Frakturbehandlingar

BAKGRUND

Definition

Biomekanik avser mekaniska principer applicerade på levande organismer.¹

Frakturfixation

• Fixation av frakturer kan ske genom:¹
  • Yttre fixation: Inkluderar stabilisering med gips, pre-fabricerade fasta förband (ortoser) eller stabilisering med yttre ram (extern fixation).¹
  • Inre fixation: Inkluderar användning av olika material, oftast metallegeringar med stor hållfasthet som fixeras i direkt anslutning till frakturen för att uppnå ett stabilt fraktursystem.¹
• Frakturbehandling kan även delas in i icke-operativ och operativ behandling. Denna uppdelning kommer att användas i denna översikt.
  • Icke-operativ: Inkluderar stabilisering med bandage, gips, pre-fabricerade fasta förband (ortoser) eller skenor.¹
  • Operativ: Inkluderar osteosyntes, d.v.s. stabilisering med yttre ram (extern fixation) eller intern fixation, t.ex. stift eller platta och skruvar.¹
• En viktig grundprincip vid all frakturbehandling är att hålla närliggande leder fria för rörelseträning.¹

ICKE-OPERATIV BEHANDLING

Bandage

Elastisk binda: Tunn, nätliknande binda som ofta används för att hålla kompresser på plats eller skydda sår.¹
Tubigrip: Tubformat, elastiskt stöd- och kompressionsförband.¹
Dauerbinda: Kraftigare binda som ofta används inom idrottsmedicinen för att snabbt skapa kompression vid mjukdelsskador.¹
Sporttejp: Kraftigare tejp som ofta används inom idrottsmedicinen för att avlasta/förstärka/stabilisera en led eller ett muskelfäste.¹

Skenor och annan Fixation

Åttaförband: Ett mjukt förband, som appliceras över axellederna för att avlasta och smärtlindra en clavikelfraktur.¹
Mitella/slynga: Olika typer av ett mjukt förband som appliceras från hals till handled för avlasta och smärtlindra olika tillstånd i axelleden, t.ex. clavikelfraktur eller AC-ledskada.¹
Skenor: Används för tillfällig fixation av frakturer, vanligen inom ambulansvården.¹ Skenor har dock i den prehospitala vården i stor utsträckning ersatts av vakuumförband.¹
Vakuumförband: Vakuumförband används för fixation av extremiteter eller rygg. Man lägger den skadade kroppsdelen (eller hela kroppen) i en plastkudde fylld med små kulor. Kudden formar sig efter den skadade kroppsdelen. Med en pump, ansluten till en backventil, extraheras luften ur kudden och vakuum skapas. Kudden har då blivit fast och hård i den form den har antagit mot kroppsdelen. Stängs ventilen har man erhållit en fast fixation.¹
Sträckbehandling: Ofta ett temporärt sätt att fixera en skelettdel i väntan på slutgiltig behandling. Används vanligen vid halsryggsfraktur (skallsträck) och femurfraktur (femur- eller tibiasträck). Kan användas som slutbehandling hos små barn med femurfraktur.¹
Haloväst: Fixationsalternativ vid behandling av halsryggsfraktur.¹

Gips

Allmänna princper:

• När man blandar gipsmaterial med vatten i lämpliga proportioner, stelnar blandningen genom att kristallvatten tas upp.¹
• Det är viktigt att polstra med vadd under gipset för att undvika skav, speciellt där ben är prominent. Gipset måste modelleras för en så bra passform som möjligt, vilket gör att det blir både stabilare och skaver mindre.¹
• Man bör även skapa ett trepunktsstöd som motverkar dislocerande krafter över frakturen och att inte immobilisera leder i onödan.¹
• Vanligtvis ska en led ovan och en led nedan frakturområdet inkluderas i gipset.¹
• Man kan anlägga en gipsskena eller ett cirkulärt gips. Cirkulärgips kan sågas upp för att möjliggöra viss expansion vid svullnad.¹

Typer av gips:

• Kalkgips: Gips gjort av mineralet kalciumsulfat (CaSO₄·2H₂O).¹
• Syntetgips: Syntetiskt gips gjort av polyestermaterial.¹

Användning:

• Gips kan användas i smärtlindrande syfte, vid tillfällig fixation av en extremitet eller slutbehandling av fraktur.¹ 

Ortos

Allmänt: 

• Ortos användas ibland i stället för gips vid frakturbehandling eller i smärtlindrande syfte.¹ Fördelen med ortos är att den är lättare att bära än gips och att den tål fukt.¹
• I en ortos kan patienten belasta kroppsdelen eller hålla den avlastad.¹ 

Typer: 

• Fixerad ortos: Denna ortos är omöjlig för patienten att ta av.¹
• Öppen ortos: Ortosen har en öppning så att extremiteten kan tas ut och luftas/duschas. När ortosen sätts på igen, spänns den med t.ex. ett kardborreband eller någon annan knäppmekanism för att erhålla god fixation.¹

OPERATIV BEHANDLING

Allmänt om Osteosyntes

Begreppet osteosyntes används när främmande material sätts in för att stabilisera en fraktur. Eftersom att frakturläkning är en biologisk process håller osteosyntesen frakturen i korrekt läge under tiden den läker. Utförs osteosyntes på ett felaktigt sätt kan detta orsaka cirkulationsstörning och läkningsproblem. Läker inte frakturen så finns det ingen osteosyntes som håller i längden. Vid icke-läkning (utebliven läkning) eller vid pseudoartros (uppkommen falsk led), sker förr eller senare utmattningsbrott i osteosyntesmaterialet eller så lossnar fixationen från benet.¹

Extern Fixation

Allmänna prinicper: Frakturstabilitet uppnås med pinnar insatta genom huden i benet. Pinnarna sammanfogas med klossar i en yttre ram. När man låser klossarna mot ramen kan frakturen fixeras, komprimeras, distraheras eller vinklas till rätt läge.¹ Ibland kan så god stabilitet uppnås att omedelbar belastning kan tillåtas efter operation.¹
Typer av extern fixation:

• Transfixationspinnar och gips: Detta är den enklaste formen av extern fixation som består av transfixationspinnar som borras genom huden och in i benet på en sida och ut genom på andra sidan i friskt ben på båda sidor och med gott avstånd från frakturspalten, varefter man stabiliseras pinnarna genom att gipsa in de i ett cirkulärgips. Transfixationspinnarna behåller rätt längd och rotation i frakturen, medan gipset förhindrar snedvinkling.¹
• Yttre fixationssystem: Vanligaste formen av extern fixation. Man använder ett yttre fixationssystem i form av klossar eller ringar som förbinder och låser transfixationspinnarna med en longitudinellt förlöpande ram utefter extremiteten. För att öka stabiliteten använder man ofta flera parallella pinnar som borras in från var sida om frakturen för att få flera fästpunkter.¹ 

Användning:

• Multitrauma: Vid multitrauma hindrar patientens allmänna tillstånd och övriga skador omedelbar intern fixation varför temporär extern fixation används för att uppnå frakturstabilitet. Med denna behandling uppnår man kontroll över patientens tillstånd på snabbast möjliga sätt. Frakturerna slutbehandlas dock inte med denna metod, utan detta sker i ett senare skede.¹
• Öppna frakturer: Vid öppna frakturer med stora mjukdelsskador kan frakturstabilisering uppnås utan att implantera främmande material i skadeområdet och på så sätt undvika att försämra en redan skadad cirkulation. Metoden gör det möjligt att lämna sårområdet öppet för lokalbehandling och därför kan man använda extern fixation vid behandling av även infekterade frakturer.¹
• Komminuta frakturer: Här används extern fixation för att i väntan på frakturläkning bevara längden på det skadade benet.  Vissa distala radiusfrakturer och diafysära underbensfrakturer är exempel på komminuta frakturer som kan behandlas på detta sätt.¹
• Tvåfragmentsfrakturer: Vid dessa frakturer appliceras interfragmentär kompression, vilket gynnar frakturläkning.¹
• Omfattande ligamentskador i knäleden: Fungerar då som ett alternativ till gipsbehandling där knäet måste stabiliseras.¹
• Benförlängningsoperationer (callusdistraktion): Vid callusdistraktion åstadkommer man först en kontrollerad fraktur och fixerar den med extern fixation där ramen är gängad. Med denna gänga kan ramen förlängas och med detta långsamt “sträcka ut” benet. Ramen förlängs ofta med 1 millimeter per dag. Patienten kan själv göra detta genom att vrida på en styrmekanism.¹ 
• Övrigt: Extern fixation kan även användas vid:
  • Slutgiltig behandlingsmetod när man inte behöver reponera och fixera med intern fixation.¹
  • De frakturer som förutom intern osteosyntes kräver förstärkt stabilitet under den initiala läkningen.¹

