BAKGRUND
Definition
Fotledsfrakturer hos barn kan vara:- Fysiolys:
- Tibiafysfraktur: Salter-Harris typ 1-5.
- Fibulafysfraktur: Salter-Harris typ 1-2.
- Avulsionsfraktur:
- Tillauxfraktur: Främre syndesmosligamentet. Motsvarar fraktur av laterala malleolen med syndesmosruptur hos en vuxen.
- Fibulära ursprunget för FTA-ligamentet.
- Calcaneara fästet för CF-ligamentet.
- Triplanfraktur (treplansfraktur): Motsvarar trimalleolära skador hos vuxna.
- Intraartrikulär treplansfraktur: Oftast 2- eller 3-fragmentfraktur men frakturer med mer än 3 frakturfragment (flerfragmentfraktur) förekommer.
- Extraartikulär treplansfraktur: Oftast 2 -fragmentfraktur.
Epidemiologi
- Fotledsfrakturer är vanliga hos barn i alla åldrar från 3-4-årsåldern.
- Fibulafysfraktur är vanligaste fotledsfrakturen.3,5
- Fysiolys vid mediala malleolen förekommer i alla åldrar.
- Tillauxfraktur ses hos barn ≥ 12 år (uppkommer sällan före 12-årsåldern).3,5
- Triplan-fraktur uppkommer mot slutet av tillväxten.5
- Öppna fotledsfrakturer är ovanliga.
- Pilonfrakturer är mycket ovanliga hos barn.
Skademekanism
Indirekt trauma: Vridvåld, oftast i distala tibia men distala fibula kan vara ensamt skadad.- Fibulafysfraktur: Uppkommer inte sällan när ett barn får foten i ett cykelhjul.
Relevant Anatomi
- Fyserna i distala underbenet sluts asymmetriskt.
- Distala tibiafysslutningen börjar centralt och sprider sig sedan först anteromedialt och därefter posteromedialt.
- Främre delen av fysen är öppen och utsatt i cirka 1 ½ år efter det att resterande del av fysen successivt slutits (Tillauxfraktur).
- Distala fibulafysen sluts senare än distala tibiafysen.
Patoanatomi
Tibiafysfraktur
- Salter-Harris typ 1 och 2
- Salter-Harris typ 3- och 4-frakturer förlöper vanligen genom mediala malleolen (fysiolys vid mediala malleolen är vanligen typ 4)
Tillauxfraktur
Fyrkantigt fragment från främre laterala delen av distala tibia-epifysen (SH typ 3). Innebär att i stället för en syndesmosruptur i skadeögonblicket, så drar främre syndesmosligamentet loss benfragment (litet eller stort) från den antero-laterala delen av tibiaepifysen.
- Fragmentets storlek avgörs av hur långt fysslutningen i distala tibia har hunnit. Avulsionsfragmentet är ofta litet men kan i vissa fall omfatta ända upp till hälften av tibiaepifysen.
- En Salter-Harris typ 2-fysiolys uppkommer om barnet är så ungt att fysslutningen inte påbörjats alls.
- En vuxenfraktur (uni-, bi- eller trimalleolär) med syndesmosruptur uppkommer om fysen är helt sluten. Detta betyder att Tillauxfrakturer endast förekommer hos barn i puberteten.
Triplanfraktur
Frakturlinjer i tre plan. Frakturen kan bestå av två, tre eller fyra fragment och uppkommer mot slutet av tillväxten p.g.a. de speciella förhållanden som då föreligger, med skillnader i styrka mellan skelett och fyser samt fysernas asymmetriska slutning. Uppkomsten av en treplansfraktur förutsätter att distala tibiafysens slutning har påbörjats.
- Intraartikulär tvåfragmentfraktur: Skadan är en kombination av Salter-Harris typ 3 och 4. Det epifysära/metafysära fragmentet kan vara beläget lateralt (vanligast) eller medialt.
