Fotledsfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av mediala, lateral och/eller bakre malleolen.

Epidemiologi

• Fotledsfraktur är en vanligt förekommande skada.³
• Högsta incidensen ses hos äldre kvinnor, även om en fotledsfraktur inte är en osteoporosfraktur.
• De flesta fotledsfrakturer är isolerade malleolfrakturer. Unimalleolära frakturer utgör cirka 70 %, bimalleolära cirka 25 % och trimalleolär 5-10 % av alla fotledsfrakturer.^2,3 
• Öppna frakturer är ovanliga (2 % av alla fotledsfrakturer).^2,3
• Mycket tyder på att frakturen ökar i incidens, framförallt i den äldre populationen där man identifierat rökning och högt BMI som oberoende riskfaktorer.
• Fotledsfraktur förekommer i alla åldersgrupper. Andelen äldre och kvinnor med denna typ av fraktur har ökat p.g.a. den ökande andelen äldre i befolkningen och med det en ökad förekomst av benskörhet.³

Skademekanism

Skademönstret beror på många faktorer, inklusive mekanism (axiell eller rotationsbelastning). Fotledsfraktur orsakas vanligen av vridvåld, ibland i kombination med andra krafter, vanligen genom fall, oftast i samma plan, som vid feltramp vid halka eller i samband med idrottsutövning.³ 

• Kronisk skada: Recidiverande fotledsinstabilitet kan leda till kronisk ligamentlaxitet och förvrängd fotledsbiomekanik.
• Patientålder, benkvalitet, fotens position vid skadan; magnituden, riktningen och belastningsgraden av skadan är alla faktorer.
• Syndesmosskada kan förekomma även utan malleolfraktur.

 

Klassifikation

Enligt AO/OTA-klassifikation 44 A-C.

• AO-klassifikationen är en vidareutveckling av Danis-Webers-klassifikation. Denna beaktar skademekanismen på ett snarlikt sätt jämfört med Lauge-Hansen.
• En lateral malleolfraktur är som enda skada unimalleolär.
• En isolerad medial malleolfraktur kan uppstå i kombination med lateral ligamentskada som i typ A2-skada.
• En bimalleolär fraktur innebär skada av laterala malleolen samt bakre eller mediala malleolen.
• En trimalleolär fraktur innebär skada av laterala, bakre och mediala malleolerna.
• Man bör kliniskt avgöra om en lateral skada är kombinerad med medial ömhet eller inte.
• Isolerad lateral malleolfrakturer av typ A är stabil medan typ B kan vara stabil.
• Bi- och trimalleolära frakturer är alltid instabila.
• Samtliga instabila frakturer kan vid stort våld ha förskjutits så kraftigt att fotleden luxerats.

 

AO/OTA-klassifikation 44 A-C av Fotledsfrakturer
Fraktur nedom syndesmoshöjd (syndesmosligamenten)		Klicka för större bild:
A1	Isolerad lateral skada av malleol eller ligament. Adduktionsvåld mot supinerad fot ger lateral skada, antingen en tvär avulsionsfraktur genom laterala malleolen nedom syndesmoshöjd eller en lateral ligamentruptur.
A2	Lateral skada av malleol eller ligament och medial malleolfraktur. Vid vidare adduktionsvåld komprimeras fotleden medialt med vertikal fraktur genom mediala malleolen som följd.
A3	Lateral skada av malleol eller ligament och fraktur av bakre malleolen. Alternativt uppkommer en trimalleolär fraktur.
Fraktur i syndesmoshöjd (nivå med syndesmosligamenten)
B1	Lateral malleolfraktur med eller utan syndesmosskada. Axialt våld mot en supinerad fot ger utåtrotation av talus vilket resulterar i en snedfraktur av laterala malleolen i syndesmoshöjd.
B2	Lateral malleolfraktur med syndesmosskada och medial skada av malleol eller ligament. Skada på mediala strukturer med antingen ruptur av ligamentum deltoideum eller en tvärfraktur genom mediala malleolen och frakturen är därmed trimalleolär. B3-frakturen uppkommer således tidigare än B2 med detta resonemang.
B3	Lateral malleolfraktur med syndesmosskada och bakre malleolskada samt medial skada av malleol eller ligament. Fortsatt utåtrotation av talus ger först skada på bakre syndesmosligamentet alternativt en fraktur genom processus posterior tibiae.
Fraktur ovan syndesmoshöjd (ovan syndesmosligamenten)
C1	Enkel fibulafraktur, syndesmosskada, medial malleol- eller ligament skada med eller utan bakre malleolskada. Pronerad fot som utsätts för utåtrotationsvåld ger skada på deltoideumligamentet eller tvär avulsionsfraktur genom mediala malleolen. Talus trycker sedan mot fibula som roterar utåt och rupturerar främre syndesmosen och membrana interossea för att till sist leda till fraktur ovanför syndesmosen.
C2	C1 med splittrad fibulafraktur.
C3	Hög fibulafraktur, syndesmosskada, med eller utan medial malleol- eller ligamentskda, med eller utan bakre malleolfraktur. Maisonneuvefrakturen är en C-skada. Skador föreligger på deltoideumligamentet, främre syndesmosen och hela membrana interossea samt proximal fibulafraktur.

