Hallux Valgus

BAKGRUND

Definition

Fotfelställning med breddökad framfot och vinklad stortå.

Epidemiologi

• Hallux valgus är vanligare hos kvinnor än hos män. Kvinnor har ofta dessutom större besvär än män.¹
• Hallux valgus kan förekomma i kombination med andra fotbesvär och då är symtombilden mer blandad. En samtidig hallux rigidus är inte ovanlig hos äldre patienter.² 

Etiologi

Orsaken är okänd. Sannolikt har ärftlighet (hereditet), hyperpronation med instabilitet i foten som följd, metatarsus primus varus, kontraktur i stortåns adduktor, överrörlighet av första metatarsalbenet, samt frekvent användning av smala och spetsiga skor betydelse.^1,2

Patoanatomi

• Obalans mellan strukturerna runt leden bidrar till att deformiteten progredierar.² Första metatarsalbenet vinklas medialt, samtidigt som kraftiga ledband och muskulatur på lateralsidan tvingar stortån att vinklas lateralt.¹
• Om första metatarsalen är hypermobil, d.v.s. överrörlig i TMT-leden, kommer metatarsalhuvudet att bära mindre vikt och en ömmande klavus utvecklas under 2:a ledhuvudet. Man ska vara observant på belastningsförskjutning preoperativt eftersom flertalet operationsmetoder mot hallux valgus ger förkortning och därmed ytterligare förskjutning av belastningen under framfoten.²

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever oftast smärta, vilket är det huvudsakliga symtomet. Det är inte felställningen som gör ont, utan skorna håller emot och när skon trycker mot caput metatarsale 1 får patienten ont. Felställningen leder ofta till en stor utbuktning av skon medialt. Det dominerande symtomet är därför skobesvär med trycksmärta medialt över det protruderande metatarsalhuvudet (pseudoexostosen).² Vid uttalad deformitet kan däremot den valgusställda stortån ge tryckbesvär från dig. 2.² Många patienter har också svårt att hitta passande skor.¹ Patienten är oftast besvärsfri vid barfotagång.²

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Diagnosen är klinisk. Slätröntgen är indicerad för att kartlägga felställningen och mäta vinklarna.

Slätröntgen

Projektioner: Belastade slätröntgenbilder i standardprojektioner, frontal och sida.²
Fynd: 

• På frontalbilden kan man bedöma om artros föreligger i MTP-leden. Dessutom kan man se om leden är kongruent eller inkongruent.²
• För att få en uppfattning om graden av hallux valgus kan intermetatarsalvinkeln (IM-vinkeln [IMV]) och hallux valgus-vinkeln (HV-vinkeln [HVV]).²
• En belastad sidobild kan avslöja om metatarsale 1 är eleverad som tecken på hypermobil metatarsal.²
• Den distala ledytan på metatarsalen ska normalt vara vinkelrät mot längsaxeln men är ibland vinklad lateralt. Denna vinkel kallas distala metatarsala artikulär vinkeln (DMAV) eller på engelska distal metatarsal articular angle (DMAA) och anger hur kraftigt felställd ledytan är. Om ledhuvudet förskjuts lateralt, som vid flertalet osteotomier, ändras inte denna felställning. Tån kommer fortfarande att vara valgusställd även om foten blir smalare.²

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Icke-operativ behandling av hallux valgus är dock mycket tveksam. Det innebär dock inte att alla med hallux valgus ska opereras. Primär behandling är initialt icke-operativ.² Det finns ingen anledning att göra en profylaktisk operation (minska risken för ökad felställning) eftersom man inte vet om deformiteten verkligen skulle ökat, och operationskomplikationer ska inte underskattas.²

• IM-vinkeln anses vara den avgörande faktorn vid val av operationsmetod. Deformiteter med en IM-vinkel på upp till 15-20° kan oftast hanteras med distal osteotomi. I internationell litteratur anges dock vanligen 15° som gräns, där basosteotomi ska göras vid en större vinkel. I Sverige har basosteotomi ifrågasatts eftersom den är tekniskt svårare att utföra, kräver avlastning under längre tid och anses vara förenad med belastningsförskjutning i hög utsträckning.²