Komplikationer: 

• Infektion: Uppstår när bakterier följer pinnarna in genom huden. Risken för infektion ökar vid långtidsanvändning.¹
• Osteopeni: Transfixationspinnarna förhindrar normal belastning på benet (stress-shielding) vilket leder till att benet försvagas vid pinnarnas ingång.¹
• Pinnlossning: Kan uppstå på sikt.¹

Intern Fixation

Öppen reposition kombinerad med intern fixation används oftast när en dislocerad fraktur inte kan reponeras slutet och fixeras med gips.¹

• Intraartikulära frakturer: Här eftersträvas exakt anatomisk reposition och fixation för att återställa en kongruent ledyta och på så sätt bevara ledfunktionen och minska risken för artros.¹
• Extraartikulära frakturer: Här är frakturkontakt, rätt vinkel, rätt rotation och rätt längd i fraktursystemet viktigare än att erhålla exakt anatomisk reposition.¹

Allmänt: Metallpinnar som används inom frakturkirurgi kan vara Kirschner-tråd (stift) eller Steinmann-pinnar.¹
Kirschner-tråd (K-tråd): Tunna stift med borrliknande spets som kan vara släta eller gängade. De gängade stiften ger en bättre förankring i benet.¹

• K-tråd används för att fixera små frakturfragment eller för att lägga trådsträck i samband med frakturbehandling.¹
• De kan användas för temporär fixation, innan en mer stabil och definitiv fixation används.¹
• Fixation med stift kan också användas som definitiv fixation, men kräver då ofta komplettering med gips för att uppnå stabilitet. Det vanligaste användningsområdet för stift är vid enkla frakturer i foten eller handen.¹
• Stiften måste ofta avlägsnas när frakturen har läkt på grund av lokala besvär från stiftändarna.¹

Steinmann-pinnar: Detta är 2-4 mm tjocka stålpinnar med vass spets. Dessa används också för frakturfixation eller frakturreposition och finns även i gängade varianter.¹ 

• Cerklage används för att omsluta och därmed hålla ihop en fraktur med en ståltråd. Den används som en temporär fixation av frakturfragment, innan en mer stabil och definitiv fixation anbringas.¹
• Vid frakturer som engagerar leder kan cerklage användas enligt en princip som kallas tension band eller zuggurtung. Cerklaget anbringas då över traktionssidan av frakturen, en applikation som bygger på en kompression på motsatt sida. Ibland understödjs cerklaget av två stift över frakturspalten. Denna teknik används vanligen vid patellafraktur och olecranonfraktur.¹
• Patienten kan få lokala besvär (tryck, smärta) av ståltråden varför den ibland måste avlägsnas efter frakturläkning.¹

Biomekanik:

• För att använda skruv som enda osteosyntes bör det vara en mindre fraktur utan stor mekanisk påfrestning.¹
• Skruvhuvudet möjliggör kompression av frakturen. Vid osteopeni/osteoporos kan skruvhuvudets kontaktyta motbenet ökas med en bricka, vilket gör att kompressionsgraden kan öka.¹
• Skruvens fäste i benet kan påverkas av gängans vinkel och djup:¹
  • Cortikalisskruv: Har mindre stegring och mindre djup på gängorna och lämpar sig bäst för cortikalt ben.¹
  • Spongiosaskruv: Har brantare vinkel och djupare placerad gänga (halv eller helgängad), något som gör att denna skruvtyp lämpar sig bäst för spongiöst ben.¹
• Dragskruvsteknik (lag screw):
  • En dragskruv används vid skruvfixation över en fraktur där det eftersträvas kompression av frakturfragmenten då det ger ökad stabilitet och bättre förutsättning för läkning. Vid en stabil fixation kan frakturen läka med direkt överbroande läkning.¹
  • För att erhålla kompression måste skruvgängan endast ha fäste i det bortre frakturfragmentet. För att uppnå detta kan man använda halvgängade skruvar alternativt en helgängad skruv där man överborrar det främre frakturfragmentet så att gängan endast drar i det bakre fragmentet.¹

Användning:

• Skruvar kan användas enbart eller i kombination med andra implantat som plattor och märgspikar.¹
• Skruvar med mindre diameter är ett alternativ till gängade stift.¹

Biomekanik:

• Plattorna är konstruerade så att de endast ligger an mot benet vid vissa stödpunkter. Detta har man gjort för att minska påverkan på cirkulationen i periostet minimalt.¹
• Plattan behöver normalt böjas till för att passa med avsett område för att ge optimal fixation. Man skapar kompression mellan frakturändarna vid applicering av skruvar och vid belastning genom förhöjning och applicering på den konvexa (tensionssidan) av en fraktur.¹
• De ovala hålen i plattan medför att skruvskallen vid excentrisk placering i hålet (bort från frakturspalten) glider på hålkanten i plattan. Frakturfragmenten komprimeras därefter ytterligare när skruven appliceras.¹
• Fixationen blir stabilare med grövre och längre plattor som används, då en lång platta innebär mindre momentkrafter och minskar påfrestningen på skruvarna. En tumregel är att vid diafysära frakturer eftersträva minst 5 cortikala fästen på vardera sidan av frakturen. Varje skruv ska då, om den dras rakt igenom benet, erhålla 2 cortikala fästpunkter. Problemet med stora plattor är att de kan vara svåra att få på plats med under huden samt att de skapar lokala besvär med smärta och tryck.¹
• Vid metafysära frakturer används anatomiskt utformade plattor där skruvskallarna kan låsas i själva plattan då skruvhålen är invändigt gängade. Man får på så sätt ett vinkelstabilt plattsystem, oberoende av frakturfragmentets storlek eller benets kvalitet. Denna fixationstyp används vid metafysära frakturer och hos patienter med osteoporos. Detta eftersom att det ledytebärande fragmentet ofta är litet, vilket resulterar i en liten kontaktyta mellan platta och ben, och att använda slät skruvskalle i ett slätt platthål skulle innebära en ökad risk för sekundär dislokation.¹

Typer av plattor: Det finns olika typer av plattor där den enklaste typen är en rak platta försedd med ovala hål.¹ 