Klassificerar frakturerna med utgångspunkt av fotens läge i skadeögonblicket och våldets (skadande kraftens) riktning.^2,3 Fotens position antas ha varit pronerad eller supinerad.³

• Fyra mönster finns och baseras på “äkta” skadesekvenser, där varje mönster är indelat i steg med ökande svårighetsgrad. Den dislocerande kraften kan forcera fotleden i abduktion, adduktion eller utåtrotation. Skadesekvensen antas börja på den sida av fotleden som utsätts för distension. Är fotleden supinerad uppstår därför de initiala skadorna på lateralsidan och när fotleden är pronerad på medialsidan. Generellt gäller även att ju mer proximalt en fibulafraktur är belägen, desto allvarligare är skadan.³
• Systemet baseras på kadaverstudier.
• Frakturmönstret reflekterar inte alltid den kliniska vardagen och har således visat sig vara svåra att tillämpa i praktiken.

Lauge-Hansen-klassifikation
Supination–adduktion (SA)	Klicka för större bild:
Står för 10-20 % av alla malleolfrakturer Detta är den enda typen som är associerad med medialförskjutning av talus. Stadium I: Producerar antingen en tvärgående avulsionsfraktur av fibula distalt till leden eller en ruptur av laterala kollateralligamten. Stadium II: Resulterar i en fraktur vertikal av mediala malleolen.
Supination–utåtrotation (SUR)	Klicka för större bild:
Står för 40-50 % av malleolfrakturerna. Stadium I: Producerar skada av lig. tibiofibulare anterius med eller utan en associerad avulsionsfraktur vid dess tibiala eller fibulära fäste. Stadium II: Resulterar i den typiska spiralfrakturen av distal fibula, som går anteroinferiort till posterosuperiort. Stadium III: Producerar antingen en skada av lig. tibiofibulare posterius eller en fraktur av bakre malleolen (proc. posterior tibiae). Stadium IV: Producerar antingen en tvärgående avulsionsfraktur av mediala malleolen eller ruptur av deltoideumligamentet.
Pronation–abduktion (PA)	Klicka för större bild:
Står för 5-20 % av malleolfrakturerna Stadium I: Resulterar i antingen en tvärgående fraktur av mediala malleolen eller en ruptur av deltoideumligamentet. Stadium II: Producerar antingen en ruptur av syndesmosen eller en avulsionsfraktur vid deras insertionsställen. Stadium III: Producerar en tvärgående eller kort snedgående fraktur av distal fibula vid eller över syndesmosnivån. Detta uppstår från en böjkraft som medför medialtension och lateral kompression av fibula, som producerar lateral komminution eller ett fjärilsfragment.
Pronation–utåtrotation (PUR)	Klicka för större bild:
Står för 5-20 % av malleolfrakturerna Stadium I: Producerar antingen en tvärgående fraktur av mediala malleolen eller en ruptur av deltoideumligamentet. Stadium II: Resultaterar i skada av lig. tibiofibulare anterius med eller utan avulsionsfraktur vid dess insertionsställen. Stadium III: Resulterar i en spiralfraktur av distala fibula vid eller över syndesmosnivån som går anterosuperiort till posteroinferiort. Stadium IV: Producerar antingen en ruptur av lig. tibiofibulare posterius eller en avulsionsfraktur posterolaterala tibia.

Danis-Weber-klassifikation av fotledsfrakturer baseras efter skadenivån i fibula.³ A-, B- och C-skador har efterhand, via AO-gruppen, undergrupperats utifrån associerade skador på de mediala och posteriora malleolerna.

