Hallux Rigidus

BAKGRUND

Definition

Ett tillstånd orsakat av artros i stortåns metatarsofalangealled 1 (MTP-1), med smärta och stelhet (rigiditet), främst begränsad dorsiflexion.¹

Epidemiologi

Artros i MTP-led 1 är vanligare hos män än hos kvinnor.¹

Etiologi

Orsaken kan vara okänd (primär) eller ha orsakats av en skada i leden (sekundär).¹

• Primära orsaker:
  • En lång metatarsale 1: En metatarsale 1 som är lika eller längre än metatarsale 2, kan ge överbelastning med artrosutveckling i MTP-leden.²
  • Metatarsus primus elevatus: Detta är en beteckning på att metatarsale 1 är dorsalvinklad i förhållande till övriga metatarsalben. Av biomekaniska skäl minskar dorsalextensionen i MTP-leden när metatarsalbenet är eleverat. Stelhet i leden uppstår vilket leder till gångbesvär.²
• Sekundära orsaker: Intraartikulära frakturer, osteokondrit, artrit i olika former och uttalad hallux valgus.²

Patogenes

Artros orsakar sekundär inflammation i leden, vilket ger upphov till smärta och minskad rörlighet. Artros leder även till en benpåbyggnad (exostos) dorsalt på caput metatarsale 1, vilket ytterligare minskar rörligheten.¹

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• I initialskedet upplever patienten inte inskränkt rörlighet utan mer obehagskänsla i leden vid uttalad ansträngning. Det kan vara svårt att fortsätta med idrottsaktivitet. Efterhand minskar förmågan till dorsalextension och det blir svårare att avveckla steget. Om stortån inte kan dorsalextenderas tillräckligt måste foten vinklas utåt, vilket leder till ett typiskt gångmönster där patienten går på lateralsidan av foten.²
• Osteofyter utvecklas runt leden, framför allt på dorsalsidan av metatarsalhuvudet, vilket leder till svullnad dorsalt och tilltagande rörelsehinder. Utöver rörelseinskränkning får patienten trycksmärta från ovanlädret på skon. En samtidig hallux valgus ger också mediala skobesvär. Uttalad artros ger stelhet och ordentlig belastningssmärta. Den dorsala osteofyten kan också ge inklämning av den n. cutaneus dorsalis medialis (mediala grenen till n. peroneus superficialis).²

Tecken

Palpation: Palpationsömhet över stortåns grundled (MTP-1) förekommer.
Rörelse: Nedsatt rörlighet i MTP-1.¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är klinisk och röntgen verifierar artrosen.¹ Vidare utredning ger ingen ytterligare information eller hjälp vid val av behandling.² 

Slätröntgen

Projektioner: Vanliga projektioner av foten duger.²
Fynd: Röntgen visar om det föreligger artros i leden, vilket verifierar artrosen.^1,2

Röntgenologiska Stadier2
Stadium 1	Osteofyter eller tillskärpning av basfalangens ledyta.
Stadium 2	Ledspringesänkning – som inte förvärras nämnvärt vid belastning.
Stadium 3	Attrition – där hela eller delar av ledytan uppvisar benkontakt.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Den primära behandlingen är icke-operativ.^1,2 I övrigt är behandlingen operativ.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling.¹
Metod:

• Lämpliga skor: Skorna bör vara lätt uppsvängda framtill, vilket underlättar avveckling av steget. Sportskor fungerar ofta utmärkt.¹
• Rullsula: Initialt kan man pröva en rullsula som är en liten påbyggnad under skon ungefär i nivå med MTP-lederna. Genom att skon “rullar” över påbyggnaden kan avtrampet göras utan krav på full dorsalbockning i stortåns MTP-led.²
• Kortisoninjektion: Kan ge effekt under begränsad period (månader), vilket kan fördröja symtomutveckling en tid.^1,2 
• NSAID: Kan fördröja symtomutveckling en tid.² 

Operativ Behandling

Indikation: Utebliven förbättring av icke-operativ behandling.¹
Metod: Se rubriken “Operationsmetoder” för indikationer av nedanstående operationer.

