Giktartrit

BAKGRUND

Definition

Artrit orsakad av uratutfällning i en led.^1,2

Epidemiologi

Kronisk giktartrit drabbar främst personer över 50 år.¹ Gikt kan drabba postmenopausala kvinnor.²

Etiologi

Riskfaktorer för gikt innefattar övervikt, njursjukdomar, diabetes, tillstånd med hög ämnesomsättning, läkemedel som hämmar uratutsöndring och föda med högt purininnehåll.¹

Patogenes

• Hyperuricemi leder till deposition av mononatriumuratkristaller i leder.²
• Attacker utlöses av dehydrering, alkohol, diet med högt purininnehåll samt kemoterapi vid myeloproliferativa tillstånd.²

Patofysiologi

Kristallerna aktiverar inflammatoriska mediatorer som aktiverar trombocyter, IL-1 och komplementsystemet. Dessa inflammatoriska mediatorer inhibieras av kolkicin.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kraftig smärta, rodnad och svullnad i en led, vanligen första MTP-leden.^1,2

Tecken

Artrit:

• Inspektion: Svullnad och rodnad.¹
• Lokalisation: Vanligen nedre extremitet, främst MTP-1-led (podagra/podager).²
• Palpation: Värmeökad led.¹
• Rörelse: Leden/lederna är smärtande med rörelseinskränkning.¹

Tofus/tofi (giktknöl): Vid kronisk sjukdom ses även utfällning av uratkristaller i huden (< 10 % av fallen). Dessa uppträder i form av ytliga, gulvita, hårda infiltrat subepidermalt om någon millimeter till 2-3 centimeter i diameter. Vanligen ses tofi på ytteröron, fingrar, tår, näsvingar, ögonlock, olecranon och över Achillessenan.^1,2

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Tillståndet diagnostiseras vanligen kliniskt. Dock får man definitiv diagnos genom ledpunktion.¹

Slätröntgen

Projektioner: Frontal och lateral av påverkad led.
Fynd: 

• Tidigt ses mjukdelssvullnad (ödem, tofi).²
• “Utstansade” “råttbettliknande” periartikulära erosioner.²
• Sklerotiska överhängande kanter.²

Blodprover

S-urat: Är ofta förhöjt hos dessa patienter. Dock kan s-urat vara normalt under en akut giktattack p.g.a. att en utfällning i leden sker.²
SR, CRP och LPK: Ofta förhöjda under en akut giktattack. CRP kan vid en attack vara tresiffrigt.² 

Ledpunktion

Under polariserat ljus i mikroskopi ser olika typer av kristaller i punktatet.¹ Se nedan för differentialdiagnos.

Riktvärden Vid Ledvätskebedömning3
	Normalt	Artros eller posttraumatiskt	Aseptisk artrit (reaktiv artrit)	Kristallartrit	Septisk artrit
LPK (109/L)	< 0,2	< 5	5-50	5-80	(> 50-)70-200
Granulocyter (%)	< 25 %	< 25 %	25-70 %	50-70 %	> 70 %
Led/-blodglukos (%)	> 50	> 50 (?)	> 50 (kan vara < 50)	> 50 (kan vara < 50)	< 50
Laktat (mmol/L)*	< 2,5	< 2,5	2,5-7 (?)	2,5-7 (?)	> 2,5 (vanligen > 6-7)
Kristaller	0	0	0	Urat/pyrofosfat	0
Viskositet	Hög	Hög	Måttlig-låg	Låg	Låg
Utseende	Ofärgad/lätt ljusgul	Artros: Ofärgad/lätt ljusgul Posttrauma: e.g. hemartros	Halmgult, lätt flytande	Gulgrön, lätt flytande	Var/pus (ogenomskinligt gul/grön/brun). Illaluktande
*Referensintervallet enligt Unilabs är dock 0,7-1,2 mmol/L

