Genu Valgum (Barn)

BAKGRUND

Definition

Genu valgum är ett ökat avstånd mellan mediala malleolerna. Definieras som en deformitet i frontalplanet som överstiger ± 2 standarddeviationer (SD) av medelvärdet för åldern.^1,3

Epidemiologi

• Fysiologisk valgusställning är oftast dubbelsidig men kan ibland även vara enkelsidig (då oftast beroende på en säregen sitt- eller liggställning).^1,3
• Genu valgum ses vid 3-5 års ålder.¹ 
• Ofta finns hereditet för valgus- eller varusknä.⁴

Fysiologi

Barn föds med genu varum som består fram till gångdebut, ibland något senare. Tillståndet accentueras ofta då barnet börjar gå och stå och normaliseras spontant vid 2-3 års ålder.^1,3,4 Tillståndet övergår sedan i en fysiologisk valgusvinkling vid 4 års ålder (intervallet är 3–7 års ålder). Under resten av tillväxten sker inga större förändringar av vinkeln.⁴

Differentialdiagnoser

Genu valgum kan orsakas av metafysär fraktur (okänd mekanism, men möjligtvis på grund av interponerat periost medialt, vilket stimulerar tillväxten medialt i tibia) eller fysiologisk valgus som inte korrigeras med tillväxten. Andra orsaker till icke-fysiologisk genu valgum är renal osteodystrofi (vanligaste orsaken vid bilateral valgus), rakit, tumörer (t.ex. ostekondrom), infektioner (stimulerar proximal asymmetrisk tibatillväxt), osteopeni (osteogenesis imperfecta eller reumatoid artrit) eller skeletal dysplasi, t.ex. dvärgväxt (akondroplasi) och trauma (felläkning eller fysiologisk skada).^2,4

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet har oftast inga besvär.³

Diagnostisk Tankegång

Status:

• Undersök barnet i både stående och liggande med raka ben. Observera att flekterat knä med inåtrotation i höften kan misstolkas som valgusknä.⁴
• Leta efter andra deformiteter eller en generell ligamentär laxitet.¹
• En valgusställning kan ibland se asymmetrisk ut utan att vara det. Barnet vill inte slå ihop knälederna när det går utan utåtroterar då aktivt det ena benet, som därigenom ut att vara rakare.¹ 

Mätning: Graden av felställning kan bedömas genom att mäta det interkondylära (mellan femurkondylerna) respektive intermalleolära (mellan mediala malleolerna) avståndet.^1-3

• Mätning av det intermalleolära avståndet med knäna ihop används för valgusknän.⁴ Ibland ses intermalleolaravstånd på 5-6 cm eller mer.¹
• Upp till 15° felställning är vanlig hos barn 2-6 år. Maximal valgus ses mellan 3-4 års ålder.² 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Laboratorieprover

Prover är indicerade vid misstanke om metabolisk orsak. Ta i första hand kalcium, fosfat och alkalisk fosfatas (ALP).^1,3

Slätröntgen

Indikation: Vid ensidig deformitet, när deformiteten förekommer i icke-typisk ålder eller när vinkeln är över förväntat för åldern eller om barnet är kortvuxet.⁴
Projektioner: Frontal- och lateralbild av knäet. Ta en helbensundersökning (HKF) som tillåter en generell bedömning av deformiteten.^1,3
Fynd: Tänkbara tillstånd, såsom partiell fysslutning, rakit eller Blount-sjukdom.¹

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Man bör oftast göra upprepade kontroller och röntgenundersökningar innan beslut om eventuell behandling tas. Patienten bör följas upp med ett intervall på 3-6 månader med kontroll av det interkondylära respektive intermalleolära avståndet.^1,3,4

Icke-operativ Behandling

Vid icke-fysiologisk genu valgum är konservativ behandling verkningslös.² Inlägg och ortoser har ingen effekt.⁵

Operativ Behandling

Indikation: Kirurgi kan övervägas hos barn > 10 år med > 10 cm mellan mediala malleolerna eller > 15° av valgusfelställning.²
Metod: Fysiodes eller osteotomi.^2,4

• Hemiepifysiodes (tillfällig eller tidsbestämd) med t.ex. en åttaplatta av mediala sidan är en effektiv behandling hos barn som fortfarande växer.² 

Operationsmetoder

Åttaplatta:

• Med en åttaplatta kan man tidigt korrigera mindre vinkelfelställningar genom att övergående bromsa längdtillväxten.⁴
• Tillväxten stoppas inte permanent med denna metod (när plattan tas bort fortsätter benet att växa). Plattan bör dock sannolikt inte sitta mera än 2 år för att detta ska gälla.⁴

Osteotomi: 

• Indicerat vid större vinkelfelställningar. Metoderna kan vara kilosteotomi eller callusvinkeldistraktion där man långsamt vinklar benet ut i en extern ram. Under tiden bildas ben i spalten som uppstår. Distraktion medför att man samtidigt kan förlänga benet. Dock måste ramen sitta på i månader innan benläkningen är tillräcklig för att den ska kunna tas bort. Felställningarna korrigeras i ett datorprogram, varefter stagen ska skruvas.⁴

PROGNOS

Prognos

Tillståndet normaliseras i de flesta fall (5 % bestående).¹