• A-fraktur: Uppstår från adduktionsvåld mot en supinerad fotled är en vanlig skademekanism (10-20 % av alla fotledsfrakturer). Detta medför i många fall trauma endast en ledbandsskada.³
• B-fraktur: Kan uppstå från två skademekanismer:³
  • Utåtrotationsvåld mot en supinerad fot: Eftersom det är lateralsidan som är spänd i skadeögonblicket är det där som skadesekvensen börjar. Frakturen i fibula blir då sned och förlöper från proximalt baktill till distalt framtill. Om det föreligger en fraktur av mediala malleolen är den tvärgående. Står för över 50 % av alla fotledsfrakturer.³
  • Abduktionsvåld mot en pronerad fot: Eftersom det är medialsidan som är spänd i skadeögonblicket börjar skadesekvensen där. Först sker vid denna traumatyp en avlösning av ett mindre fragment från mediala malleolen (alternativt endast en medial ligamentskada). Frakturen i den laterala malleolen blir då tvärgående eller splittrad. Står för över 20 % av alla fotledsfrakturer.³
• C-fraktur: Uppstår från utåtrotationsvåld mot en pronerad fot. Eftersom det är medialsidan som är spänd i skadeögonblicket även i detta fall startar skadesekvensen där och leder till fraktur eller ligamentskada medialt. Fibula skadas därefter ovanför syndesmosnivån med en fraktur som förlöper från anteroproximalt till posterodistalt (omvänd jämfört med B-fraktur). Dessa skador är alltid instabila.³

Danis-Weber-klassifikation
Typ A	Innebär en fraktur av fibula under nivån på tibiataket (tibiaplafonden). En avulsionsskada som uppstår som följd av supination av foten och som kan associeras med en sned eller vertikal fraktur av mediala malleolen. Stabil fraktur. Ingen syndesmosskada. Detta motsvarar Lauge-Hansens supination-adduktionsskada.	Klicka för större bild:
Typ B	Denna sned- eller spiralfraktur i fibula orsakas av utåtrotation och uppkommer i eller nära syndesmosen. 50 % har en associerad skada av främre syndesmosligamentet, medan bakre syndesmosligamentet förblir intakt och fäst vid det distala fibulära fragmentet. Det kan finnas en associerad skada på medialstrukturerna eller bakre malleolen. Motsvarar Lauge-Hansens supination-utåtrotationskada. Ofta stabil.
Typ C	Fibulafraktur ovanför syndesmosnivån som orsakar ruptur av syndesmosen och nästan alltid med associerad medial skada, varför syndesmosen bör testas (upp till 100 % syndesmosruptur). Denna kategori inkluderar Maisonneuve-fraktur och motsvarar Lauge-Hansens pronation-utåtrotation eller pronation–abduktion stadium III.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten uppvisar belastningssmärta, hälta, svårighet/oförmåga att belasta på benet, svullnad och hematom (oftast synligt först efter ett dygn).^2,3

• En del patienter kan gå på en frakturerad fotled (främst typ A- och B1-frakturer).³

Tecken

Inspektion: Svullnad, variabel felställning/deformitet (eventuellt tecken till luxation) och hematom. Omfattningen av mjukdelsskadan bör utvärderas med särskild uppmärksamhet på eventuella öppna skador och blåsor.
Palpation: Palpömhet över frakturområdet.

• Palpera strukturerat anteriort, lateralt, medialt och posteriort över fotleden och proximalt över fibula, för att kunna bedöma vilken typ av skada som föreligger.³ Palpera hela underbenet då associerade fibulafrakturer kan ses proximalt så högt som proximala tibiofibulära leden (Maisonneuve-fraktur).^1,2
  • Palpera malleolerna lateralt och medialt avseende ruckömhet. Laterala malleolen palperas lättast bakifrån för att särskilja skelettskada från FTA-skada.²
• Undersök vidare Achillessenan (med Simonds-test), ligamentapparaten, calcaneus, os naviculare och metatarsale-5 proximalt.

Rörelse/rörelseomfång: Minskat rörelseomfång, vanligen p.g.a. smärta, och eventuellt frakturkrepitationer.^2,3
Neurovaskulär undersökning: Distalstatus avseende nerv- och kärlfunktion är viktigt att utföra.^2,3 
Specifika tester:

• Syndesmostest: Klämtest (kompressionstest) diafysärt på underbenet (cirka 5 cm proximalt till intermalleolaraxeln) leder till indirekt smärta i fotleden. Påvisar skada på främre syndesmosen.
• Utåtrotationstest: Utförs med knäet i 90° flektion. Undersökaren utåtroterar (lateralroterar) foten, vilket orsakar smärta när tibia och fibula tvingas isär (frestar på nedre syndesmosen). Ibland kan man notera ökad rörlighet i syndesmosen.

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Oftast behövs röntgen vid svullen och icke-belastningsbar fot.
Projektioner: Frontal (AP)-, lateral-, vrid- och gaffelbild. Komplettera med röntgen av hela underbenet vid proximal ömhet.