- Det föreligger en vertikal frakturlinje i tibiaepifysen som börjar anteromedialt och löper i en båge till bakre delen av mediala malleolen. Bågen omsluter den antero-mediala delen av mediala malleolen och den av bågen omslutna delen är den intakta delen av epifysen, som alltså är i stabil kontinuitet med tibiametafysen. Resten av tibiaepifysen uppvisar en större eller mindre glidning i dorsal och/eller lateral riktning och dorsalt finns ett, vanligen stort, metafysfragment.
- En samtidig fibulafraktur ses ofta och är då belägen i eller ovan syndesmoshöjd.
- Intraartikulär trefragmentfraktur:
- fysiolysen har samma utseende som den intraartikulära tvåfragmentfrakturen samt att från den vertikala fraktur, som löper i en båge omslutande den anteromediala delen av mediala malleolen, går en frakturgren, enbart i epifysen, och som slutar i incisura fibulae. Denna frakturgren avskiljer den antero-laterala delen av epifysplattan som ett separat fragment, vilket fragment är analogt med fragmentet vid en Tillauxfraktur.
- Fibulafraktur, i eller ovan syndesmoshöjd, föreligger ofta, men är inte ett måste.
- Intraartikulär flerfragmentfraktur: Innebär en triplanfraktur med fler än 3 frakturfragment, vilket är ovanligt. Oftast föreligger ett fjärde frakturfragment centralt i distala tibiaepifysen.
- Extraartikulär tvåfragmentfraktur: Den vertikala frakturen genom epifysplattan avskiljer endast en liten del av främre, mediala delen av mediala malleolen, i.e den del som är i stabil kontinuitet med metafysen. Frakturen når därför inte in i leden utan går extraartikulärt i nedre ytterkanten av mediala malleolen. Epifysplattan kan för övrigt vara dislocerad dorsalt eller lateralt. Det bakre metafyshörnet är oftast litet.
Fibulafraktur
Fibulafysfraktur: Salter-Harris typ 1 eller 2.
Slitfraktur genom fibulaspetsen (fibulaspetsavulsion): Slitfraktur genom fibulära fästet för FTA.
Syndesmosen: Oavsett barnets ålder, så länge någon del av distala tibiafysen är öppen, förblir syndesmosen intakt (syndesmosligamenten är starkare fysen och skelettet).
Frakturmönster beroende på ålder
Barn före puberteten:
- Hos små barn är det svagaste området ofta metafysen, vilket gör att fyser och ligament ofta är oskadade.2,5
- fysiolysen omfattar antingen hela distala tibiaepifysen och är av Salter-Harris typ 2 eller endast mediala malleolen och är av Salter-Harris typ 3 eller 4, beroende på traumat.
- Fibula kan vara intakt, uppvisa en komplett eller inkomplett fraktur eller en Salter-Harris typ 1- eller 2-fysiolys.
- Vid skador på enbart mediala malleolen ses Salter-Harris typ 3- eller 4-skador. Vid övriga uni-, bi- eller trimalleolära skador uppkommer antingen en Salter-Harris typ 3-skada (Tillauxfraktur) eller triplanfrakturer som är en kombination av Salter-Harris typerna 3 och 4.
- Fibula uppvisar ofta, men inte alltid, en fraktur ovan syndesmoshöjd.
Klassifikation
Allmänt: Det finns olika indelningar av fotledsfrakturer hos barn.Lauge-Hansen-klassifikation: Delar in frakturerna beroende på fotens ställning vid skadan respektive våldets riktning.2,5
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Smärta och oförmåga till gång.Tecken
Inspektion: Svullnad och eventuell deformitet. Hudnekroser enbart p.g.a. svullnad är ovanligt. Nekroser som uppkommer tyder på att ett direktvåld träffat fotleden.Palpation: Ömhet lokaliserad över fysen/frakurområdet.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Slätröntgen
Allmänt
Projektioner: Frontal (AP)-, lateral-, vrid- och gaffelbild. Ibland tas jämförande bilder på friska sidan.Fynd: Slätröntgen påvisar vanligen fraktur. Ett sekundärt ossifikationscentrum (os subfibulare) kan misstolkas som en avulsionsfraktur av fästet för det talofibulära ligamentet. Jämförande bilder av friska sidan är klargörande.5
Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den
Snedgående Salter-Harris typ 2-fraktur distalt i tibiametafysen som sträcker sig proximalt ca 5 cm från fysen.
