Fraktur, Patologisk

BAKGRUND

Definition

Fraktur som uppstår när den normala integriteten och styrkan av benet har förändrats av en invasiv sjukdom eller destruktiva processer.

• Denna översikt kommer att till stor del behandla patologiska frakturer till följd av cancersjukdom.

Epidemiologi

• Tre till 4 % av alla karcinom har ett okänt ursprung. Tio till 15 % av dessa patienter har benmetastaser.¹
• Sjuttiofem procent av patienterna med patologisk fraktur kommer att överleva 1 år.¹
• Den genomsnittliga överlevnadstiden är cirka 21 månader och varierar beroende på primär diagnos (e.g. kortare tid för lungkarcinom).¹
• En ökande medelålder och en alltmer förbättrad överlevnad efter cancerdiagnos är orsaken till den ökande incidensen.³
• Skelettet är, efter lunga och lever, den tredje vanligaste lokalisationen for metastaser.³
• Skelettmetastaser i första hand engagerar ryggrad, bäcken och revben.³

Skademekanism

• Patologiska frakturer uppkommer vanligtvis efter ett minimalt trauma eller t.o.m. under normala aktiviteter.
• Patologiska frakturer kan även inträffa vid högenergitrauma som involverar en region som är predisponerad för fraktur.
• Metastaseringen sker hematogent och lokalisationen motsvarar i stort förekomsten av röd benmärg i vuxen ålder.³ 

Etiologi

• Tumörsjukdom: Primärtumör eller metastatisk sjukdom.
• Andra orsaker: Nekros, metabolisk sjukdom, missbruk, infektion, osteoporos, förändring av normala benreparationsmekanismer samt iatrogena orsaker (e.g. kirurgisk defekt).

Patoanatomi

Frakturer är vanligare vid benigna tumörer (jämfört med maligna tumörer):

• De flesta är asymptomatiska före fraktur.
• Föregående nattliga symtom är sällsynta.
• Vanligast hos barn: Humerus och femur.
  • Vanliga predisponeringsbetingelser är enkel (unicameral) bencysta, icke-ossifierande fibrom (NOF), fibrös dysplasi och eosinofilt granulom.

Primära maligna tumörer: Dessa är relativt sällsynta.

• Exempel är osteosarkom, Ewing-sarkom, kondrosarkom, malignt fibröst histiocytom och fibrosarkom.
• Kan förekomma hos patienter med strålningsinducerad osteonekros (Ewing-sarkom, lymfom).
• Tecken till primär malign tumör hos yngre patienter kan vara:
  • Dåligt definierade marginaler (bred övergångszon).
  • Matrisproduktion.
  • Periosteal reaktion (Codman-triangel).
  • Stor mjukdelskomponent.
• Patienterna har vanligtvis föregående smärta före uppkomsten av frakturen, speciellt nattvärk.

Klassifikation/Typer

Springfield-klassifikation: Baseras på mönstret av beninvasionen.

• Systemisk: 
  • Osteoporos: Vanligaste orsaken till patologiska frakturer hos äldre. Observera att behandlingen av osteoporos med bisfosfonater kan förändra den normala benremodelleringsprocessen, vilket ökar risken för femoral stressfraktur.
  • Metabolisk bensjukdom: Osteomalaci, hyperparathyreos och renal osteodystrofi. 
  • Paget-sjukdom: Ses hos 5-15 % av den äldre befolkningen. Patologisk fraktur är den vanligaste ortopediska komplikationen och ses hos 10-30 % av patienterna och är ofta den första manifestationen av en okänd Paget-sjukdom.
• Lokaliserad: Står för majoriteten av de patologiska frakturerna och inkluderar:
  • Primär benmalignitet.
  • Hematopoietiska tillstånd: Myelom, lymfom, leukemi.
  • Metastaser:
    • De flesta patologiska frakturer (80 %) från metastatisk sjukdom har sitt urprung från bröst, lungor, thyreoidea, njure och prostata.
    • De vanligaste lokalisationerna är ryggrad, revben, bäcken, femur och humerus.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Anamnes: Som kan tyda på patologisk fraktur: 

• Fraktur vid normal aktivitet eller minimalt trauma.
• Överdriven smärta vid frakturplatsen före skadan.
• Patienter med känd primär malign sjukdom eller metabolisk sjukdom.
• Anamnes på flera frakturer.