• Frontal:
  • Tibiofibulär överlappning: Som är < 10 mm är patologiskt och tyder på syndesmosskada.
  • Tibiofibulärt fritt utrymme: På > 5 mm är patologiskt och tyder på syndesmosskada.
  • Talar-lutning (talar tilt): En skillnad i bredden av mediala och laterala aspekterna av det superiora ledutrymmet på > 2 mm är patologiskt och indikerar medial eller lateral skada.
• Lateral:
  • Talusdomen ska vara centrerad under tibia och kongruent med tibiataket (tibiaplafonden).
  • Frakturer av processus posterior tibiae (bakre malleolen) samt riktningen av fibulaskadan kan ses på denna projektion.
  • Avulsionsfrakturer av talus av främre kapseln kan även påvisas.
  • Anterior eller posterior translation av fibula i förhållande till tibia i jämförelse med kontralaterala oskadade sidan indikerar en syndesmosskada.

• Gaffelbild: Tas med foten i 15-20° inåtrotation att kompensera intermalleolaraxeln och därmed friprojicering av talus.
  • Ett medialt fritt utrymme på > 4-5 mm är patologiskt och indikerar lateral talusförskjutning.
  • Talokrurala vinkeln: Vinkeln som bildas mellan intermalleolärlinjen och en linje parallell med den distala tibiala artikulära ytan bör ligga mellan 8-15°. Vinkeln ska ligga inom 2-3° av den oskadade fotleden.
  • Tibiofibulär överlappning: < 10 mm är patologiskt och tyder på syndesmosskada.
  • Talusförskjutning (talar shift): > 1 mm är patologisk.

Andra undersökningar:

• En läkarassisterad stressprojektion: Dorsiflexion och utåtrotation av foten kan eventuellt påvisa medial skada med en isolerad fibulafraktur.
• En tyngdkraftsprojektion: Är ett alternativ till ovanstående.

 

Datortomografi (DT)

DT kan bidra till att avgränsa anatomin, speciellt hos patienter med pilonfrakturer.

Magnetresonans (MRT)

MRT kan användas för att bedöma ockulta brosk-, ligament- eller senskador men är inte indicerat i akutskedet.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Avlägsna alltid eventuell vacuumkudde.
• Reponera luxerad/dislocerad fraktur (kliniskt synbar felställning) direkt och detta före röntgen för att undvika tryckskador mot huden av skarpa, hudnära benfragment (dislocerade malleoler) samt för att minimera svullnaden, minska trycket på ledytebrosket (förhindrar tryck- eller impaktionsskador på talusdomen) och minska trycket på de neurovaskulära strukturerna.^1-3
  • • Öppna skador och abrasioner tvättas och läggas om sterilt.
    • Frakturblåsor ska lämnas intakta och läggas om vaderat med sterilt förband.
  • Reposition: Reponera frakturen genom att greppa runt hälen, dra i distal riktning och sedan föra foten anteriort, eventuellt med samtidig lätt inåtrotation.³ Se annars tabell nedan.
  • Immobilisering: Stabilisering sker med dorsal gipsskena, u-gips (rekommenderas), s.k. Boforsskena eller genom att hålla frakturen manuellt under följande röntgenundersökning. Immobiliseringen ger frakturstabilitet och för att minska smärtan.
    • Gips kan ha nackdelen att dölja frakturutbredningen vilket skulle kunna tala för de 2 sistnämnda stabiliseringsmetoden.
    • Man bör inte nöja sig med repositionen förrän luxationen är hävd, vilket kan leda till flera repositionsförsök.
      • Går det inte repona fotleden med en dorsal skena sätter man ett U-gips istället, alternativt sätter man ett U-gips direkt efter reposition (rekommenderas).
    • För att minska svullnad kan eventuellt Dauerlinda läggas under gips eller Boforsskena alternativt fotpump som cykliskt komprimerar foten och bidrar till minskad svullnad.
  • Röntgen efter reposition och gipsning bör tas.
  • Högläge på kälke därefter.
• Vid acceptabla frakturlägen kan slutbehandling initieras från akuten. För övriga anläggs gipsskena med högläge.