SH-2-fraktur fotled
Fibulafysfraktur, Salter-Harris typ 2. Vidgning medialt av fotledsgaffeln som vid inkongruens.
fibulafysiolys
Tibiafysiolys
- En Salter-Harris typ 2-fraktur kan föreligga i anslutning till distala tibiafysen som inte är kalcifierad vid födelsen. Man ser då enbart det lilla metafysära fragmentet (Holland-tecken), vilket misstolkas som ett avulsionsfragment, och är inte medveten om att hela epifysen har dislocerats tillsammans med det lilla metafysära fragmentet.
- Hos små barn kan det även vara svårt att avgöra om det rör sig om en Salter-Harris typ 3 eller 4-fraktur med metafysärt förlopp i icke-mineraliserad vävnad.
Tillauxfraktur
Frontalbild: En vertikal frakturspalt från fysen ned till ledytan kan ses. Eventuellt ses en lateral dislokation av laterala delen av epifysplattan.
- Den vertikala frakturspalten förlöper i en båge från ventralsidan mot lateralsidan av tibiaepifysen och man kan därför inte med slätröntgen följa frakturens hela förlopp på en enda bild.
Triplansfraktur
Allmänt: På slätrötngen kan man oftast inte avgöra om det rör sig om en 2-, 3- eller flerfragmentfraktur.
Intraartikulär fraktur:
- Frontalbild: Man ser den intraartikulära, vertikala frakturspalten, vars läge bestäms av hur långt lateralt fysslutningen har hunnit, ju längre den hunnit ju mera lateralt ligger frakturen. På frontalbilden kan man dock inte alltid avgöra om det rör sig om en triplans- eller en Tillauxfraktur.
- Sidobild: Ses det dorsala metafyshörnet. Förekomsten av detta metafysfragment skiljer treplansfrakturen från Tillauxfrakturen, som aldrig har ett dylikt metafyshörn.
Extraartikulär fraktur: Kombinationen av en frakturlinje vertikalt i mediala malleolen och ett bakre metafyshörn på tibia.
Fibulafraktur
Fibulafysfraktur: Frakturen syns på vridbild.
Slitfraktur genom fibulaspetsen (fibulaspetsavulsion): Kan förväxlas med ett sekundärt ossifikationscentrum (os subfibulare).
Datortomografi (DT)
Allmänt: DT är indicerat för utredning av komplexa frakturer. Dislokationens storlek är avgörande för behandlingsvalet och storleken kan vara svår att fastställa vid slätröntgen varför DT kan vara indiceratTillauxfraktur: Man kan inte följa hela frakturens förlopp på en enda slätrötngenbild. Gör därför alltid DT för att avgöra grad av dislokation (den kan variera i olika avsnitt av frakturspalten), vilken är avgörande för val av behandlingsmetod
Triplanfraktur: Om frakturen är svår att kartlägga med konventionell röntgen, får en kompletterande DT utföras. Detta är ofta indicerat då man oftast inte avgöra om det rör sig om en 2-, 3- eller flerfragmentfraktur
HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Man bör åtgärda alla fysfrakturer så snabbt som möjligt. Fördröjning leder till att hematom organiseras och vävnaderna svullnar, vilket kan försvåra eller omöjliggöra en sluten reposition.2,5
- Definitiv handläggning enligt nedan.