• Cheilektomi (kilektomi): Den vanligaste operationen.¹
• Youngswick-osteotomi
• Debasering enligt Keller
• Artrodes (steloperation)

Val av Operationsmetod2
Smärta, rörelseinskränkningen men ingen kraftig artros	Cheilektomi eller Youngswick-osteotomi
Uttalad artros	Artrodes
Uttalad artros hos äldre patienter där artrodes med postoperativ immobilisering kan kännas alltför omfattande	Debasering enligt Keller

Operationsmetoder

Indikation: I ett skede där rörelseinskränkningen är lätt till måttlig (30°dorsalextension mot normala 60°-70°).² 
Metod: En cheilektomi innebär en avmejsling av dorsala ledhuvudet, vilket kan ge en förbättrad rörlighet och mindre smärta vid avstamp. Regeln är att ta cirka 30 % av ledhuvudet bort dorsalt. Även dorsala osteofyter på grundfalangen reseceras. Det är viktigt att man vågar ta bort ordentligt med ben, annars blir det bara en osteofytavmejsling som inte ger samma postoperativa resultat. Eftersträva cirka 60° dorsalextension peroperativt.²
Utfall: Detta är ett ingrepp som medför ökad rörlighet i stortån.¹ Hos yngre patienter med stora krav på en fungerande fot kan denna metod ge många års besvärsfrihet, även under motion och idrott. Nackdelen är att eventuell broskdestruktion finns kvar och artrosutveckling kan senare framtvinga ett mer aggressivt ingrepp.²

Indikation: Ett alternativ till exostosavmejsling.²
Metod: Dekomprimerande osteotomi av metatarsalhuvudet. Man börjar med en vanlig chevronosteotomi men dubblerar det övre sågsnittet med ett sågavstånd på 2-3 mm. Benskivan tas ut och när osteotomin sluts förskjuts metatarsalhuvudet proximalt och plantart. Om hallux valgus föreligger samtidigt kan ledhuvudet även skjutas lateralt. Dorsala osteofyter avmejslas samtidigt. Proximalförskjutningen ger en dekompression i leden vilket i sin tur ger ökad rörlighet. Plantarförskjutningen ger kompensation för förkortningen i osteotomin så att belastningsförskjutning till dig. 2 undviks. Dessutom ger kombinationen av proximal och plantar förskjutning ökad dorsal rörlighet till följd av att plantarfascian slappas och windlassmekanismen därmed tillåter mer dorsal rörlighet. Osteotomin är instabil och måste fixeras med stift eller skruv och mobiliseras som en chevronosteotomi.
Utfall: Hos yngre patienter med stora krav på en fungerande fot kan denna metod ge många års besvärsfrihet, även under motion och idrott. Nackdelen är att eventuell broskdestruktion finns kvar och artrosutveckling kan senare framtvinga ett mer aggressivt ingrepp.²

Indikation: Uttalad artros hos äldre patienter där artrodes med postoperativ immobilisering kan kännas alltför omfattande. Artrodes kan tillgripas vid misslyckad Keller, men ger ofta ytterligare förkortning som kan kräva bengraft med tekniskt komplicerad fixation och sämre läkningsbetingelser.²
Metod: Man tar bort cirka 1/3 av grundfalangen proximalt. Riktmärket bör vara där den konvexa kondylen övergår i den konkava diafysen. En medial kapselflik kan sys över ledhuvudet.²
Utfall: En väl fungerande Keller är ett acceptabelt ingrepp som ger långvarig besvärsfrihet men resultatet av ingreppet är oförutsägbart. Många patienter blir obetydligt förbättrade eller t.o.m. sämre av debasering. När basen på grundfalangen tas bort minskar stabiliteten i stortån vilket försämra avvecklingen av steget. Metatarsalhuvudet tar inte full belastning och transfermetatarsalgi är vanligt.²

Indikation: Uttalad artros.²
Metod: Artrodes kan utföras med plana ytor eller som kula och cup formade med fräs. I båda fallen fixeras artrodesen med korsade skruvar. Positionen av tån är dock kritisk. För mycket dorsalextension ger dorsala skobesvär och för rak tå ger problem vid avtramp.²
Utfall: En välläkt artrodes i gott läge tillåter full aktivitet.²

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Risk för recidiv (förutom vid artrodes).¹

Prognos

Operation i tidigt skede av förloppet medför ofta lång besvärsfrihet. Efter en lyckad artrodesblir patienten i regel smärtfri.