Frakturlära

BAKGRUND

Översikt

• Den mängd energi som förekom vid traumat.
• Frakturens anatomiska lokalisation och utseende.
• Associerad mjukdelsskada.
• Behandling.

Klassifikation

• Etiologi: Orsaken till frakturen.
• Morfologi (utseende): Frakturmönstret .
• Allvarlighetsgrad: Graden av kommunition, eller involvering av mjukvävnad eller en led.
• Lokalisation: Vilken del av benet som påverkas.
• Dislokation: Hur benfragmenten har rört sig i förhållande till varandra.

Traumatisk fraktur: Fraktur orsakad av direkt eller indirekt våld. Dessa frakturer är effekten av en onormal kraft som appliceras på ett normalt ben.²
Patologisk fraktur: Patologiska frakturer kan uppstå i onormala eller patologiska ben och orsakas ofta av relativt lite våld eller energi. Dessa frakturer är effekten av en normal kraft på ett onormalt ben.² Fraktur genom ben med onormal struktur till följd av:

• Lokaliserad process: T.ex. tumör, infektion.^1,2
• Generaliserad process: Metabol eller hereditär sjukdom, t.ex. osteoporos och osteomalaci.^1,2

Stressfraktur: Små cortikala skador som uppträder om skelettet utsätts för återkommande/cyklisk hög belastning på normalt ben under längre tid.^1,2 Dessa frakturer inträffar ofta efter en förändring i aktivitetsnivån eller intensiteten.² Vid fortsatt full belastning kan en komplett, dislocerad fraktur uppstå.¹ Klassiska exempel inkluderar stressfraktur i metatarsale 2 (marschfraktur). Frakturen är vanligtvis linjär och inkomplett. Den kan vara initialt mycket subtilt och kan ses först efter utvecklingen av callus, eller på MRT.²

Vilket också har betydelse för läkningsförlopp, läkningstid och prognos. Klasserna benämns då:^1,2

• Longitudinell: Frakturlinjen löper längs benets longitudinella axel.
• Transversell: Frakturlinjen löper vinkelrätt mot längdaxeln.¹
• Frakturen orsakas av en böjkraft som är resultatet av ett direkt slag av ett rörligt föremål eller av ett ben som slår mot ett motståndskraftigt föremål (t.ex. marken).²
• Sned/snedgående: Frakturlinjen löper i 30-45° vinkel till längdaxeln.¹ Frakturen orsakas av en böjkraft som är resultatet av ett direkt slag av ett rörligt föremål eller av ett ben som slår mot ett motståndskraftigt föremål (t.ex. marken).²
• Spiral: Frakturlinjen vrider sig längs skaftet.¹ Frakturen orsakas av indirekta rotationskrafter som ofta uppstår efter en enkel vridning och ett fall, eller en idrottsolycka. Dessa frakturer uppstår vanligen i tibia, humerus eller fingrar. Spiralfrakturer kan ha fjärilsfragment eller vara komminuta.²
• Komminut (comminut): Flera frakturlinjer i olika riktningar, inklusive flera fragment.¹ 
• Kompression/impaktion: Metafysär fraktur där spongiöst ben dominerar över cortikalt.¹ Dessa frakturer uppstår när benet inte kan hålla emot en kompression.² Detta gör att benet komprimeras och att stabiliteten i stort behålls.¹ Frakturen inträffar vanligtvis vid en led (t.ex. tibialplatån under en valgusskada i knäet), eller vid collum femoris eller chirurgicum (t.ex. valusimpakterade frakturer) eller vid calcaneus (efter ett fall från en höjd). Ses även hos barn i distala radius och hos äldre med osteoporos i kotkropparna (kilformade kotkompressioner).^1,2
• Avulsion: Dessa frakturer orsakas av traktion från ett ligament, sena eller kapselinfästning. De kan uppstå efter en explosiv muskelkontraktion (t.ex. spina iliaca anterior inferior-avulsion orsakad av rectus femoris efter en spark), en våldsam ledrörelse (t.ex. avulsion av basen metatarsale 5 vid infästningen av peroneus brevis efter en fotledsinversionen) eller momentan luxation (t.ex. luxation i finger).²
  • Ligamentavulsion: Metafysär slitfraktur.¹
  • Apofysavulsion: En avrivning av apofysen. Skadan medför ingen tillväxtstörning eftersom apofysen inte bidrar till extremitetens längdtillväxt.¹