Icke-operativ Behandling

Indikation: Primär behandling. Rekommenderat vid mindre felställning.¹ 
Metod:

• Skor med bred och hög framfot. Inlägg som främre pelott eller tåspridare kan minska besvären.¹
• Hos barn kan möjligen passiv töjning av adduktorn med medial skena ha effekt.²

Operativ Behandling

Indikation: Dagliga besvär där icke-operativ behandling inte gett effekt. Observera att indikationen för operation baseras mer på patientens besvär än av deformitetens storlek.¹
Metod: Det finns många olika operationsmetoder. Valet av metod beror på deformitetens svårighetsgrad och röntgenfynd. De vanligaste ingreppen kan delas in i distala-, skaft- och proximala osteotomier på metatarsale 1. Alla typerna har som målsättning att återställa första metatarsalbenets och stortåns normala vinklar. Ju mer proximalt ingreppet sker, desto mer kan metatarsalbenets vinkel korrigeras. Osteotomi av metatarsale 1 ger upphov till en smalare fot, men korrigerar inte stortåns snedställning. Detta åstadkoms genom mjukdelsingrepp av tån och/eller genom en medial kilosteotomi på stortåns grundfalang (Akin-osteotomi).¹

• Cheilektomi (osteofytavmejsling): Innebär avsågning av exostosen på första metatarsalbenets ledhuvud, vilket medför minskad fotbredd, men korrigerar inte stortåns snedställning.¹ Eftersom risken för recidiv är stor utförs ingreppet numera endast i undantagsfall.¹ 
• Chevron-osteotomi (V-formad osteotomi): Detta är en av de mest använda metoderna. Chevron betyder “V”. Detta är en distal osteotomi formad som bokstaven V på os metatarsale 1 där V-formen gör osteotomln mycket stabil. Oftast stabiliseras osteotomin med skruvfixation. Ibland kompletteras detta ingrepp med en Akin-osteotomi för att också räta upp stortån.¹

Postoperativ behandling: Stabilitet i osteotomin avgör om foten behöver gipsas efter operationen. Helst bör gips undvikas för att snarast kunna påbörja rörelseträning och minska risken för stelhet.¹

Algoritm för Behandling av Hallux Valgus2
Om artros		Keller alt. Youngswick
Om inte artros men hypermobil TMT-led 1		Lapidus + ev. mjukdelslösning
Om inte artros eller hype-rnobil TMT-led 1 och kongruent MTP-led,	IM < 20°	Distal osteotomi – Offset-V – Scarf
	DMAA > 10°	Akin + distal osteotomi alt. Reverdin + basosteotomi
Om inte atros, hypermobil TMT-led 1 eller kongruent MTP-led,	IM < 20°	Distal osteotomi – Offset-V – Scarf – + rnjukdelslösninq
	IM > 20°	Basosteotomi + mjukdelslösning

Översikt: När MT-1 är överrörlig får patienten dåligt stöd vid avvecklingen av steget. Belastningen ökar på 2:a metatarsalen som ibland uppvisar en förtjockad corticalis. Belastningsförskjutning ger clavusbildning under 2:a ledhuvudet. Möjligen bidrar den instabila 1:a strålen till utveckling av plattfot. Det kan vara svårt att avgöra hur rörlig metatarsalen ska vara för att tolkas som hypermobil, men när 1:a metatarsalhuvudet kan förskjutas upp och ned > 1 cm är den i alla fall överrörlig.²
Metod: Man kan överväga artrodes i TMT-leden, s.k. Lapidus. Vid artrodesen kan man korrigera såväl IM-vinkeln som elevationen. Fixation med två skruvar rekommenderas.²
Postoperativ behandling: Gipsbehandling utan belastning i 6 veckor och därefter med belastning i 4-6 veckor.²