• Plattor vid pertrochantära, subtrokantära och basocervikala höftfrakturer: Dessa är utformade att leda till en frakturkompression med ökande stabilitet under belastning. Med dessa plattor kan vinkelstabilitet kombineras med en möjlighet till uniaxial glidning av skruven som fixeras i collum femoris. Vissa typer av plattor medger möjlighet till biaxial glidning, där både fixationen i collum femoris och plattan på femurs utsida kan glida. Plattan på utsidan av femur placeras då i en ränna i ytterligare en platta som förankras fast på femurs utsida.¹
• Kompressionsplatta (compression plate): Används vid fixation av en tvåfragmentsfraktur där kompression erhålls genom excentrisk placering av skruvar i de ovala hålen. Denna typ av hål medför en kompression av frakturen när skruvarna fästs. Alternativt kan kompression uppnås genom ett speciellt instrument som appliceras vid änden av plattan, och som trycker ihop frakturändarna innan skruvarna appliceras.¹
• Neutralisationsplatta (neutralization plate/protection plate): Detta är en platta som anpassas anatomiskt för att ge stöd åt en fraktur som primärt har reponerats och fixerats med skruv, t.ex. en lateral malleolfraktur där man satt en dragskruv. Plattan används här för att neutralisera krafterna över frakturen för att behålla ett adekvat och stabilt frakturläge.¹
• Stödplatta (buttress plate): En variant av plattfixation som används vid vertikala frakturer i den metafysära regionen där enbart skruvfixation ger otillräcklig fixation. Plattan används då som en antiglidplatta och appliceras så att den låser frakturens hörn.¹
• Överbryggande platta (bridging plate): En platta som överbroar en splittrad/komminut och instabil fraktur, där man inte kan uppnå anatomisk reposition och interfragmentär kompression. Denna teknik används för att slippa fria separata frakturfragment då det finns risk för försämrad cirkulation. Friläggning av mjukdelar i samband med en anatomisk reposition kan försämra cirkulationen ytterligare.¹
  • Vid minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) bevaras den cirkulation som finns genom att man  tunnelerar plattan över frakturen med minimal mjukdelslösning. Detta utförs under röntgengenomlysning för att behålla rätt vinkel, längd och rotation i frakturen. Skruvar appliceras därefter i några av platthålen genom små separata hudsnitt på avstånd ifrån själva skadeområdet.¹

• Dessa märgspikar används vanligen på ungdomar/äldre barn och på vuxna.¹
• Vid märgspikning sitter implantatet centrerat mitt i frakturen och belastningen på osteosyntesen blir därmed i huvudsak axial.¹ I de flesta fall kan frakturen behandlas genom sluten reposition där spiken förs in från någon av rörbenets ändar.¹ Operationen kan göras med eller utan uppborrning (brotschning/reaming) av märghålan till lämplig diameter innan spiken förs in i märghålan. Uppborrning utförs för att spiken ska ge god utfyllnad i märghålan och därmed uppnå god stabilitet.¹
• Hos vuxna är märgspikning vanligen indicerad vid frakturer på diafysen av de långa rörbenen, frakturer nära metafysen av de långa rörbenen samt pertrochantära och subtrochantära femurfrakturer.¹
  • Möjligheten att behandla metafysära frakturer kommer med låsningsteknik som uppnås genom att man använder tvärskruvar som fixeras genom corticalis och in igenom separata hål i ändarna av spiken och ut på motsatt sida och slutligen igenom andra sidans corticalis. Dessa tvärskruvar medför både kontroll av benlängd och rotation.¹
  • Vid pertrochantära och subtrochantära femurfrakturer används specialgjorda märgspikar där frakturstabilitet uppnås genom att man först placerar märgspiken i femurs märghåla. Efter detta förs en skruv in genom ett tillpassat hål i märgspiken och upp i collum femoris för att förankras i caput femoris. Detta gör att märgspik är den osteosyntes som ger störst stabilitet, möjliggör omedelbar viktbelastning och lämnar leden ovan och nedom frakturen fri, vilket minskar risken för ledstelhet.¹

• Detta är den enklaste formen av märgspikning där man använder multipla tunna, mer eller mindre elastiska spikar. Vanligen används Titanium Elastic Nail (TEN) eller TEN-spik.¹ 
• Även här sitter implantatet centrerat mitt i frakturen och belastningen på osteosyntesen blir därmed i huvudsak axial.¹ Spikarna förs in från någon av rörbenets ändar.¹
• Dessa märgspikar används vanligen på barn där läkningen går snabbt och där man inte vill engagera fysen. Tekniken fungerar dock sämre på vuxna då den ger bristfällig utfyllnad av märghålan och därmed sämre kontroll på längd- och rotationsfelställning.¹
• TEN-spikar är vanligen indicerad vid frakturer på diafysen av de långa rörbenen.¹