då det finns stor risk för ockult trochantär femurfraktur.

Datortomografi (DT)

Användbart om slätröntgen är negativ men de kliniska manifestationerna tyder på fraktur. DT är dock reserverat för de som har kontraindikationer för MRT.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Inläggningsfall. Sidomarkera och operationsanmäl patienten.
• Behandlingen av TFF är kirurgisk.
• Operationstekniken beror på frakturtypen.
• Varje patient bedöms enligt ASA och prover tas enligt respektive ASA klass. Därutöver kontrolleras blodgruppering, bastest och EKG.
• Ordinera analgetika. laxantia, trombosprofylax enligt klinikens riktlinjer.
• Ge syrgas (2 liter) på grimma de första 2-3 dygnen.
• Överväg KAD.

 

Icke-operativ Behandling

Avlastning: Med tidigt ur sängen-till-stolen-moment:

• Indikation: Enstaka fall av icke-rörliga patienter och patienter med mycket hög risk för perioperativ mortalitet. Möjligen kan trochantära frakturer som bara ses på MRT behandlas icke-operativt om patienten kan mobiliseras utan alltför stor smärta. Risken för sen dislokation torde vara liten. Annars är medicinskt gravt sjuka patienter eller patienter med mycket hög perioperativ mortalitet inga absoluta kontraindikationer mot kirurgisk behandling. Observera att gravt sjuka eller äldre patienter  har dåliga förutsättningar att överleva längre tids sängläge.
• Utfall: Hög incidens av pneumoni, UVI, trycksår och tromboembolism (t.ex. DVT).

Indikation: Isolerad avlösning av trochanter major som enbart ses på MRT-bilder utan genomgående trochantär fraktur.⁴
Metod: Smärtlindring och mobilisering.⁴
Uppföljning: Vanligen behövs ingen uppföljning. I vissa fall ska läkningen dock följas med upprepade röntgenundersökningar.⁴
 

Operativ Behandling

Mål: Stabil intern fixation som för att möjliggöra tidig mobilisering och full belastning.
Behandling beroende på frakturtyp:

• Tvåfragmentfraktur: Opereras med glidskruv och platta.
• Trefragmentfraktur: Opereras med märgspik eller glidskruv/platta (frakturen måste då vara stabil).
  • Saknas lateralt stöd är märgspik ett bättre val än glidskruv/spik och platta.
  • Trochanterstödsplatta (TSP) i tillägga till konventionell glidskruv-platta är ett beprövat alternativ som dock saknar evidensstöd.
• Fyrfragmentsfraktur: Opereras med märgspik.
• Omvänd sned fraktur: Opereras med lång märgspik.
• Basocervikal fraktur: Opereras med glidskruv och platta.

 

Behandling beroende på AO-klassifikation
A1.1 – A1.3	Glidskruv och platta
A2.1 – A2.3	Kort märgspik, dynamiskt låst eller glidskruv-platta med TSP
A3.1 – A3.3	Lång märgspik

 

• Fri mobilisering och belastning, i.e. patienten får normalt belasta det opererade benet dagen efter operationen.
• Röntgenkontroll efter belastning/mobilisering (innan hemgång). Behövs dock inte alltid om de peroperativa bilderna är bra.
• Hb och elektrolyter bör kontrolleras dag 1-3 efter operation.
• Förband över operationssår bör inte röras på minst 2 dagar, om inte förbandet är mättat.
• Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår.
• Om patienten ådragit sig fraktur genom lågenergivåld ska vid utskrivning ställningstagande till utredning och behandling av osteoporos ske.
• Remiss utfärdas till sjukgymnast för träning av muskelstyrka, balans och koordination.

 

• Stygnborttagning 3 veckor postoperativ hos DSK.
• Trombosprofylax (e.g. Fragmin 5000 enheter s.c.) i 4 veckor eller enligt klinikrutin.
• Vanligen ingen uppföljning men vid behov (e.g. försämrat läge) kan patienten tas tillbaka 6 veckor postoperativt eller enligt klinikrutin.

 

Operationsmetoder

Indikationer: Stabil pertrochantär femurfraktur. Operation bör ske inom 24 timmar.
Utfall: Marginellt bättre utfall jämfört med märgspik för stabila två-fragments-frakturer. För mera instabila frakturer likvärdigt resultat, med undantag för de omvända sneda frakturerna där glidskruv-platta är kontraindicerat. Generellt sett är förståelse av frakturens utseende, lyckad reposition samt vana vid implantatet viktigare än valet mellan glidskruv-platta och märgspik för ett gott resultat.
Fördelar:

• Operationsmetoden tillåter dynamisk interfragmentär kompression av frakturen i collum femoris riktning vid belastning.⁴

Nackdelar:

• Ökad blodförlust.
• Vid avsaknad av lateralt stöd ökar en enkel glidskruvplatta risken för kollaps, extremitetsförkortning och medialisering av femurskaftet.