Översikt: Detta är ett tillstånd där valgusställningen sker i IP-leden. Det ger skobesvär när stortåtoppen trycker mot 2:a tån.²
Metod: Deformiteten kan korrigeras med en Akinosteotomi, som görs långt distalt på grundfalangen för att få störst effekt på ändfalangen. Fi:xation sker med K-tråd eller märla och belastning tillåts. Ett alternativ är artrodes i IP-leden. Denna fixeras antingen med korslagda K-trådar eller med en längsgående skruv.²
Postoperativ behandling: Gips i 6 veckor rekommenderas.²

Operationsmetoder

Rena mjukdelsingrepp förekommer numera sällan som enda korrigerande ingrepp.² 

• Skelettingreppen kan i princip indelas i distala och proximala osteotomier.²
  • Biomekaniskt kan man säga att kraften som verkar på en osteotomi blir större ju längre bort från belastningspunkten (metatarsalhuvudet) man kommer, dvs. hävstången ökar. De distala ingreppen, som görs i anslutning till metatarsalhuvudet, tål oftast belastning omedelbart medan basosteotomier bör avlastas under läkningstiden.²
  • Proximal osteotomi tillåter kraftig korrektion.²
  • men hävstången är lång och osteotomin bör avlastas.²
  • Vid distal osteotomi förskjuts ledhuvudet lateralt. Korrektionen är begränsad men osteotomin tillåter omedelbar belastning.²
• Vid flertalet distala osteotomier görs en subkapitulär osteotomi med förskjutning av ledhuvudet lateralt. Syftet är att minska IM-vinkeln och därmed bredden på framfoten. Eftersom ledhuvudet förskjuts lateralt och sedan läker fast i korrigerat läge är korrektionen bestående. Medialvinklingen av metatarsalen (metatarsus varus) kan emellertid fortsätta, grundorsaken till hallux valgus är ju inte angripen, och deformiteten recidivera. Det beror då inte på bristfällig korrektion primärt, utan på att sjukdomen progredierar.² 
• Distala osteotomier är antingen intra- eller extraartikulära. De är också förkortande eller icke förkortande samt instabila eller stabila.²
• Om pseudoexostosen tas bort måste kapseln öppnas, och osteotomin betraktas som intraartikulär även om den faktiskt anläggs utanför kapseln. Det påverkar den postoperativa rörelseförmågan i leden med inskränkt dorsalextension som följd.²
• Förkortande osteotomier är sådana där man tar bort en bit ben eller där metatarsalhuvudet glider snett proximalt vid korrigeringen. Eftersom metatarsalen lutar cirka 20° innebär en förkortning också en dorsalförskjutning av ledhuvudet, vilket ger upphov till belastningsförskjutning. Första ledhuvudet bär mindre vikt och belastningen ökar på framför allt det andra ledhuvudet där det plantart bildas en smärtande clavus eller liktorn. Genom att vinkla osteotomisnittet kan man minska dorsalförskjutningen och i viss mån undvika detta problem.²
• En osteotomi är instabil om osteotomiytorna är helt plana och orienterade i frontal eller sagittalplanet. Instabila osteotomier kan göras stabila om de fixeras på lämpligt sätt.²

• Snittföringen vid hallux valgus erbjuder två möjligheter. Den mediala dorsala nervgrenen kan undvikas antingen genom ett rent medialt snitt eller ett dorsalt snitt alldeles medialt om extensorsenan. Via det mediala snittet kommer man enkelt åt att göra distal osteotomi samt rafi av mediala kapseln. Det är svårare att komma runt metatarsalen och skruvfixera osteotomin från dorsolateralsidan. En annan nackdel med det mediala snittet är att ärret kommer att ligga i belastat område mellan metatarsalhuvud och sko.²
• Via det dorsala snittet kan man komma in i ett naturligt delningsskikt medialt om basen på grundfalangen. Alla känsliga strukturer finns medialt och på lateralsidan finns bara periost och kapsel. Snittet ger god möjlighet att genomföra distala osteotomier, skruvfixera och göra lateral release.²