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

• Giktartrit är ett reumatologiskt tillstånd och på akuten bör dessa patienter handläggas av antingen reumatolog eller internmedicinare. Ortopeden ska agera som konsult. Patienter med giktartrit (verifierad/diagnostiserad) som måste läggas in, av någon anledning, ska läggas in på reumatologisk eller internmedicinsk avdelning, ej på ortopedavdelning.
• Huvuddelen av patienterna med akut giktartrit kan behandlas i primärvården.¹
• Patienter med kroniska ledbesvär och/eller tofi bör remitteras till reumatolog för bedömning.¹ 

Behandlingsöversikt

Akut giktartrit behandlas vanligen med NSAID, glukokortikoider och kolkicin.¹

Icke-operativ Behandling

Akut giktartrit: 

• NSAID: Förstahandspreparat vid akut gikt. Maximal dygnsdos ska ges vid akut giktattack.^1,2
• Kolkicin: Kolkicin hämmar mitosen. Urinsyrenivån i plasma påverkas inte.⁴
  • Dosering: Startdos 1 mg (2 tabletter), åtföljt av 500 mikrogram (1 tablett) efter 1 timme. Inga fler tabletter ska tas under de följande 12 timmarna. Efter 12 timmar kan behandlingen vid behov fortsätta, med en maximal dos på 500 mikrogram (1 tablett) var åttonde timme tills symtomen har gått över. Behandlingen ska avslutas när symtomen har gått över eller när sammanlagt 6 mg (12 tabletter) har tagits. Maximalt 6 mg (12 tabletter) ska tas under loppet av en behandling. Man får inte inte öka dosen vid bristande effekt.⁴
    • Kolkicin kan ges i normaldos vid beräknad glomerulär filtration (eGFR) 50-80 ml/min. Vid lägre eGFR reduceras dosen.⁴
    • Kan ges vid hjärtsvikt och interagerar inte med warfarin.⁴
    • Kontraindicerat hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion och leverfunktion.⁴
    • Ska inte ordineras till gravida eller ammande kvinnor.⁴
  • Utfall: Kolkicin bryter en akut giktattack mycket effektivt och snabbt.^1,2 
  • Biverkningar: Diarré, buksmärtor, illamående, kräkningar.⁴
• Kortikosteroider:
  • Peroral behandling: Ges snarast efter debut av giktattack. Man kan t.ex. ge prednisolon 30 mg x 1 i 3-5 dygn. Peroral kortikosteroidbehandling är ett alternativ för många patienter där behandling med NSAID är olämplig.^1,2
  • Intraartikulär kortisoninjektion: Kan övervägas för att undvika systemeffekter av kortison.^1,2 Man kan t.ex. ge 60 mg triamcinolon (kan upprepas efter 24–48 timmar).

Kronisk giktartrit:

• Icke-farmakologisk behandling: Viktnedgång, diet med låg purinhalt och minskat alkoholintag.²
• Farmakologisk behandling: Uratsänkande behandling med allopurinol, febuxostat eller probenecid kan vara aktuellt vid fler än 3-4 akuta akuta giktartriter årligen.
  • Probenecid: Läkemedel som påskyndar utsöndringen av urinsyra genom att hämma dennas reabsorption i tubuli.²
  • Allopurinol: Läkemedel som hämmar kroppens urinsyrasyntes genom att blockera enzymet xantinoxidas.²
  • Febuxostat: Läkemedel som som minskar urinsyra i serum genom att selektivt hämma xantinoxidas. Ges hos patienter som har njursvikt.²

Operativ Behandling

Inte indicerat vid akut gikt.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kronisk tofös gikt: Svårbehandlad form av gikt som ses efter flera års attacker av akut gikt.^1,2

Prognos

• Prognosen är bättre för giktartrit än övriga inflammatoriska artriter.¹
• Obehandlad akut giktattack brukar klinga av inom 7-10 dagar. De flesta patienter återfår full ledfunktion mellan skoven.¹