Undersökning: Förutom sedvanligt status så bör man även:

• Leta efter mjukdelsmassa vid frakturplatsen.
• Leta efter tecken på (primär) tumör så som lymfadenopati, thyreoideanoduler, bröstmassa, prostatanoduler och rectala lesioner.

Frankels indelning av neurologisk funktion vid epiduralkompression3
Ingen motorisk eller sensorisk funktion nedanför skadenivån. Viss kvarstående sensibilitet nedanför skadenivån, men oförmåga att röra extremitet. Kan röra extremitet, men kan inte gå. Kan i liggande lyfta benen från underlaget och kan gå med eller utan stöd. Normal neurologisk funktion men rizopati kan förekomma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Diagnosen baseras på kliniska manifestationer, prover och radiologisk undersökning.
• Man bör misstänka primär skelettumör (sarkom) hos patienter med solitär skelettdestruktion utan känd cancer. Dessa patienter bör remitteras utan ytterligare utredning till ett sarkomcentrum.
• Trots en detaljerad upparbetning, kommer den primära tumör inte att hittas hos 15% av patienterna med misstänkt metastatisk sjukdom.

Prover

Preoperativa prover: Blodstatus, celler (differentialräkning), p-albumin, ALP, fosfat, amylas, kalcium (totalt och fritt), CRP, SR, kalium, kreatinin, natrium, ASAT, ALAT, bilirubin, konjugerat bilirubin, GT, LD, lipas, TPK, PK, APTT, PK(INR).³

• En allvarlig risk för metastasorsakad kalciumrubbning kan finnas.

• Man kan inte förvänta sig att patienten har en normal koagulationsförmåga. 

Myeolomprover: Serum och urin proteinelektrofores.
Paget-sjukdom: Urinhydroxiprolin i 24 timmar.
Specifika prover: Thyreoideaprover, CEA, PTH, PSA.

Tillstånd som leder till Osteopeni
	S-calcium	S- fosfat	ALP	Urin
Osteoporos	Normal	Normal	Normal	Normalt Ca
Osteomalaci	Normal	Normal	Normal	Lågt Ca
Hyperparathyreos	Normal till högt	Normal till lågt	Normal	Högt Ca
Renal osteodystrofi	Låg	Högt	Högt
Paget-sjukdom	Normal	Normal	Väldigt högt	Hydroxiprolin
Myeolm	Normal	Normal	Normal	Protein

Slätröntgen

Skelett: Slätröntgen är ofta tillräckligt för utredning av en patologisk fraktur. Man bör röntga hela det engagerade benet då det annars finns risk för att missa ytterligare destruktioner i samma ben. Inkludera även leden ovan och under frakturen.^2,3 Observera att > 30 % av benet måste vara destruerat innan frakturen kan detekteras med vanlig slätröntgen.

• Man bör vara liberal med slätröntgen hos cancerpatienter med värk från rörelseapparaten då en patologisk fraktur ofta saknar bakomliggande trauma.

Thorax/lungor: För att utesluta primär lungtumör eller metastaser.