Distorsion (stukning): En distorsion är ett inkomplett skada av ett ligament eller sena. Ledens stabilitet är relaterad till hur mycket av ett ligamentet som har skadats eller blivit utsträckt. Inversionsskador i fotleden leder ofta till distorsion av laterala kollataralligamentkomplexet.²
Öppen fraktur: Se nedan. Har ökad risk för infektion.²
Intraartikulär fraktur: Dessa skador är viktiga då inkongruens i leden efter läkning kommer att predisponera för posttraumatisk artros. Kraftig dislokation är en indikation för reposition och fixation.²
Komminution (comminution): Flera frakturlinjer i olika riktningar, inklusive flera fragment.¹ Flera fragment indikerar en högenergiskada. Det finns ökad risk för associerade skador och komplikationer, inklusive icke-läkning.²
Luxation: En luxation uppstår vid fullständig förlust av kongruitet mellan ledytorna. Axel och patella påverkas oftast. En led sägs vara subluxerad om det finns förlust av kongruitet men de två ytorna är fortfarande i kontakt.² 
Fraktur-luxation: Komplex skada som innefattar en fraktur och en luxation av intilliggande leden. Sannolikheten för en neurovaskulär komplikation är högre vid dessa skador. Dessutom är sluten reposition ofta svår och försöket kan resultera i ytterligare dislokation. Öppen reposition och frakturstabilisering är ofta nödvändig och kan vara indicerat akut vid neurovaskulär skada.²

Lågenergiskada: Fraktur som uppkommer efter mindre tillförd traumaenergi, som vid fall i samma plan eller från en stol. Dessa frakturer är ofta associerade med osteoporos då dylika frakturer sällan uppkommer utan att skelettet är försvagat. Frakturtypen drabbar därför mest äldre individer. Därför kallas denna frakturtyp i litteraturen ofta för osteoporosfraktur eller fragilitetsfraktur. Frakturtypen kan dock även kan drabba individer som inte har utvecklad osteoporos.¹
Högenergiskada: Fraktur som uppkommer efter större tillförd traumaenergi som vid fall från hög höjd, eller genom en trafikolycka. Frakturtypen drabbar företrädesvis yngre vuxna individer, men kan drabba individer i alla åldrar.¹

• Diafysär: Fraktur inom rörbenets diafysära område.¹ Diafysen är delen mellan metafyserna. De är rörformig med tjockt corticalis och delas upp i tredjedelar i beskrivande syften.²
• Metafysär: Fraktur inom rörbenets metafysära område.¹ Metafysen består av spongiöst ben med tunn corticalis.² Metafysen hos vuxna definieras som den sektion som passar in i en kvadrad, Müller’s box, där sidorna är lika med den bredaste delen av metafysen.²
• Metadiafysära regionen: Området mellan diafysen och metafysen som mekaniskt innefattar ett sårbart område där cortikalisbenet tunnas ut och metafysen börjar att vidga sig.²
• Fysär: Fraktur som engagerar fysen (tillväxtzonen) hos barn, något som medför att frakturen kan ge upphov till tillväxtstörning.¹
• Epifysär: Fraktur som engagerar epifysen hos barn, men om frakturen även förlöper in i fysen kan den ge upphov till tillväxtstörningar. Detta begrepp ska inte användas när fysen har slutits.¹

  • Hos skelettomogna individer beskrivs benet i förhållande till fysen (tillväxtzonen); dessa är epifysen och metafysen.² Varför begreppen metafysär respektive epifysär fraktur bör endast användas hos växande barn med öppna fyser.¹ Hos skelettmogna individer finns det ingen fys eller epifys. Hela änd-segmentet benämns vanligen metafysen.² Däremot kan metafysregionen och området motsvarande epifysen innefatta ett gemensamt segment. Varför man kan använda begreppen änd-segment för ett område vid rörbenets ändar (värderat vid anteroposterior röntgen) där längden av segmentet är lika långt som benets bredaste vidd (med undantag för distala femur och distala tibia/malleoler). Området mellan rörbenets två ändsegment benämns då mittsegement.¹
• Intraartikulär: En eller flera frakturlinjer som engagerar leden.¹
• Extraaartikulär: Samtliga frakturlinjer befinner sig utanför leden.¹
• Epikondylär: Fraktur som engagerar epikondyl, som i armbågen.¹
• Kondylär: Fraktur som engagerar kondylen, som i armbågen eller distala femur.¹
• Subcapitulär: Fraktur som engagerar subcapitulärt område, som i proximala radius eller proximala humerus.¹
• Suprakondylär: Fraktur som engagerar suprakondylärt område, som i distala humerus eller distala femur.¹
• Transkondylär/interkondylär: Fraktur som – förlöper genom kondyler, som i armbågen eller distala femur.¹

