Galeazzi-fraktur

BAKGRUND

Definition

Tvärfraktur eller kort snedfraktur i övergången mellan mellersta och distala tredjedelen av radiusdiafysen med associerad subluxation/luxation i DRU-leden (caput ulnae är felställd oftast dorsalt) som en följd av förkortningen i radiusfrakturen. Instabilitet i DRU-leden p.g.a skada på membrana interossea och TFCC.

• Varianter: Frakturen kan uppstå var som helst längs radius och kan vara associerad med frakturer av både radius och ulna med DRU-ledskada
• Omvänd Galeazzi-fraktur: Fraktur av distala ulna med associerad DRU-ledsluxation.

Epidemiologi

• Ovanlig form av underarmsfraktur hos både vuxna och barn.
• Denna fraktur är cirka 3 gånger vanligare än Monteggia-fraktur.

 

Skademekanism

Direkttrauma: Handledstrauma, vanligen dorsolaterala aspektet.
Indirekt: Fall på utsträckt hand med underarmen i pronation är sannolikt vanligaste orsaken.

• En extrem axiell belastning kan dock vara nödvändig för att denna skada ska uppstå.

Omvänd Galeazzi-fraktur: Fall på utsträckt hand med underarmen i supination.

Patoanatomi

• Dislokation i frakturen medför ligamentskada i handleden så att distala ulna disloceras i radiocarpalleden.³
• Fyra större deformerande krafter bidrar till en förlust av reponeringen om frakturen behandlas icke-operativt:
  • 1. Handens tyngd: Leder till dorsal angulation av frakturen och subluxation av DRU-leden.
  • 2. Pronator quadratus-infästning: Leder till pronation av distala fragmenten med proximal eller volar dislocering.
  • 3. M. brachioradialis: Kontraktion eder till proximal dislocering och förkortning.
  • 4. Tummens extensorer och abduktorer: Leder till förkortning och relaxation av radiala collateralligamentet, vilket tillåter dislokation av frakturen trots immobilisering av handleden i ulnardeviation.

 

Klassifikation

 

Macule-klassifikation
Typ 1	Frakturen i radius är belägen < 10 cm från styloiden
Typ 2	Fraktur 10-15 cm från styloiden
Typ 3	Fraktur > 15 cm från styloiden

 

Raskin/Rettig-klassifikation1
Typ 1	Frakturen är belägen < 7,5 cm från mitten på radius ledyta	DRU-leden är signifikant mer instabil i denna grupp. Ökad risk för DRU-ledsfixation
Typ 2	Frakturen är belägen > 7,5 cm från mitten på radius ledyta	Minskad risk för DRU-ledsfixation

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta i handled eller i mitten av underarmen samt rörelseinskränkning.

Tecken

Inspektion: Svullnad och ofta en uppenbar felställning i distala delen av underarmen. Caput ulnae protruderar ibland tydligt och den ökade rörligheten kan då lätt noteras.

• De kliniska fynden är dock emellanåt diskreta.

Palpation: Ömhet över fraktur och handled och laxitet i DRU-leden kan kännas. Smärtan kan framkallas genom att provocera DRU-leden.
Neurovaskulär undersökning: Bör undersökas men neurovaskulära skador är ovanliga.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Tillståndet påvisas på röntgen.
Projektioner: Frontal (AP) och lateral av underarm, armbåge och handled.
Tecken till DRU-ledsskada:

• Fraktur i basen av proc. styloideus ulnae.
• Vidgning av DRU-leden (ökat avstånd mellan radius och ulna) på frontalen.
• Dislokation/subluxation av radius relativt ulna (luxation av ulna) på lateralen.
• > 5 mm radiusförkortning / ulnaplus > 5 mm.

 

Datortomografi (DT)

Kan vara indicerat vid svårigheter att bedöma kongruens i DRU-leden.

Andra Undersökningar

Eventuell kartläggning av TFCC kräver MRT eller artroskopi.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Uttalad felställning grovreponeras i intravenös regional anestesi, generell anestesi eller nervblockad. Kontrollera distalstatus före och efter reposition.
• Gipsa temporärt (ofta är en underarmsskena tillräcklig).
• Planera för operation subakut (inom 72 timmar). Komplettera vid behov eventuella röntgenundersökningar.

 

Icke-operativ Behandling

Öppen reposition och internfixation är huvudbehandlingen eftersom sluten reposition leder till hög haverifrekvens och för övrigt sällan till bra resultat. Icke-operativ behandling är endast indicerad vid tydliga kontraindikationer till kirurgi.

Operativ Behandling

Indikation: Alla Galeazzifrakturer.
Metod: Öppen reposition och plattosteosyntes av radiusfrakturen.

• Distala ulna lägger sig rätt i handleden när radiusfrakturen reponeras och fixeras med plattosteosyntes.³ Stabiliteten av ulna efter fixation av radiusfrakturen kontrolleras genom rotation i underarmen.³
• Det kliniska och funktionella resultatet är beroende hur väl man lyckas att återställa distala underarmens och handledens anatomiska förhållanden.

Postoperativ behandling:

• I de flesta fall gips som inkluderar armbåge och handled i 2-4 veckor (upp till 6 veckor) med underarmen i 10-15°supination, framför allt för att skydda mjukdelar och ligamentstrukturer.² Därefter kan aktiv rörelseträning påbörjas.³
• Om DRU-leden är stabil rekommenderar vissa endast tidig rörelseträning.

Uppföljning: Röntgenkontroll efter 2 och 6 (-8) veckor då gips och eventuella K-stift (vid transfixation av caput ulnae) avlägsnas.

Kirurgisk Teknik

Snittföring: Anterior/främre Henry-snitt där intervallet är mellan flexor carpi radialis (FCR) och brachioradialis. Denna snittföring ger adekvat exponering av radiusfrakturen där plattan sätts på volara ytan av radius.
Metod: 3,5 eller 4,5 mm dynamisk kompressionsplatta.

• Resultatet blir ofta bra om man uppnått god anatomisk kongruens. Caput ulnae reponeras oftast samtidigt (automatiskt).
• Efter fixation av frakturen kontrolleras stabilitet och läge i DRU-leden i genomlysning. Eftersom laxiteten varierar, är jämförelse med kontralateral sidan hjälpsam. Kan caput ulnae disloceras med underarmen i supination är leden instabil och bör fixeras. Detta kan ske öppet via en dorsal kapsulotomi med sutur av ligamenten eller perkutan transfixation av caput ulnae med K-stift.
• En fraktur i basen på proc. styloideus ulnae bör fixeras med cerklage eller kompressionsskruv.
• Kan ulna inte reponeras i rätt läge föreligger vanligen ett interponat, varför leden måste exploreras.
• Vid kvarstående radiolulnar instabilitet kan ligamentreinsertion behöva utföras senare.

 

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Nervskada: Skador på n. ulnaris, n. medianus och n. interosseus anterior finns beskrivna.

Prognos

• Vid exakt reponering av radiusfrakturen och med caput ulnae i korrekt läge blir patienten ofta besvärsfri. Detta då resultatet av behandlingen är tydligt korrelerat till graden av reponering.²
• Frakturen tar ofta 3-4 månader att läka.²
• Missad dislokation i DRU-leden leder till problem med smärtor och nedsatt funktion i handled och underarm.