Datortomografi (DT)

Skelett: Har ett stort värde framför allt vid planering av metastaskirurgi i bäcken och rygg och även för detektion i revben. Kan användas för att kontrollera graden av skelettdestruktion vid hotande frakturer.³ Mer sensitiv undersökning för frakturer som destruerar < 30 % av benet. Kan även påvisa mjukdelsextension av lesionen. 
DT-thorax/buk/bäcken: Används i utredningen av primär tumör eller metastaser.³

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation:

• Mer användbart för primära bentumörer. Visar involveringen av benet, benmärgsförändringar, periosteal reaktion och mjukdelsinvolvering.
• MRT-rygg används i utredningen av kotmetastaserär och är användbart för att utvärdera involvering i ryggmärgskanalen, d.v.s. symtom orsakade av ryggmärgs-, cauda equina eller för differentialdiagnostik av etiologi till skelettdestruktion.³

Skelettscintigrafi

Indikation:

• Förstahandsmetod för att påvisa förekomst av skelettmetastaser, både symtomatiska och asymtomatiska cancerpatienter.³
• För att avgöra om lokal eller systemisk behandling är lämplig vid en nyupptäckt skelettdestruktion hos en patient med känd cancer.³

Användning: Skelettscintigrafi är den mest sensitiva indikatorn för skelettsjukdom och används för stadieindelning, för ställningstagande till behandling, eller uppföljning.³ Metoden ger information om förekomst av multipla lesioner, korrelerar “heta” områden med vanlig slätröntgen och kan vara “kall” vid myelom och andra hematologiska maligniteter.

Positronemissionstomografi (PET)/PET-DT

Metod för att påvisa förekomst när det gäller lokalisation av skelettmetastaser och är mer sensitiv än scintigrafi för att hitta metastatiska lesioner. Kan framför allt vara hjälpsamt vid primär lungcancer.^2,3

Cytologi/PAD

• Nyupptäckta skelettlesioner måste morfologiskt diagnostiseras.
• Man bör misstänka primär skelettumör hos patienter med en solitär skelettdestruktion utan känd cancer. Dessa patienter ska utredas preoperativt när det är möjligt. Finnålspunktion (på sarkomcentrum) av frakturen preoperativt kan utföras för att inte missa ett eventuellt sarkom. Patienter som har en känd cancer och den radiologiska bilden är förenlig med metastas kan möjligen undantas från denna rutin.
• Perioperativ tumörvävnad kan tas för PAD utan vidare utredning om patienten har en sedan tidigare känd metastaserande malignitet.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingsprinciper:

• En normal frakturläkning kan inte förväntas av en tumörorsakad fraktur, vilket ställer större krav på kirurgisk behandling och fixation.
• Oavsett om frakturen läker eller inte, ska en osteosyntes eller skelettrekonstruktion hålla patientens återstående liv.
• Man bör inte förvänta normal hållfasthet av skelettet, då tumörväxt oftast finns i omgivande skelett även vid normalt röntgenfynd.

Behandlingsmål:

• Smärtlindring: Man bör omedelbart återställa en smärtfri funktion, varför ortos eller gips inte bör användas (utom till uppenbart terminala patienter).
• Mekaniskt stöd och återställande av funktion: Mekaniskt stöd bör ges för försvagat eller frakturerat ben för att underlätta de dagliga aktiviteterna. Man bör sträva att operera samtliga patologiska frakturer belägna i långa ben och periacetabulärt, medan övriga frakturer strålbehandlas.
• Sjukhusvistelse:
  • Man bör sträva efter minskad längd och kostnad för sjukhusvistelse.
  • Behandlingen ska även sträva efter att förenkla omvårdnaden.

Multidisciplinär vård: Adekvat patienthantering kräver multidisciplinär vård av onkologer, internmedicinare och ortopeder.

• Strålbehandling och kemoterapi är användbara som adjuvant behandling vid behandling av patologiska frakturer.
  • Behandlingarna kan minska storleken på lesionen, stoppa lesionprogressionen och lindra smärtan.
  • De fördröjer dock mjukdelsläkningen och bör inte administreras fram till 10-21 dagar efter operationen.
  • Njurcellscancer är resistent mot strålning och kemoterapi.

