Fibulafraktur, Proximal

BAKGRUND

Definition

Isolerad proximal fibulafraktur: En tillsynes benign fraktur men betydelsen med denna fraktur ligger mer med dess association till ligamentskador och neurovaskulära strukturer än med beniga skadan.
Maisonneuve-fraktur: Spiralfraktur av övre tredjedelen av fibula med ruptur av syndesmosen (och membrana interossea) och associerade skador såsom fraktur av mediala malleon, fraktur av bakre malleolen (processus posterior tibiae) och ruptur av lig. deltoideum.

Epidemiologi

Förekommer sällan som isolerad skada.

Skademekanism

Isolerad proximal fibulafraktur: Uppkommer vanligen från direkt trauma.
Maisonneuve-fraktur: Uppstår vid indirekt trauma p.g.a. utåtrotation eller pronation-utåtrotation (stadium-II enligt Lauge-Hansen av fotleden) där kraften av skadan utbreder sig längs membrana interossea för att sluta i proximala fibula och resulterar i en proximal fibulafraktur.

• Skadan är associerade med avulsion av mediala malleolen eller ruptur av lig. deltoideum, ruptur av lig. talofibulare anterius (FTA) eller avulsion av dess fäste.

 

Patoanatomi

Maisonneuve-fraktur: Total diastas av främre syndesmosen och ofta ruptur av anterior-mediala ledkapseln, deltoideumligamentet eller medial malleolfraktur. Membrana interossea är rupturerad.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten har lokaliserad smärta och svullnad samt smärta vid belastning men kan gå och belasta benet.²

Tecken

Allmänt: Undersök hela benet då skadan sällan förekommer isolerat.
Inspektion: Svullnad, hematom, deformitet.
Palpation:

• Palpationsömhet direkt över proximala fibula.
• Deformitet och palpationsömhet av ipsilaterala fotleden kan vara tecken till Maisonneuve-skada.
• Associerad smärta över mediala malleolen kan tyda på fraktur på mediala malleolen eller lig. deltoideum-fraktur.
• Eventuellt kan ett hak över frakturen palperas.²

Rörelse/rörelseomfång: Instabilitet av knäet kan vara ett tecken till LCL-avulsion.
Neurovaskulär undersökning:

• N. peroneus communis-skada: Uppkommer p.g.a. direkt kontusion mot proximala fibula. Utvärdera sensibiliteten av dorsala delen av foten och området mellan dig 1 och 2 samt dorsalflexion av foten.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP)- och lateralbild av underbenet samt fotledsbild vid misstänkt fotledsskada.
Fynd: Röntgen verifierar diagnosen.² Vid Maisonneuve-fraktur kan röntgen av fotleden påvisa en inkongruent fotled.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror på om det finns några associerade skador.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Det flesta skador kan behandlas symtomatiskt.
Metod:

• Ingen egentlig behandling, förutom symtomatisk, behövs. Belastning till smärtgräns.
• Man kan i smärtstillande syfte behandla med underbensgips eller ortos (e.g. Walker-ortos) under 2-3 veckor och då belastning till smärtgräns, detta då fibula inte är ett viktbärande ben.²

 

Operativ Behandling

Indikation: Instabil syndesmosskada och inkongruent led.
Metod: Syndesmosskruv. Maisonneuve-fraktur kan kräva två skruvar för två punkter av fixering. Fibulafrakturen vid Maisonneuve-fraktur behöver dock inte behandlas.
Efterbehandling: Underbensgips i 6 veckor, utan belastning.
Uppföljning:

• 3 veckor efter operation: Suturborttagning och gipsbyte. Full belastning.
• 6 veckor efter operation: Avgipsning. Klinisk kontroll. Därefter rörelseträning.

 
Indikation: Kraftig dislokation av en isolerad proximal fibulafraktur.
Metod: Plattosteosyntes.
Efterbehandling: Underbensgips i 6 veckor, utan belastning.
Uppföljning:

• 3 veckor efter operation: Suturborttagning och gipsbyte. Full belastning.
• 6 veckor efter operation: Avgipsning. Klinisk kontroll. Därefter rörelseträning.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

N. peroneus-skada: Vanligen orsakad av direkt kontusion till collum fibulae. Har variabel prognos.
Kärlskada: A. poplitea-skada kan uppstå från knäluxation.
Icke-läkning/felläkning: Kan leda till varusknäinstabilitet om LCL-fästet är involverade.

Prognos

Prognosen är god vid både isolerad och Maisonneuve-fraktur. Nästan alla isolerade frakturer läker.²