 

Repositionsteknik

Repositionen underlättas om man lägger patienten i bukläge och/eller slappnar av vadmuskulaturen (m. gastrocnemius) genom att flektera era ordentligt i knäleden (både buk- och ryggläge). Själva reposition kan ofta ske utan föregående smärtlindring vid snabb och distinkt repositionsmanöver. Då fotleden nästan alltid står subluxerad lateralt och dorsalt kan repositionen då ske genom traktion samt att tibia stabiliseras samtidigt som hälen förs medialt och ventralt. Vid ordentligt instabil fotled kan det räcka med att man lyfter foten i tårna. Vid samtidig höggradigt instabil fraktur med svårighet att retinera i gipsskena och uttalad svullnad rekommenderas temporär stabilisering med extern fixation. Sokolowstiftning (2 grova stift plantart via hälen genom talus och tibia) bör undvikas p.g.a. stor risk för septisk artrit.

 

Icke-operativ Behandling

A1- och B1-frakturer (utan gaffelvidgning/inkongruens).

• Odislocerade, stabila, frakturmönster med intakt syndesmos, t.ex. relativt stabil unimalleolär fraktur.
• Dislocerade frakturer där stabil anatomisk reposition av gaffeln uppnås (inkluderar inte luxerade fotleder).
• En instabil patient där operativ behandling är kontraindicerad p.g.a. patientens eller benets tillstånd.
• Avulsionsfraktur i laterala malleolarspetsen (likvärdig med ligamentskada).

Acceptabla Frakturlägen
Allmänt	Weber A- och B-fraktur med < 2 mm dislokation accepteras.
OTK2	AO/OTA A1- och B1-frakturer med gaffelvidgning < 2 mm.

 
Underbensgips (foten i plantigradläge [0 grader i fotleden]) eller ortos (e.g. Walker-boot ) i (4-) 6 veckor där belastning till smärtgräns är tillåten (vid stabil fraktur).

• Dislocerad fraktur: Om anatomisk reposition är möjlig med sluten reposition sätts initialt en dorsal gipsskena med ett U-gips under några dagar till 1 vecka för att minska på svullnaden. Därefter sätts ett underbensgips eller annat gips som låser rotationen. Patienten får inte belasta till läkningen ses på slätröntgen. Total gipstid är 6 veckor.
• Fissurer: Kan avlastas med kryckkäppar i 3 veckor och ha elastiskt bandage eller fotledsbandage (e.g. Aircast stirrup).
• Fraktur hos diabetiker eller patient med nedsatt cirkulation: Överväg hos dessa konservativ behandling eller behandla med extemfixation. Förlångsammad läkning och icke-läkningsrisk är vanligare hos diabetiker, innebärande långa gipstider. I dessa fall ökas immobiliseringstiden med 2-4 veckor och således totalt immobiliseringstid blir då 8-10 veckor.

Behandlingsöversikt enligt AO-klassifikation
A1	Kan egentligen behandlas med elastisk linda, Air-Cast stirrup eller ortos. Vid kraftig belastningssmärta sätts ett belastningsbart underbensgips som patienten kan ha i 4 veckor.
B1 (utan gaffelvidgning)	Anlägg belastningsbar cirkulärgips under 6 veckor. Röntgenkontroll efter 7-10 dagar. Frakturer med stor initial svulInad kan behöva omgipsas vid denna tid då gipsen sannolikt sitter för löst vid återbesöket.

 

Behandlingsöversikt enligt Lauge-Hansen-klassifikation
Isolerad fraktur i laterala malleolen i syndesmoshöjd (SUR 2-typ enligt Lauge-Hansen) med högst 2 mm felställning	Underbensgips, alternativt Aircast stirru-bandage i 6 veckor
Isolerad fraktur i laterala malleolen i syndesmoshöjd eller nedom denna nivå (SA 1-typ) med högst 2 mm felställning	Underbensgips, alternativt Aircast stirru-bandage i 6 veckor

 

• Målet är anatomisk återställning av fotleden. Fibulalängd och rotation måste återställas.
• Vad som är ytterst avgörande vid val av behandling är om fotleden är att betrakta som stabil eller inte.

 

Stabila och Instabila Frakturer
Stabila frakturer
Endast de frakturer som håller talus på plats även vid belastning och under fullt rörelseomfång
Instabila frakturer
Fotled som krävt reposition (luxerad fotled) Lateralisering av talus > 2 mm på gaffelbild Bi- och trimalleolära frakturer Laterala malleolära frakturer med medialt status samt höga (C-skador) fibulafrakturer

• Röntgenkontroll efter 7-10 dagar och omgipsning till underbensgips (t.ex. i plast) om man inte satt det på akuten initialt.
• Avgipsning och klinisk kontroll (4-) 6 veckor efter skadan.
• Belastning ökas efter hand för stabila frakturer.

 

Operativ Behandling

Icke-acceptabelt frakturläge, AO/OTA typ A2-A3, B2-3, C1-3.