Kliniskt beslutsstöd: Det finns ofta en osäkerhet vid valet av behandlingsform, t.ex. stråbehandling eller profylaktisk operativ stabilisering. Denna osäkerhet är orsakad av svårigheten att bedöma patientens återstående livslängd, vilket även påverkar valet av kirurgisk rekonstruktionsmetod. PATHFx (www.pathfx.org) är ett internetbaserat kliniskt beslutsstöd som prognostiserar överlevnad hos patienter med symtomgivande skelettmetastas.

Akut Handläggning

• Reposition (om möjligt) och immobilisering.
• Utvärdera den underliggande patologiska processen.
• Optimera det medicinska tillståndet.
• Prover enligt ovan.³
• Dokumentera primärtumör, ungefärligt diagnosdatum, spridning i skelett och viscera samt bedömning av allmäntillståndet, t.ex. enligt funktionsstatus
  enligt ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).³
• Ordinera antikoagulantia. Om patienten har varit sängbunden flera dagar kan DT-thorax/cavafilter övervägas. Vid känd DVT rekommenderas cavafilter starkt inför kirurgi.³
• Säkerställ att hela affekterade benet är röntgat för att kontrollera eventuell distal metastasering.³
• MRT-helrygg vid metastas orsakande spinal kompression.³
• Dokumentera neurologstatus vid spinala metastaser.³
• Patienter med kotmetastas med neurologisk påverkan kan ges högdos steroider, t.ex. betametason i.v. eller dexametason i.v. 32 mg dygn 1, därefter 8 mg två gånger per dygn intravenöst eller peroralt.³

Icke-operativ Behandling

Frakturbehandling: 

• Indikation: Uppenbart terminala patienter.
  • Patientens allmäntillstånd är nedsatt och patienten kan inte tolerera anestesin och det kirurgiska ingreppet.
  • Minskat medvetande som inte kräver en lokal åtgärd för att lindra smärtan.
  • Den förväntade livslängden är < 1 månad (kontroversiellt).
• Metod: Gips eller ortos.
  • Frakturer genom primära benigna benlesioner kan läka utan kirurgisk behandling.
  • Läkningstiden är långsammare än i normalt ben, särskilt efter strålbehandling och kemoterapi.

Farmakologisk behandling:

• Smärtstilllande: Många cancerpatienter behöver höga doser opioider p.g.a. tillvänjningseffekt.
• Trombosprofylax: Enligt lokal rutin. Sätts in kvällen innan operation och behandlingen varar vanligen i 4 veckor.
• Antibiotika: Per- och postoperativ antibiotikaprofylax är viktigt speciellt vid operation i nyligen strålbehandlat område.

Operativ Behandling

Indikation: Samtliga patologiska frakturer belägna i rörben och periacetabulärt hos patienter med tillräckligt lång överlevnadstid och som är i tillräckligt bra skick.
Metod: Se nedan för specifika lokalisationer.

• Allmänt om fixationsval:
  • Protes: Proteser är belastningsbärande, i.e. konstruerade att ersätta ben och leder.
    • Artroplastik gäller för periartikulära frakturer, framför allt runt höften.
      • Protesrekonstruktioner anses vara säkrare än osteosyntes.
    • Observera att det finns en risk för fatal lungkomplikation vid märgborrning och vid användning av protes med lång stam hos patienter med nedsatt lungkapacitet.
  • Osteosyntes: Osteosyntesmaterial är som bäst belastningsfördelande och drabbas av utmattningsbrott förr eller senare vid utebliven frakturläkning.
    • Låsta märspikar med eller utan bencement stabiliserar hela benet och är indicerade vid behanling av rörben.
      • Man bör borra upp märghålan och använd grövsta möjliga märgspik. Observera att det finns en risk för fatal lungkomplikation vid märgborrning och vid användning av märgspik hos patienter med nedsatt lungkapacitet.