| Acceptabla Frakturlägen | |
|---|---|
| Distal tibiafysiolys, Salter-Harris typ 2 | |
| Barnortopedikompendium från ALB1 och Vårdprogram från ALB2 |
|
| Distal tibiafysiolys, Salter-Harris typ 3 och 4 | |
| Vårdprogram från ALB2 | Nivåhaket i ledytan, och därmed också vid fysen, bör vara ≤ 1 mm och diastasen ≤ 2-3 mm |
| Tillauxfraktur | |
| Barnortopedikompendium från ALB1 och Vårdprogram från ALB2 | Nivåhak i ledytan < 1 mm, diastas < 2-3 mm |
| Triplansfraktur (treplansfraktur) | |
| Barnortopedikompendium från ALB1 |
|
| Vårdprogram från ALB2 | Intraartikulära frakturer: Nivåhak i ledytan < 1 mm, diastas < 2-3 mm |
| Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)5 | < 2 mm felställning |
| Distal fibulafysiolys | |
| Vårdprogram från ALB2 | ≤ ¾ benbredds ad latus |
Icke-operativ Behandling
Distal tibiafysiolys, SH typ 2
Indikation: Acceptabelt läge (med/utan sluten reposition).
Metod: Underbensgips (gipsstövel). Om svullnaden är stor kan ett uppskuret gips göras. Eventuellt kan en gipsskena anläggas först och bytas till en cirkulärgips efter några dagar. Barnet får belasta partiellt under 2 veckor och därefter belasta i gips.
- Oftast räcker det med att applicera en kraftig traktion i underbenets längsriktning med knäleden böjd och därefter trycka epifysen i önskad riktning. Om fragmenten är fastkilade mot varandra, kan man initialt överdislocera frakturen innan man påbörjar repositionen. Observera att repositionen blir sällan exakt (vilket kan bero på inslaget periost i fysiolysen eller frakturspalten vid metafyshörnet) men exakt reposition är inte nödvändig.
- Röntgenkontroll efter 1 vecka.
- Avgipsning efter 4 veckor.
- Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.
Distal tibiafysiolys, SH typ 3 och 4
Indikation: Acceptabelt läge (med/utan sluten reposition).
Metod: Underbensgips. Barnet får belasta partiellt under 2 veckor och därefter belasta i gips.
- Akut reposition till exakt läge görs i narkos med knäet flekterat och grepp om häl och fotrygg.
- Röntgenkontroll efter 2 veckor.
- Avgipsning efter 4 veckor.
- Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.
- Slutkontroll med röntgen efter cirka 1 år (gäller inte barn > 12 år) för att upptäcka eventuell fysiodes . Detta då posttraumatisk fysiodes med åtföljande varusfelställning av distala tibia är inte ovanligt.
Tillauxfraktur
Indikation: Acceptabelt läge.
Metod: Underbensgips. Barnet får belasta partiellt under 2 veckor och därefter belasta i gips.
Uppföljning:
- Röntgenkontroll efter 2 veckor.
- Avgipsning efter 4 veckor.
- Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.
Treplansfraktur
Indikation: Acceptabelt läge.
Metod: Underbensgips. Barnet får belasta partiellt under 2 veckor och därefter belasta i gips.
- Extraartikulär tvåfragmentfraktur: Behandlas oftast slutet då acceptabelt frakturläge kan oftast uppnås med sluten reposition.
- Röntgenkontroll efter 2 veckor.
- Avgipsning efter 4 veckor.
- Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.
Distal fibulafysiolys (fibulafysfraktur)
Indikation: Acceptabelt läge.
Metod: Underbensgips/gipsstövel i 3-4 veckor. Elastisk binda eller tejpning är ett alternativ vid små felställningar. Belastning är tillåten under behandlingstiden. Ibland förespråkas markeringsbelasning.2,5
Uppföljning:
Metod: Underbensgips/gipsstövel i 3-4 veckor. Elastisk binda eller tejpning är ett alternativ vid små felställningar. Belastning är tillåten under behandlingstiden. Ibland förespråkas markeringsbelasning.2,5
Uppföljning:
- Behöver inte röntgenkontrolleras.
- Avgipsning efter 3-4 veckor för de som fått ett gips. Ge mobiliseringsråd. Annars inget planerat återbesök.
- Barnet bör undvika risker 3 veckor efter avgipsning.
Fibulaspetsavulsion (slitfraktur genom fibulaspetsen)
Indikation: Litet fragment.
Metod: Behandling som vid fotledsdistorsion. Underbensgips kan sättas för smärtlindring.
Uppföljning: Vanligen ingen.