Indikation: Förekommer numera sällan som enda korrigerande ingrepp.²
Metod: Ett ren mjukdelsingrepp, där adduktorn transfereras till medialsidan av distala metatarsalen genom en borrkanal.²

Indikation: Är leden kongruent ska man avstå från mjukdelsingrepp eftersom leden annars riskerar att bli inkongruent med risk för hallux varus. Man bör strama upp kapseln medialt.²

Indikation: En situation som inte är ovanlig är att leden är kongruent men DMAA-vinkeln är stor, d.v.s. tån pekar snett trots att den ligger rätt i leden. Modifierad Reverdinosteotomi korrigerar såväl IM-vinkeln som DMAA-vinkeln men ger en viss förkortning p.g.a. den mediala kilen.²
Metod: Medialt baserad kil och lateralförskjutning av ledhuvudet. Osteotomin bör inte gå igenom hela ledhuvudet plantart för att undvika interferens med sesambenen.²

Akinosteotomi på basfalangen ger en rak tå trots att ledytan fortfarande pekar lateralt. Den kan göras i kombination med distal osteotomi men försvårar då den postoperativa mobiliseringen av tån. Problemet med en snedkongruent led är svårhanterat och mjukdelslösning enbart innebär inte att tån rätas upp, den kommer att återta sin plats i leden. Är leden inkongruent bör man överväga att lösa mjukdelar lateralt och strama upp kapseln medialt.²

Indikation: Keller-operation bör reserveras för äldre patienter med samtidig grav artros. Som operationsmetod vid enbart hallux valgus bör den undvikas.²
Metod: Basen på grundfalangen reseceras och pseudoexostosen avsågas.²
Utfall: Resultaten är inte alltid övertygande.² 

Översikt:

• Detta är en intraartikulär, icke förkortande och stabil osteotomi. Man kan förskjuta ledhuvudet lateralt, alltifrån någon mm till drygt halva benbredden, vilket, tillsammans med resektion av exostosen, ger en minskad bredd av framfoten på upp till 1 cm. Det är tillräckligt för att praktiskt taget alla patienter ska bli nöjda med korrektionen av vidden på framfoten. Osteotomin är med sin v-form mycket stabil och kan lämnas utan fixation om förskjutningen är liten, men stift- eller skruvfixation rekommenderas om förskjutningen är mer uttalad. Osteotomin är omedelbart belastningsstabil med eller utan fixation. För att undvika rörelseinskränkning i MTP-leden bör passiv rörelseträning påbörjas redan ett par dagar postoperativt, i samband med att bandaget minskas. Det känns tryggare för både patient och operatör om osteotomin är fixerad när träningen påbörjas.²
• Osteotomin är i sig inte förkortande men benförlust vid sågning och resorption i samband med läkning kan ge en förkortning på upp till 5 mm. Det är ibland tillräckligt för att ge belastningsförskjutning, som kan visa sig flera månader senare. Om man vinklar sågsnittet plantart kan förkortning undvikas. Riktas osteotomin distalt sker en förlängning vid förskjutningen vilket ger en alltför stram led och rörelseinskränkning. Man har vid sågningen god hjälp av en riktpinne (K-tråd) som riktas vinkelrätt mot metatarsalen och något plantart. Stiftet klipps av 1 cm utanför benet och sågen följer sedan stiftet för att ge parallella osteotomiytor. När ledhuvudet förskjuts lateral slappas adduktorn av och en viss korrektion av valgusställningen uppstår.²

Metod: 