Indikation: Instabil trochantär femurfraktur.⁴
Utfall: Metoden tillåter frakturkompression i både collum femoris riktning och i femurs längsriktning vid belastning. Märgspik och biaxial glidskruvplatta ger likvärdiga resultat.⁴
 Indikationer: Operation bör ske inom 24 timmar.

• Stabila frakturer (dessa bör dock opereras med glidskruv/spik och platta).
  • I bästa fall blir det samma resultat med märgspik som glidskruv/spik och platta, men de flesta studier pekar på fler komplikationer med märgspik.
• Instabila frakturer.
• Omvänd sned fraktur (56 % havererar vid behandling med glidskruv och platta).
• Frakturutlöpare subtrochantärt.
• Bristande femurväggsintegritet vilket är associerat med ökad dislocering och kollaps vid behandling med glidskruv och platta.

Utfall: Vid stabila frakturer är utfallet likvärdigt behandlingen med glidskruv och platta.
Kort eller lång märgspik:

• Kort märgspik (med/utan distal låsning): Pertrochantär femurfraktur.
• Lång märgspik:
  • Pertrochantär femurfraktur.
  • Omvänd sned fraktur.
  • Frakturutlöpare subtrochantärt.

Fördelar:

• Minskad blodförlust.
• Kan användas vid instabila frakturer.

Nackdelar:

• Utskärning (cut out).
• Periprostetisk fraktur.
• Dyrare än glidskruv/platta.

 
Indikationer:

• Gravt komminuta frakturer.
• Befintliga symptomatisk artros.
• Osteoporotiskt ben som troligen inte håller en osteosyntes.
• Vid misslyckad osteosyntes.

Teknik:

• Calcar-ersättande protes behövs ofta.
• Man måste försöka att fixera trochanter major till skaftet.

Fördelar:

• Möjligt att tidigare återgå till full belastning.

Nackdelar:

• Ökad blodförlust.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Allmänt: De instabila frakturerna med flera fragment har hög komplikationsrisk beroende på svårigheter att få god reposition och p.g.a. instabilitet i fraktursystemet under läkning, vilket bidrar till 4-15 % läkningskomplikation.
Icke-läkning: Incidensen är < 2 %. Behandlingen är öppen reposition och intern fixation med bentransplantation eller proximal femurersättning.
Felläkning: Varus- och rotationsdeformiteter är vanliga. Behandlingen är korrektionsosteotomi.

Redislokation vid osteosyntes uppstår där osteosyntesmaterialet förlorar sitt fäste i benet. Det sker framför allt en medialisering av distala fragmentet. Detta kan uppkomma redan någon dag efter operationen. Risken för tidig dislokation ökar om osteosyntesmaterialet har placerats subobtimalt eller om frakturen inte reponeras till anatomiskt läge. Kan behandlas med en re-osteosyntes eller protes.³

• Unga: Korrektionsosteotomi och/eller revisionskirurgi.
• Äldre: Totalprotes om acetabulum hunnit skadas eller om patienten har höga funktionella krav, annars halvprotes.

Allmänt: Ses vanligen vid en kort märgspik.
Behandling: Man byter i regel till lång märgspik. Vid läkta frakturer tar man bort gamla osteosyntesmaterialet och nytt osteosyntes material sätts in. Om den första frakturen inte är läkt används en kombinerad metod eller ett byte till höftledsprotes.³
 

Prognos

• Incidensen för icke-läkning och felläkning är låg. Höftfrakturer läker normalt på cirka 3-4 månader. De stabila frakturerna läker normalt bra oberoende av vilken metod som används. Uppnås stabilitet under operation läker dockvanligen även instabila trokantärafrakturer, eftersom blodförsörjningen inom frakturområdet är god.⁴
• Mortalitetetsrisken är 20-30 % under det första året efter frakturen.
• Faktorer som ökar mortaliteten:
  • Manligt kön (25-30 % mortalitet); kvinnor (20 % mortalitet).
  • Försenad operation på > 2 dagar.
  • 2 eller flera befintliga bakomliggande medicinska tillstånd.
  • ASA 3 och 4.
• Operation inom 48 timmar leder till minsta 1-årsmortaliteten.
• Tidig medicinsk optimering och multidisciplinärt omhändertagande kan förbättra de postoperativa resultaten och överlevnaden.