• Allmänt: En fraktur som är komplett men som inte har rört sig benämns odislocerad eller sägs vara i en anatomisk position. På liknande sätt kallas en dislocerad fraktur som reponerats till en perfekt position för anatomiskt reponerad. En fraktur (eller en ofullständig reposition) som är nästan anatomisk sägs vara minimalt dislocerad. Fraktiondislokation beskrivs i termer av:²
  • Längd: Distraktion/förkortning.
  • Angulation (vinkling): Varus/valgus i koronalplanet och flexion/extension i sagittalplanet.
  • Rotation: Inre och yttre rotation.
  • Translation: Förflyttning anteriort, posteriort, medialt eller lateralt.
• Anatomiska standardplan: En röntgenbild eller deformitet beskrivs i termer av tre anatomiska standardplan:²
  • Transversalplanet (axialplanet): Delar kroppen i en övre och en undre halva vilket ger horisontella sektioner genom kroppen. I detta plan sker rotationsrörelser.
  • Frontalplanet (koronalplan): Delar kroppen i en framsida och en baksida, vilket ger sektioner vertikalt genom kroppen. I detta plan sker rörelserna abduktion och adduktion.
  • Sagittalplanet: Ett vertikalt plan (snitt) som passerar framifrån till bak och delar kroppen i en höger- och en vänsterdel, vilket ger sektioner/snitt från från sidan. I detta plan sker rörelserna flexion och extension.

Dislokation i längd: Sneda och spirala frakturer, och de med betydande komminution, dislocerar genom att förkortning. Denna förkortning kan leda till nerv- och kärlpåverkan då nerver och/eller kärl hamnar emellan frakturändarna.

• Frakturen sägs vara omlottställd om det frakturändarna inte har någon kontakt och har glidit förbi varandra.²
• Överdriven traktion vid t.ex. reposition kan leda till motsatt deformitet, d.v.s. distraktion.²

Dislokation genom angulation (vinkling): Här beskriver man frakturens dislokation med hänsyn till frakturens apex.²

• Valgus (medial angualtion): En fraktur är valgusdislocerad om dess frakturapex pekar mot (medialt) mittlinjen i koronalplanet.² 
• Varus (lateral angualtion): En fraktur är varusdislocerad om dess frakturapex pekar ifrån (lateralt) mittlinjen i koronalplanet.²
• Posterior angulation (apex-posterior): En fraktur där dess frakturapex pekar posteriort i sagittalplanet. Frakturen ligger då i extension eller recurvatum.²
• Anterior angulation (apex-anterior): En fraktur där dess frakturapex pekar anteriort i sagittalplanet. Frakturen ligger då i flexion eller procurvatum.²
• Dorsal/volar dislokation: Används oftast vid t.ex. handledsfrakturer där posteriora aspekten av handleden benämns dorsal och anteriora aspekten benämns volar. T.ex. kallas en Colles-fraktur för dorsalbockad, även om frakturen har en volar (anterior) angulation.²

Dislokation genom rotation: En fraktur kan roteras internt eller externt. Rotation uppskattas vanligtvis lättare vid klinisk undersökning än på vanliga röntgenbilder. Radiografiskt bedöms rotation lättast av utseendet på de två benändarna och därför måste röntgenbilder av långa rörben inkludera leden ovanför och leden nedan. Okorrigerad rotationsdeformitet är ofta invalidiserande. I undre extremiteten kommer rotationsdeformiteten att placera foten i ett besvärligt läge; i fingrarna kan det förhindra normal handfunktion.²
Dislokation genom translation: Translation sker när frakturytorna förskjutits i sidled relativt varandra. Dislokationen beskrivs i termer av det distala fragmentets position. Till exempel kan man säga att en fraktur har lateral translation, posterior translation eller både lateral och posterior translation.²


Exempel på andra klassifikationssystem är:

• AO/OTA-klassifikation: Detta är en förkortning för Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA). I huvudsak klassificeras olika frakturer i AO/OTA-klassificeringen enligt följande huvudgrupper:
  • A-fraktur: Extraartikulär fraktur
  • B-fraktur: Delvis intraartikulär fraktur
  • C-fraktur: Splittrad fraktur med ledyteengagemang.
• Neer-klassifikation: Proximal humerusfraktur
• Mason-klassifikation: Caput radii-fraktur
• Garden-klassifikation: Collum femoris-fraktur
• Lauge-Hansens och Danis-Webers klassifikationer: Fotledsfraktur

Barnfrakturer ser ofta annorlunda ut jämfört med frakturer hos vuxna. Detta eftersom barn har ett tjockt periost och mjuk skelett får de ofta ett karakteristiskt utseende. Typiska barnfrakturer är:

• Böjningsfraktur (plastisk deformering): Innebär böjning p.g.a. multipla mikrofrakturer av ena eller bägge benen, med eller utan synligt cortikalisavbrott.¹ Ses ofta i underarmen.²
• Inkomplett kompressionsfraktur: Kallas även infraktionsfraktur eller torusfraktur. Denna fraktur är stabil.¹ Frakturen uppstår när en applicerad kraft får sidan av ett ben att komprimera sig.²
• Inkomplett gångjärnsfraktur: Kallas även greenstickfrakturer. Cirka 50% av alla underarmsfrakturer hos barn är av denna typ, oftast hos barn under 8 år. Frakturen uppstår när tensionssidan av frakturen misslyckas att hålla emot kraften, vilket river upp periostet och gör att tensionssidan gapar.² Denna fraktur är instabil och kan vara svår att hålla i reponerat läge.^1,2 
• Komplett fraktur: Kan vara med eller utan dislokation av ena eller båda benen. Vanligen hos äldre barn där frakturen ofta är instabil.

15-20 % av alla barnfrakturer engagerar fysen (tillväxtzonen). Dessa klassificeras oftast enligt Salter-Harris i följande typer:

• Typ 1: Fysiolys utan benfragment och med helt periost. Utmärkt prognos. Undantag är fraktur i caputfemoris och i sällsynta fall caput radii där problem kan uppstå med kärlförsörjningen.
• Typ 2: Fysiolys med metafysärt benfragment (“Hollands tecken”). Periostskada på den kontralaterala sidan mot där benfragmentet syns. Vanligast hos barn under 10 år. Kan oftast reponeras slutet. Utmärkt prognos.
• Typ 3: Fysiolys med intraartikulär epifysfraktur. Periostet är helt. Drabbar nästan uteslutande proximala och distala tibiaepifysen. Exakt reposition krävs för att erhålla en kongruent led.
• Typ 4: Intraartikulär fraktur korsande fysen. Vanligaste lokalisation är laterala humeruskondylen. Exakt reposition krävs för att minimera risken för felläkning, ledinkongruens och/eller pseudoartros, med risk för tillväxtstörning.
• Typ 5: Kompressionsvåld med irreparabel skada på fysen, resulterande i en partiell prematur slutning. Vid tillväxt ökande felställning. Sällsynt skada som huvudsakligen drabbar gångjärnsleder. Posttraumatisk felläkning är svår att påverka eftersom skadan i traumaögonblicket bestämmer prognosen.

• Sluten fraktur: En sluten fraktur uppvisar inga sår med förbindelse till frakturen (även skrapsår och sår som inte har förbindelse till frakturen räknas hit).
• Öppen fraktur: En öppen fraktur är associerad med sårskada som har förbindelse till frakturområdet. Öppna frakturer löper större risk att drabbas av infektion än slutna. Dessutom är skador på mjukdelar, muskler, senor och eventuellt nerver ofta mer omfattande vid öppna än vid slutna frakturer. Vidare är det stor skillnad på om den öppna frakturen har orsakats av ett genomstick av benfragment inifrån, eller om frakturen är öppen genom en skada som skett utifrån. Den senare varianten är ofta kontaminerad och risken för infektion är hög. Beroende på hög infektionsrisk kräver öppna fraktur en annan behandling än slutna. Temporär extern fixation kan bli nödvändigvid stora mjukdelsskador, som behöver följas med hänsyn till utveckling av cirkulation och eventuell infektion. Mjukdelsskada, när den förekommer, har ofta större betydelse för slutresultaten än själva frakturen. Öppna underbensfrakturer kan klassificeras med Gustilo-Anderson-klassificering.

FRAKTURLÄKNING

Översikt

Två typer av frakturläkning ske beroende på förutsättningar, samt val av behandlingsmetod. Dessa kan ge upphov till full stabilitet och klinisk återhämtning.

