Frusen Skuldra

BAKGRUND

Definition

Ett tillstånd med variabel svårighetsgrad som karakteriseras av en smärtande axelled med inskränkt passiv rörlighet (enligt kapsulärt mönster) p.g.a. adhesioner mellan kapsel och caput humeri.^1-4 

Epidemiologi

• Drabbar 2-5 % av befolkningen.^1,4
• Vanligare hos kvinnor än män.¹ Oftast kvinnor mellan 40–60 år^4,6
• Vanligast i åldersintervallet 45-65 år.¹ Tillståndet är mycket ovanligt hos individer < 40 år.⁵
• Bägge skuldrorna kan drabbas, men det sker sällan samtidigt.¹

Etiologi

Allmänt: 

• Etiologin är okänd. Tillståndet är vanligare bland patienter med diabetes (20 %) än hos i övrigt friska individer. En annan etiologisk faktor som diskuterats är autoimmun sjukdom.¹
• Inskränkt rörlighet i skuldran kan uppkomma sekundärt till olika axelåkommor, vid traumatiska tillstånd och som resttillstånd efter frakturer eller andra skador.¹
• Etiologin kan indelas i idiopatisk/primär och sekundär kapsulit.²

Primär (idiopatisk) adhesiv kapsulit: Okänd orsak. Tillståndet ses oftare hos personer med diabetes och hypotyreos.²
Sekundär adhesiv kapsulit: Kan uppkommer efter trauma, kirurgi, inaktivitet.²

• Trauma: Efter ett fall med slag mot axeln.²
• Kirurgi: Efter större operativa ingrepp i thorax eller nacke.²
• Inaktivitet: Sekundärt till långvarig inaktivitet hos äldre, t.ex. fraktur, apoplexi, reumatoid artrit eller andra reumatiska sjukdomar.²

Patoanatomi

Tillstånd med sammanväxningar i och kontraktur av den glenohumorala leden/ledkapseln.⁶

• Morfologiskt föreligger synovial inflammation, kontraktur av lig. coracohumerale, fibrös förtjockning av ledkapseln och histologisk proliferation av fibroblaster liknande den bild som finns vid Dupuytren-kontraktur.¹

Predisponerande Faktorer

• Diabetes:⁷ 
  • Upp till cirka 15 % av patienterna utvecklar tillståndet.⁸
• Hypotyreos.⁷
• Tidigare kirurgi (axel, bröst, halsrygg).⁷
• Tidigare frusen axel.⁷
• Vaccinationer (sällsynt).⁷
• Parkinsons sjukdom.⁹

Klassifikation

Frusen skuldra kan delas in i 4 stadier baserat på artroskopiskt och histologiskt utseende av ledkapsen efter progression från kapselinflammation till fibros.⁷

• Stadium 1 (pre-adhesivt stadium): Proliferation av fibroblaster utan bildning av adhesioner. Patienterna har ett fullt rörelseomfång men har smärta, främst på natten.⁷
• Stadium 2 (akut adhesiv synovit): Synovial hypertrofi och tidig bildning av adhesioner, ofta i undre kapselvecket. Patienterna börjar att ha mild förlust av rörelseomfånget samt smärta.⁷
• Stadium 3 (mognadsstadiet): Övergång av synovit till fibros. Det axillära vecket adhererar ofta till kapseln. Rörelseomfånget blir markant reducerat. Patienterna har ofta mindre smärta än i de tidigare stadierna.⁷
• Stadium 4 (det kroniska stadiet): Kraftig förlust av rörelseomfånget och täta fibrotiska adhesioner. Patienter kan ha minimal smärta, förutom när rörelseomfånget kraftigt tänjs förbi begränsningarna i deras fibrotiska kapsel.⁷

Naturalhistorien vid frusen skuldra består av tre ungefär lika långa faser.¹ Den totala symtomperioden kan variera från några månader upp till några år. Efter denna tid har patienten återfått mer eller mindre fullt rörelseomfång i axelleden.¹

• Fas 1 (smärtfasen):
  • Involverar endast inflammation och kännetecknas av kapselvärk vid plötslig axelrörelse, vanligtvis inom ett funktionellt område (inte vid ytterläge). Patienterna har ännu inte ett begränsat rörelsesomfång.⁷
  • Patienten upplever en tilltagande ensidig skuldersmärta följd av successivt minskat rörelseomfång (tydligast vid inåt- och utåtrotation).¹
  • Smärtfasen varar vanligen mellan 2–9 månader.²
• Fas 2 (infrysningsfasen/stelhetfasen):
  • Involverar både inflammation och ärrvävnadsbildning.⁷ Skuldran blir stel medan smärtan minskar. Patienterna har därför vanligen smärta och ett begränsat rörelseomfång.⁷ Detta är den vanligaste fasen vid debut.⁷
  • Stelhetfasen varar vanligen mellan 4–12 månader.²
• Fas 3 (upptiningsfasen/utläkningsfasen):
  • Kännetecknas av en successiv “upptining” av leden (upplösning av inflammation) och rörligheten återkommer.¹ Patienterna har en kraftig rörelseförlust men har ofta inte längre smärta.⁷ Rörelser i ytterläge medför inte längre smärta.¹
  • Det tar 12-24 månader innan rörelseförmågan förbättrats.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta: Tillståndet debuterar med nytillkommen smärta utan påvisbar bakomliggande orsak.¹