• Dislokation > 2 mm, t.ex. B1-skada med fraktur endast på laterala malleolen, men där dislokation överstiger 2 mm och leden är inkongruent.^2,3
• Bi- och trimalleolära frakturer.³
• Processus posterior tibiae-fraktur (bakre malleolen) som omfattar > 1/4 av ledytan.^2,3
• Misslyckande att uppnå eller behålla repositionen slutet.
• Instabila frakturer som leder/kan leda till talusförskjutning eller gaffelvidgning.
• Frakturer som kräver onormal fotpositionering för att bibehålla reposition (t.ex. extrem plantarflexion).
• Öppna frakturer.

Handläggning Beroende på Generell Frakturtyp
Lateral malleolfraktur distalt om syndesmosen	Kan stabiliseras med dragskruv eller K-stift och cerclage (Zuggurtung).
Lateral malleolfraktur vid eller proximalt till syndesmosen	Återställande av fibulängd och rotation är väsentligt för att få en korrekt reposition. Detta uppnås oftast med hjälp av en kombination av dragskruv och platta (t.ex. neutralisationsplatta).
Medial malleol-fraktur	Något kontroversiellt. Generellt vid deltoideumruptur så följer talus fibula. Indikation för operation: Samtidig syndesmosskada. Kvarvarande vidgning av det mediala rena utrymmet efter fibulreposition. Oförmåga att erhålla adekvat fibulareposition eller kvarvarande medial frakturdislokation efter fibulafixation. Behandling: Kan vanligtvis stabiliseras med spongiosaskruvar eller K-stift och cerklage.
Bakre malleol-fraktur (proc. posterior tibiae)	Indikation: Involvering av > 25-33 % av ledytan. > 2-3 mm dislokation. Kvarvarande bakre subluxation av talus. Behandling: Indirekt reposition och anterior-till-posterior dragskruv eller bakre platta och/eller skruvar genom en separat incision. Bakre malleol-fixation kan vara ett alternativ till syndesmosfixation då lig. tibiofibulare posterius (PITFL) har kvarvarande fäste vid fragmentet.

 

• Operation sker antingen under det första dygnet eller då svullnaden minskat.³
• Foten bör inför väntan på operation vara lindad och immobiliserad i gipsskena och med högläge. I vissa fall används även en fotpump för att påskynda venöst återflöde i väntan på operation. Kan gips inte bibehålla frakturläget, kan temporär extern fixation användas.³
• Operation bör utföras då svullnaden är acceptabel för att undvika postoperativa sårkomplikationer. Huden ska därför vara rynkbar, avsvälld och inte glansig. Om huden går att “rynka” (positivt rynktest) så bör mjukdelarna kunna klara operation (såren kan slutas utan större problem).^2,3
• Svullnad, blåsor och mjukdelsproblem stabiliseras inom 5-10 dagar efter skadan med extremt högläge och kompression/fotpump och operabiliteten får därefter bedömas dagligen.^2,3

Öppen reposition och intern fixation (ÖRIF):

• Stabil osteosyntes kan vanligen uppnås vid samtliga fotledsfrakturtyper med skruvar och plattor.^2,3
• Processus posterior tibiae-fraktur reponeras och fixeras med skruv framifrån eller platta och skruv bakifrån.³
• Vid gaffelvidning kan osteosyntesen kompletteras med skruv mellan fibula och tibia (syndesmosskruv/ställskruv).³

Adaptationsosteosyntes: Detta är ett alternativ till platta och skruvar. Den laterala frakturen fixeras med cerklage och märlor och den mediala frakturen med skruvar eller stift.³
Extern fixation: Indicerat vid grav mjukdelsskada eller grav svullnad för att tillåta förbättring av mjukdelsstatus innan definitiv fixation.

Handläggning Beroende på Generell Frakturtyp
Lateral malleolfraktur distalt om syndesmosen	Kan stabiliseras med dragskruv eller K-stift och cerclage (Zuggurtung).
Lateral malleolfraktur vid eller proximalt till syndesmosen	Återställande av fibulängd och rotation är väsentligt för att få en korrekt reposition. Detta uppnås oftast med hjälp av en kombination av dragskruv och platta (t.ex. neutralisationsplatta).
Medial malleol-fraktur	Kan vanligtvis stabiliseras med spongiosaskruvar eller K-stift och cerklage.
Bakre malleol-fraktur (proc. posterior tibiae)	Indirekt reposition och anterior-till-posterior dragskruv eller bakre platta och/eller skruvar genom en separat incision. Bakre malleol-fixation kan vara ett alternativ till syndesmosfixation då lig. tibiofibulare posterius (PITFL) har kvarvarande fäste vid fragmentet.