Calcaneusavulsion
Allmänt: Innebär avulsion av calcaneara fästet för CF-ligamentet.
Indikation: Litet fragment.
Metod: Behandling som vid fotledsdistorsion. Underbensgips kan sättas för smärtlindring.
Uppföljning: Vanligen ingen.
Operativ Behandling
Distal tibiafysiolys, SH typ 2
Indikation: Icke-acceptabelt läge.
Metod: Sluten reposition och eventuellt stift. Vid instabilitet kan ett stort metafysärt fragment fixeras med perkutan skruv i metafysen, alternativt med perkutana korslagda transfysära K-stift.
- Syndesmosen är intakt oavsett förekomsten av fibulafraktur, varför någon operation för att säkerställa korrekt vidd av fotledsgaffeln är överflödig.1
- En fysiolys av distala fibula (Salter-Harris typ 1 eller 2) i kombination med tibiafysiolysen kan uppstå. Denna fibulafysiolys sitter i så fall distalt om syndesmosen och läget i fibulafysiolysen kan förbli oacceptabelt trots en i övrigt framgångsrik sluten reposition. I dessa fall utförs en öppen reposition och stiftosteosyntes med 1 eller 2 släta stift (1,5-2 mm).
Uppföljning:
- Röntgenkontroll efter 1 vecka.
- Avgipsning efter 4 (-5) veckor.
- Barnet bör undvika risker 8 veckor från traumat.
Distal tibiafysiolys, SH typ 3 och 4
Indikation: Icke-acceptabelt läge.
Metod: Öppen reposition och osteosyntes med 1 eller 2 småfragmentskruvar (spongiosa- eller malleolarskruvar, ev. med underläggsbricka) insatta horisontellt, enbart sittande i epifysen. Alternativt kan släta stift användas och dessa går då från malleolarspetsen upp i metafysen och så vinkelrätt mot själva fysen som möjligt.
- Gör en begränsad friläggning för att inte äventyra kärlförsörjningen av malleolen. Man finner ofta periost inslaget i fysiolysspalten. Dra ut periosiet med försiktighet, så att fysen inte skadas.
- Kontrollera frakturspalten framtill och intraartikulärt före fixation, så att ett exakt läge föreligger.
Uppföljning:
- Röntgenkontroll och avgipsning efter 4 (-5) veckor.
- Barnet bör undvika risker 8 veckor från traumat.
- Osteosyntesmaterial kan lämnas kvar men bör inte tas bort före 3-6 månader.
- Slutkontroll med röntgen efter cirka 1 år (gäller inte barn > 12 år) för att upptäcka eventuell fysiodes . Detta då posttraumatisk fysiodes med åtföljande varusfelställning av distala tibia är inte ovanligt.
Tillauxfraktur
Indikation: Icke-acceptabelt läge.
Metod: Osteosyntes göres med öppen reposition och en kanylerad 3,5 mm spongiosaskruv(-ar). Skruven placeras ”horisontellt”, enbart i epifysen, och gängorna enbart i den intakta delen av tibiaepifysen. Alternativt stiftning.
- I de flesta fall lyckas inte sluten reposition.
- Tillgång fås via ett antero-lateralt eller anteriort snitt så att man kan överblicka den vertikala frakturspalten ventralt.
- Man finner ofta periost inslaget i fysiolysspalten. Dra ut periosiet med försiktighet, så att fysen inte skadas.
- Syndesmosen är intakt oavsett förekomsten av fibulafraktur, varför någon operation för att säkerställa korrekt vidd av fotledsgaffeln är överflödig.1
- Den eventuella fibulafrakturen ovan syndesmoshöjd behöver inte åtgärdas.1
Uppföljning:
- Röntgenkontroll och avgipsning efter 4 (-5) veckor.
- Barnet bör undvika risker 8 veckor från traumat.
- Osteosyntesmaterial tas bort om de ger besvär. Får belasta i gips.
Treplansfraktur
Indikation: Icke-acceptabelt läge.
- DT behövar att göras för att avgöra dislokationsgraden, vilken i sin tur är avgörande för valet av behandlingsmetod.