• Uppstår gradvis och vanligen först, innan stelheten uppstår.²
• Smärtan kan vara svår.²
• Smärtan är oftast mest uttalad på natten.²
• I ett senare skede gör det framför allt ont i ändlägen.²

Stelhet: Kommer vanligen efter smärtans debut. Stelheten ökar snabbt och kan leda till betydande funktionsnedsättning.²

Tecken

Rörelse: Olika grader av rörelseinskränkning beroende på när i förloppet man undersöker patienten. I början av förloppet kan man notera ett tvärt stopp vid utåtrotation, vilket utlöser ofta en uttalad smärta.¹

• Observera att även vid en helt stel axelled kan man därför få uppfattningen att det föreligger en viss rörlighet, såvida inte scapula fixeras vid rörelsekontrollen.¹ 

Specifika tester: Inklämningstester (Neer, Hawkins) och Speed-test för bicepstendinopati är dock ofta positiva.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: För att utesluta andra tillstånd, t.ex. artros.¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Sällan indicerat. 
Fynd: Kan visa kapselförtjockning och sammandragen glenohumeral led.⁴

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

I regel rekommenderas icke-operativ behandling.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Alla fall.¹
Metod:

• Fas 1: Symtomatisk behandling med analgetika krävs under den fas.¹ 
• Fas 2: Kyla, värme, TENS eller akupunktur kan användas i smärtlindrande syfte. Intensiv rörlighetsträning försämrar patientens smärta och stelhet utan att påverka långtidsförloppet. Därför bör rörelseträning undvikas i detta skede.¹
• Fas 3: Under detta stadie börjar rörligheten återkomma, vilket gör att muskelfunktionen i skulderregionen är nedsatt. Patienten behöver då ett generellt axelträningsprogram för att återställa normal muskelfunktion. I tidigt stadium används emellanåt intraartikulära kortisoninjektioner för smärtlindring med viss framgång, men det påverkar inte sjukdomsförloppet.¹ 

Utfall: Cirka 90 % läker med icke-kirurgisk behandling.⁷

Indikation: Kan vara indicerat i den smärtsamma fasen där en inflammatorisk komponent kan föreligga.^4,7
Metod: NSAID, t.ex. naproxen 500 mg 1×2 vid lindriga till måttliga smärtor.

Indikation: Kan vara indicerat i den smärtsamma fasen där en inflammatorisk komponent kan föreligga. Ska dock endast ges vid starka smärtor.^4,7
Metod: Prednisolon p.o.^4,7

• Dag 1–7: 40 mg
• Dag 8–14: 30 mg
• Dag 15–18: 20 mg
• Dag 19–21: 10 mg
• Dag 22: Avslut av behandlingen

Indikation: Indicerat tidigt i förloppet vid kraftig smärta.^2,7
Metod: T.ex. triamcinolon 20 mg med eller utan smärtstillande (t.ex. lidokain eller mepivakain).
Utfall:

• Kortinsoninjektioner har visat sig förbättra funktionen, minska smärtan och öka rörelseomfånget.²
• Patienter som får injektioner tidigt i sjukdomsförloppet har högre sannolikhet att få nytta av injektionen.²
• Kortisoninjektioner påverkar inte sjukdomsförloppet.¹ Dock drar en översiktsartikel slutsatsen att tidigare injektioner kan förbättra utläkningen av tillståndet.⁷

Indikation: De flesta källor rekommenderar fysioterapi under stelhetsfasen och utläkningsfasen.^4-5,7
Metod: 

• Bör bestå av mobilisering och terapeutiska övningar.¹⁰
• Det är oklart om lätt träning eller mer intensiv träning är att föredra.⁷

Operativ Behandling

Indikation: För närvarande föreligger ingen konsensus avseende operativ behandling vid frusen skuldra, eftersom tillståndet är självläkande.¹ En översiktsartikel rekommenderar kirurgi vid utebliven förbättring av icke-operativ behandling efter 9-12 månader.⁷ Detta främst vid svåra smärtor, minskad livskvalitet samt inga tecken på förbättring av tillståndet.
Metod: Ibland kan man under den stela fasen artroskopiskt lösa sammanväxter inuti leden, och dela ledkapseln för att återfå rotationsrörelsen. Samtidigt görs försiktig mobilisering i narkos, vilket ofta förbättrar rörelseomfånget.¹

• Mobilisering under narkos: Har inte visat sig ha bättre effekt än artroskopisk kapsellösning.⁷ Kan medför risk för bland annat frakturer och nervskador.
• Artroskopisk kapsellösning: Tycks kunna förkorta tillståndets förlopp på kort och lång sikt enligt vissa översiktsartikelar.^4,7

Utfall: Det finns dock inga övertygande bevis att ingreppet förkortar sjukdomsförloppet.¹

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Komplikationer är sällsynta. Ofta kvarstår viss nedsatt rörlighet och funktion, men sällan av den graden att den besvärar patienten.¹

Prognos

• Prognosen är generellt sett god då tillståndet är självläkande. Det tar dock ofta 1,5-2 år.¹ Cirka 90 % läker med icke-kirurgisk behandling.⁷
• Det finns ingen evidens för skillnad i sjukdomsförlopp eller slutresultat när man jämför operativ och icke-operativ behandling.¹