• Bencementering: Är ofta nödvändig
  • Vid plattosteosyntes bör lesionen skrapas ur och den återstående kaviteten fyllas med cement i största möjliga utsträckning.
  • Även vid märgspikning bör curettage och cementering övervägas.

Perioperativt:

• Blödning: Peri- och postoperativt tranexamsyra (Cyklokapron) och/eller desmopressin (Octostim) bör övervägas. Tänk på att åtminstone ha ett erytrokoncentrat extra till operation jämfört med motsvarande icke-patologiska fraktur.
  • Metastaser från njurcellscancer och thyreoideacarcinom samt myelomdestruktioner kan vara mycket vaskulära och kan ge upphov till livshotande blödningar.
    • För övrigt ger de flesta skelettmetastaser inte speciellt stor blödning om koagulationsstatus är normalt.
  • Preoperativ lokal embolisering eller strålning kan övervägas vid omfattande destruktion, speciellt i bäcken och kotpelare.
  • Att med diatermi eller ligatur stilla blödning från tumörvävnad är oftast inte lönt. Man kan istället skrapa ur tumören med stor slev och tamponera med tork.
  • Blödningen avstannar oftast efter att defekten fyllts med bencement.
  • I extrema fall kan såret slutas med torkar på plats och patienten reopereras dagen efter eller efter utförd embolisering.
• Biopsi: Vävnad ska alltid skickas till PAD, detta då avvikande patologi kan förekomma trots känd metastaserande tumörsjukdom. Den patologiska frakturen kan ha uppstått p.g.a. osteopati orsakad av cancerbehandlingen eller av en ny malignitet (primär eller sekundär).

Postoperativ behandling: Man gör ingen skillnad på den postoperativa mobiliseringen av patienter med patologisk fraktur från mobilisering av andra frakturpatienter.

• Remiss till fysioterapeut för rörelseträning och på så sätt smärtlindring.
• Remiss till onkolog för ställningstagande till postoperativ strålbehandling. Dock bör onkolog vara inkopplad redan från start.

Profylaktisk kirurgi:

• Mirel-kriterier för frakturrisk: Se tabell nedan. Varje patients situation ges en poäng (1, 2 eller 3) för varje aspekt av patientens kliniska manifestationer (lokalisation, smärta, lesion och storlek) och sedan läggs poängen ihop. 
  • Bedömning: De patienter vars totala poäng är ≤ 7 kan strålbehandlas och observeras medan de med ett poängantal ≥ 8 bör få en profylaktisk fixation.

Mirel-kriterier för frakturrisk1
	Poäng
	1	2	3
Lokalisation	Överarm	Nedre extremitet	Peritrochantär
Smärta	Mild	Måttlig	Kraftig
Lesion (enligt röntgen)	Blastisk	Blandad	Lytisk
Storlek	< 1/3 av diametern av benet	1/3–2/3 av diametern av benet	> 2/3 av diametern av benet

Specifika Frakturer

Humerusfraktur: 

• Proximal fraktur: 
  • Vanligen föredras en konventionell endoprotes framför märgspik och cement.
  • En tumörprotes kan övervägas vid mer utbredda destruktioner proximalt.
• Diafysär fraktur: Antegrad eller retrograd tvärlåst märgspik.
• Distal fraktur: Dessa frakturer är ofta komplicerade att rekonstruera. Exempelvis på åtgärder är:
  • Curettage, cementering samt långa, dubbla plattor.
  • Ibland kan man utföra en osteotomi och avlägsna destruerat ben och korta humerus för att få en stabil rekonstruktion.
  • En modulär tumörprotes kan vara indicerat vid en stor destruktion.
• Profylaktisk kirurgi: Kan bedömas e.g. enligt Mirel-kriterier. 

Femur: Proximala femur är involverad i > 50 % av de patologiska rörbensfrakturerna och uppstår p.g.a. hög, viktbärande, stress.