- Tillgång via ett främre snitt, ibland kompletterat med ett bakre lateralt snitt. Spola rent med koksalt.
- Vid en trefragmentsfraktur reponeras det bakre fragmentet lättast genom att man med flekterat knä dorsalextenderar fotleden, samtidigt som man pressar upp mediala malleolen lateralt. Härefter reponeras Tillauxfragmentet. Fixation med en 4,0 mm spongiosaskruv med kort gänga (och eventuellt underläggsbricka).
- Intraartikulär treplansfraktur behandlas som en trefragmentsfraktur.
- Syndesmosen är intakt oavsett förekomsten av fibulafraktur, varför någon operation för att säkerställa korrekt vidd av fotledsgaffeln är överflödig.1
- Den eventuella fibulafrakturen ovan syndesmoshöjd behöver inte åtgärdas.1
Uppföljning:
- Röntgenkontroll och avgipsning efter 4 (-5) veckor.
- Barnet bör undvika risker 8 veckor från traumat.
- Osteosyntesmaterial tas bort om de ger besvär. Får belasta i gips.
Distal fibulafysiolys
Indikation: Icke-acceptabelt läge.
Metod: Sluten reposition och vid behov perkutan stiftning.
Postoperativ behandling: Underbensgips. Barnet får belasta i gips.
Uppföljning:
- Röntgenkontroll efter 1 vecka.Avgipsning och eventuell stiftextraktion efter 4 veckor.
- Barnet bör undvika risker 3 veckor efter avgipsning.
Fibulaspetsavulsion (slitfraktur genom fibulaspetsen)
Stort avulsionsfragment:
- Metod: Sluten reposition och stiftning, följt av gips i 6 veckor.2,5
- Metod: Exstirpation av fragmentet och reinsertion av FTA subperiostalt till fibulaspetsen efter rågörning.
- Postoperativ behandling: Gipsstövel i 6 veckor.
Calcaneusavulsion
Stort avulsionsfragment:
- Metod: Sluten reposition och stiftning alternativt exstirperas det följt av en reinsertion av ligament.
- Metod: Exstirpation av fragmentet och reinsertion av CF subperiostalt till calcaneus efter rågörning.
- Postoperativ behandling: Gipsstövel i 6 veckor.
KOMPLIKATIONER
Komplikationer
Partiell förtidig fysslutning (posttraumatisk fysiodes )
Allmänt:
- Med en tilltagande vinkelfelställning kan fysslutningen uppkomma vid Salter-Harris typ 3 och 4, men även vid en typ 2-skada där hörnet av det proximala fragmentet pressats in i fysen, med en typ 5 skada som följd. Vanligen uppkommer en varusdeformitet.2,5
- Risken för tillväxtstörning är liten efter en Tillauxfraktur. Den distala tibiafysen har börjat sluta sig och det finns inte mycket tillväxt kvar i distala tibia.
- Risken för tillväxtstörning efter en treplansfraktur är liten eftersom skadan drabbar barn i puberteten, där distala tibiafysen redan börjat sluta sig och det därför inte finns mycket tillväxt kvar i distala tibia.
Handläggning: Varusdeformitet kan kräva korrektion i senare skede.5
- Om benbryggans storlek understiger är < 50 % av fysens yta, kan man utföra en resektion enligt Langenskiöld, med inläggande av fett i defekten.
- Felställningar korrigeras genom en openup-osteotomi på tibia, med iläggande av cristaben i spalten och liten kilosteotomi på fibula. Alternativt kan osteotomin göras som en distraktionsosteotomi med extern fixation.
- Om operation enligt Langenskiöld inte går att utföra eller misslyckas, får man ta ställning till en komplett fysiodes av de distala tibia- och fibulafyserna.
Förkortning
Översikt: Förekommer p.g.a. en förtidig tibiafysslutning. Med anledning av åldern då frakturer som medför risk för detta inträffar, överstiger dock förkortningen sällan 1 cm.Handläggning: En fysiodes av distala fibulafysen kan bli aktuell.