 

• Eventuell gipsbehandling beror på stabiliteten. Bedöms frakturen stabil behöver denna egentligen inte gipsas.^2,3 Vanligen erhåller dock patienter efter operation underbensgips.^2,3 På operation sätts en skena och denna byter man ut efter någon dag och ibland efter 4-5 dagar. Man kan även sätta ett cirkulärgips redan på operation men observera risk för svullnad då.²
• Belastning beror på frakturmönstret, stabiliteten av fixationen och patientcompliance. Full belastning i gips tillåts vid stabil osteosyntes och om eventuell bakre malleolfraktur < 1/3 av ledytan. Om det föreligger ett stort bakre tibiafragment eller övriga fall bör patienten begränsa belastningsgraden, t.ex. markeringsbelasta.^2,3
• Hos patienter med diabetes bör avlasta i gipset.³

• Gipsbyte, suturtagning och eventuell röntgenkontroll sker 2-3 veckor postoperativt. Överväg byte till ortos och tillåt kontrollerad rörelseträning efter denna tid. Alternativt ingen yttre fixation alls med markeringsgång.
• Hos osteoporotiker sker slutbehandling i gips.
• Immobiliseringstid:
  • Normalfallet i 6 veckor.
  • Vid osteoporos i 8-10 veckor.
  • Vid diabetes i 8-12 veckor. En dubblerad gipsperiod hos diabetiker minskar risken för utebliven läkning och läkning med inkongruent fotled.³
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.
  • Diabetiker kan få avlasta dubbla tiden.
  • Fysioterapeutremiss ges till äldre.
  • Inget ytterligare återbesök nödvändigt.

 

Operationsmetod

• Det är viktigt att återställa längd och rotation av fibula.
• Fixation sker med dorsal antiglidplatta eller med neutralisationsplatta (1/3-delsrörsplatta).
• Vid isolerad lateral malleolfraktur kan det vid tillräcklig frakturlängd (2-3 gånger benets diameter) räcka med enbart kompressionsskruvar (kräver god benkvalitet), alternativt cerklage. LCP-platta kan övervägas vid grav osteoporos.
• Vid svårighet att reponera talus i gaffeln bör man öppna medialt för att rensa ut inslaget periost och ligamentrester.
• Ytterligare alternativ vid öppna frakturer, hos e.g. diabetiker kan vara miniinvasiv fixation med intramedullär märgspik.

• Större fragment fixeras med 2 kanylerade skruvar (e.g. Asnis) alternativt 2 halvgängade spongiosaskruvar. Mindre fragment med skruv och/eller stift alternativt zuggurtung-teknik.
• Senan till tibialis posterior kan påverkas om osteosyntesmaterialet sitter för långt dorsalt.

• Frakturfragment > 1/3 av ledytan och med dislokation > 2-3 mm trots reposition och fixering av övriga frakturer bör åtgärdas.
• Fixation sker antingen ventralt till dorsalt via övriga snitt, alternativ via separat stickincision eller bakifrån via incision dorsolateralt (bäst med patienten i bukläge). Det kan vara svårt att fixera fragmentet fram ifrån om det är litet och skruvgängen relativt sett blir för lång hindrande kompression.

• Fibulafrakturer ovan plafonden kan behöva syndesmosstabilisation. Efter fixation av mediala och laterala malleolerna, bör syndesmosen testas intraoperativt genom lateralt drag av fibula med enkloig hake (Cottons-test) eller genom utåtrotation och detta under genomlysning.
• Direkt visualisering av främre syndesmosen sker via det laterala snittet.
• Vid instabilitet sättes helgängad corticalisskruv (ställskruv/syndesmosskruv).
  • Distal tibia-fibula-ledreposition hålls med en stor frakturhållartång.
  • En syndesmosskruv placeras 1,5-2,0 cm över plafonden från fibula till tibia.
  • Skruven ska vanligen passera 3 corticalis (på vissa kliniker även alla 4).
  • En 3,5 eller 4,5 mm skruv kan sättas.
  • Ibland placeras foten i dorsiflexion under syndesmosskruvplaceringen.
  • Vid Maissoneuve-fraktur (proximal fibulafraktur) kan 2 ställskruvar övervägas.
  • En anatomisk reponerad syndesmos får inte dras för hårt.
  • Fixering av bakre malleolen kan eventuellt eliminera behovet av syndesmosfixation.
  • Evidens saknas för:
    • Om skruven ska sättas i 3 eller 4 corticalis.
    • Om dimensionen ska vara 3,5 eller 4,5 mm.
    • Om skruven ska vara hel- eller halvgängad.
    • Om skruven bör avlägsnas.
      • Observera att en kvarlämnad skruv riskerar att gå av (vilket vanligen är symptomfritt). Hos en elitidrottsman kan dock en avbruten skruv vara ursäkten till oförmågan att återgå till tidigare nivå, varför man bör överväga att avlägsna denna.
• Väldigt proximala fibulafrakturer med syndesmosskada kan vanligen behandlas med syndesmosfixation utan fibulareposition och stabilisation. Man måste dock fastställa att fibulalängden och rotationen är korrekt innan man placerar syndesmosskruven.