• Collum femoris: 
  • Patologiska frakturer av collum femoris läker vanligen inte oavsett graden av dislokation, varför collum inte bör osteosynteras då det vanligen leder till reoperation. I dessa fall bör de flesta patienter få en cementerad endoprotes.
    • Om acetabulum inte är involverad så är en cementerad hemiprotes ofta förstahandsval då den visat sig ha lägre luxationsfrekvens än totalplastik.
    • Vid samtidig destruktion av acetabulum används totalprotes ofta i kombination med förstärkningsring.
  • Profylaktisk operation: Indikation för profylaktisk kirurgi (enligt Harrington) är:
    • Destruktion av cortikalt ben ≥ 50 %.
    • Lesion av proximala femur ≥ 2,5 cm.
    • Patologisk avulsion av trochanter minor.
    • Ihållande smärta efter strålbehandling.

• Trochantär och subtrochantär fraktur: Glidspik/skruv och platta har en mycket hög reoperationsfrekvens och bör inte användas.
  • Om acetabulum är intakt är förstahandsvalet cementerad hemiprotes med en lång stam.
  • Vid grav destruktion kan man använda en rekonstruktionsprotes eller tumörprotes.
  • Ett tänkbart alternativ är rekonstruktionsspik med låsning till caput, speciellt  vid fler mer distala metastaser. Dock har reoperationsfrekvensen visat sig vara något högre än för protes.

• Diafysär fraktur: 
  • Förstahandsval är ante- eller retrograd tvärlåst märgspik och eventuellt i kombination med curettage och bencement.
  • Rekonstruktionsspik kan övervägas då den förhindrar stressfraktur i collum och ofta har grövre bredd än traditionell märgspik.
• Distal fraktur:
  • Metafysär destruktion behandlas med curettage, cement och en lång platta, e.g. DCS eller femurkondylplatta med flertal skruvar.
  • Vid destruktion där det är möjligt att få en märgspik förbi destruktionen är detta ett ofta bättre alternativ.
  • Vid epifysär- eller omfattande destruktion övervägs tumörprotes.

Bäcken: Dessa frakturer är remissfall. Man bör kontakta ett center med vana av dessa frakturer.

• Periacetabulär destruktion med eller utan protrusion av caput in i bäckenet ger ofta svåra smärtor och upphävd gångförmåga. Kartlägg destruktionen preoperativt med DT.
• Rekonstruktion av acetabulum sker med endoprotes förstärkt med en protrusionsring eller en Harrington-procedur (armering med gängade Steinmanpinnar) vilket ofta ger god funktion.
• Överväg preoperativ strålning och i vissa fall embolisering för att minska blödningsrisken.

Tibia: 

• Diafysär fraktur: Förstahandsval är ante- eller retrograd tvärlåst märgspik och eventuellt i kombination med curettage och cement.
• Proximal och distal fraktur: Vinkelstabil platta i kombination med cement. Vid större destruktioner proximalt är det indicerat med en tumörprotes.

Ryggrad: 

• Kan behandlas med strålbehandling hos en patient med smärta men utan neurologiska bortfall eller förlust av höjd.
• Vid neurologiska bortfall kan dekompression och fusion utföras.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Haveri och reoperation:

• Ses i minst 1/10 av de tumörorsakade frakturerna. De flesta patienter hinner dock att avlida innan de behöver reopereras för tumörrecidiv eller att implantaten lossnat.
• Vanligaste orsaken till reoperation är att frakturen inte läker eller att tumördestruktionen progredierar vilket leder till att osteosyntesmaterialet drabbas av utmattningsbrott.
• Njurcancer är vanligast av de tumörformer som kräver reoperation p.g.a. den relativt långa överlevnaden hos vissa patienter i denna grupp och p.g.a. den låga strålkänsligheten.

Blödning: Blödningsrisk ses framför allt vid njurcancermetastaser samt myelom.³
Andra komplikationer:³ 

• Trombos/lungemboli
• Recidiv
• Refraktur