• Direkt benläkning: Innebär läkning utan synlig callus. Detta är en läkningsvariant som uppnås när icke-splittrade frakturer är stabilt anatomiskt reponerade.
• Indirekt benläkning: Innebär läkning med callus, en extern benmassa av omoget ben, som syns på röntgen. Detta sker när anatomisk reposition och stabil frakturfixation inte har tillämpats eller inte har varit möjlig. Oberoende av vilken typ av frakturläkning som eftersträvas måste man undvika att störa cirkulationen i området.

Frakturstadier

• De flesta frakturer uppstår i huvudsakligen spongiöst ben, som kotfrakturer och höftfrak­turer.¹
• Den initiala inflammationen är en avgörande faktor och läkningen försämras påtagligt om den hämmas, t.ex. med NSAID eller kortison.¹
• Metafysära frakturer läker nästan alltid i huvudsakli­gen spongiöst ben. Det finns här inte problemet med att rekrytera kompetenta celler för läkningen. Detta beror på att benmärgen i dessa ben innehåller rikligt med mesenkymala stamceller.¹ 

Stadium 1: Trauma (sekunder).
Stadium 2: Induktion (hematom) (sekunder-timmar). Runt en rörbens­fraktur bildas först ett hematom som snabbt omvandlas till granulationsvävnad.
Stadium 3: Inflammation (granulationsvävnad) (timmar-dagar). I granulationsvävnaden uppstår en inflammatorisk reaktion innefattande en mångfald av immun­celler.  
Stadium 4: Mjuk läkningsvävnad (callus) (dagar-veckor). Så småningom kommer bindvävsceller att dominera och hematomet omvandlas till läkningsvävnad (callus). Men först måste cellerna rekryteras till platsen. Om benhinnan (periostet) har överlevt traumat kan hinnan bidra, eftersom den innehåller vilande celler som redan är inställda på att bilda ben. I djurmodeller spelar också mesenkymala stamceller som rekryterats via blodet en stor roll, liksom även celler från omgivande muskler. Det är oklart hur dessa celler lockas till frakturom­rådet. Callusens fortsatta utveckling under reparationsfasen beror till stor del på den mekaniska situationen. I delar där deformationen är liten, men tryckvariationerna stora, kommer de rekryterade cellerna att i stor utsträckning bilda brosk. Om deformationen är större (genom skjuvning) får vi istället direkt bildning av filt­ben. Om deformationen är alltför stor blir det mest ärrvävnad. Alla dessa processer brukar förekomma samtidigt i olika delar av callusen.
Stadium 5: Hård läkningsvävnad (callus) (veckor-månader). Brosket i callusen kommer att ersättas av ben genom enkondral benbildning. Benet i callusen har till en början låg kvalitet, men stor volym, vilket gynnar hållfastheten. Snart inträder en fas av omfattande remodellering, där den första generationens filtben ersätts med lamellärt ben av högre kvalitet. 
Stadium 6: Ombyggnad (remodellering) (månader-år). Den stora callusen behövs nu inte längre, och under remodelleringen minskar den.

Material som används vid intern fixation får inte ge upphov till vävnadsreaktion. Det skulle i så fall kräva ytterligare ingrepp där materialet måste avlägsnas. Implantat får inte heller ger upphov till lokala elektrolytiska system som medför korrosion av metallen och lossning av implantatet.

• Vanligen används någon variant av rostfritt stål, bestående av en legering av järn, krom och nickel, eller kobolt-krommolybden-legering.
• Märgspikar är däremot oftast gjorda i titan. Titan är mera elastiskt än stål, något som är gynnsamt vid märgspikning. Dessutom ger titan upphov till en oxid som motverkar bakterieväxt på implantatets yta. Nackdelen är att titan är dyrt.
• Resorberbara implantat kan framställas av olika biodegraderbara polymerer (polyestrar). Dessa ämnen metaboliseras i kroppen till koldioxid och vatten. Hastigheten med vilka dessa resorberas beror på polymerens sammansättning. Fördelen är att de i takt med resorptionen successivt överför belastning till det skadade skelettet. Dessutom behöver implantatet inte tas bort då kroppen själv löser upp materialet. Hållfastheten i de resorberbara implantaten är lägre än hos metallimplantaten och de används mest där belastningen är låg. Vissa av dessa polyestrar kan ge upphov till lokal inflammatorisk reaktion. Denna biverkning har dock minskat med mer moderna mindre retande resorberbara material.