• Dessa frakturer kräver snabb spolning och debridering i operationssalen.
• Extern fixation kan användas temporärt till att mjukdelstatuset möjliggör definitiv fixation.
• Stabil fixation är en viktig infektionsprofyax och hjälper mjukdelarna att läka. Det är tillåtet att låta plattor och skruvar vara exponerade men man bör försöka sluta såret, om möjligt.
• Blodtomhet är vanligtvis inte nödvändig i dessa fall och kan leda till en postoperativ svullnad och reperfusionsskada.
• Antibiotikaprofylax bör fortsätta postoperativt under 24 timmar.
• Upprepade sårrevisioner kan vara nödvändiga för excidera nekrotiska, infekterade eller mindre viabla vävnader.

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning: Ovanlig komplikation som uppkommer i enstaka fall, speciellt vid isolerade mediala malleolfrakturer.^1,3 Associerat med sluten behandling, kvarvarande frakturdislokation, interponerad mjukvävnad eller tillhörande lateral instabilitet som resulterar i skjuvstress över deltoideumligamentet. Oftast krävs sekundär operativ åtgärd. Vid symtom kan tillståndet behandlas med ÖRIF eller elektrisk eller ultraljudsstimulering. Excision av fragmentet kan vara nödvändigt om det inte går att åtgärds med ÖRIF samt om patienten är symptomatisk.
Felläkning: Laterala malleolen är vanligen förkortad och malroterad. Ett vidgat medialt fritt utrymme och ett stort bakre malleolfragment är de mest prediktiva faktorerna för dåligt resultat. Mediala malleolen kan läka i långsträckt läge vilket resulterar i kvarvarande instabilitet.
Sårproblem: Hudkantsnekros (3 %) kan uppstå. Risken minskas med minimal svullnad, god mjukdelshantering och att man inte använder blodtomhet. Frakturer som opereras vid närvaro av frakturblåsor eller abrasioner har dubbla komplikationsfrekvensen.
Infektion: Uppstår i > 2 % av de slutna frakturerna. Kan vara mycket problematisk och i värsta fall med osteosyntesmaterial i dagen och osteit som följd. Lämna implantat in situ vid stabilt läge, även vid djup infektion. Implantatet kan tas bort efter frakturläkning. Patienten kan behöva flera debrideringar med eventuell artrodes som en räddningsprocedur.
Posttraumatisk artros: Sekundärt till initiala skadan, förändrad biomekanik eller som ett resultat av otillräcklig reposition. Ökande förekomst ses alltså vid ledyteinkongruens. Komplikationen är ovanlig vid anatomiskt reponerade frakturer.
Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS): Ovanligt och risken kan minskas vid återställande av anatomin av fotleden och tidig rörelseträning.
Kompartmentsyndrom av underbenet/foten: Ovanligt tillstånd.
Tibiofibulär synostos: Associerat med användning av syndesmosskruv (ställskruv). Tillståndet är vanligen asymtomatiskt.
Förlust av repositionsläget: Rapporterat i 25 % av instabila fotledsskador som behandlas konservativt.
DVT: Förekommer trots adekvat trombosprofylax.
Smärta p.g.a. osteosyntesmaterialet: Inte sällan behöver osteosyntesmaterialet tas bort p.g.a. lokala besvär, framför allt vid lateralt placerad neutralisationsplatta samt dess distala skruvar.

Prognos

• Patienter med fotledsfraktur får en lång tid efter skadan ofta nedsatt rörlighet, stelhetskänsla, svullnad, belastningssmärta, värk och nedsatt funktion vid gång och löpning. Detta är vanligast efter frakturer av B3 och C-typ.³ Återgång till arbete ofta ske inom 10 veckor, även hos patienter med rörligt arbete.³
• De flesta patienter återfår normal fotledsfunktion vid lindrigt dislocerade frakturer samt efter stabil fixation med ledkongruens, dock ofta inte förrän 6-12 månader efter skadan.³