• En chevronosteotomi inleds med att den mediala pseudoexostosen avsägas längs med metatarsalen. Såga uppifrån för att undvika att ta for mycket.²
• Avsågningen bör göras snett så att cristakanten för det mediala sesambenet bevaras plantart, anrars riskeras hallux varus.²
• Därefter görs en v-formad sågning med spetsen mitt i ledhuvudet.²
• Kommer spetsen på osteotomin för långt distalt finns risk för fraktur av ledhuvudet. Alltför proximal sågning ger diafysär osteotomi med långsammare läkning.²
• En K-tråd kan användas som riktpinne för sågningen. K-tråden sätts vinkelrätt genom ledhuvudet och riktas mot MTP 5 samt klipps 1 cm utanför benet. Om sågbladet är parallellt med riktpinnen vid båda sågningarna kommer osteotomin att passa perfekt.²
• När osteotomin är genomsågad förskjuts ledhuvudet lateralt 1/3 till  ½ benbredden. Dra i tån samtidigt som ledhuvudet pressas lateralt.²
• Fixera osteotomin med skruv eller stift om förskjutningen är stor. Skruva i riktning proximalt medialt-plantart.²
• Utskjutande ben avsägas och kapseln stramas upp medialt.²

Översikt: Wilsonosteotomi är en förkortande snedosteotomi som modifierats av Turan och Lindgren. I detta utförande görs ingen resektion av pseudoexostosen varför osteotomin är extraaartikulär. Sågsnittet görs från medialsidan mot lateralsidan proximalt med 30° vinkel mot längsaxen. Korrektionen kan varieras men med stor korrektion blir förkortningen påtaglig. Osteotomin fixeras med en 3,5 mm spongiosaskruv snett upp i metatarsalhuvudet. Osteotomin är då stabil och tillåter omedelbar belastning. Förskjutningen lateralt/proximalt ger en klart ökad tendens till belastningsförskjutning. Genom att såga osteotomin i två plan kan ledhuvudet plantarförskjutas samtidigt som det skjuts lateralt. På så sätt minskas risken för smärtande klavusbildning under 2:a metatarsalhuvudet, men kan inte negligeras. Eftersom det sker en förkortning vid osteotomin slappas adduktorn av och tån rätas delvis upp. Ligamenten slappas också av med god postoperativ rörlighet som följd.²
Metod: 

• Turanosteotomin sågas snett lateralt alldeles proximalt om metatarsalhuvudet.²
• Efter förskjutning fixeras osteotornin med spongiosaskruv snett upp i metatarsalhuvudet.²
• Om osteotomin även sågas snett plantart kan belastningsförskjutning delvis undvikas.²

Översikt: Mitchellosteotomi är ett vanligt ingrepp som tappat i betydelse efter introduktionen av chevron-osteotomin. Det är en intraartikulär, förkortande och instabil osteotomi som har en klar tendens att ge belastningsförskjutning. Osteotomin har inga fördelar framför chevron och behöver inte ingå bland de fåtal operationstekniker man behöver behärska.²

Översikt: En osteotomi som är distal men ändå tillåter kraftig korrektion är Offset-V. Osteotomin påbörjas något mer proximalt än vanlig chevronosteotomi (offset) och det dorsala sågsnittet vinklas mer och görs därmed längre. Effekten blir en stor sågyta som ger tillräcklig benkontakt även om ledhuvudet förskjuts kraftigt lateralt. Se dock upp för att vinkla sågsnittet alltför mycket eftersom sågningen då kommer att bli nästan parallell med metatarsalen och osteotomin kommer att sluta väldigt proximalt. Friläggningen är obetydligt större än för chevron och skruvfixation med en eller två skruvar är enkel.² 
Metod: Vid osteotomi enligt offset-V görs det dorsala sågsnittet längre.²

Översikt: Ett mellanting mellan distal och proximal osteotomi är diafysär osteotomi. Scarfosteotomin är användbar vid uttalad hallux valgus eftersom osteotomin ger en stor kontaktyta som tillåter bra funktion även vid en kraftig förskjutning. Det är en utmärkt osteotomi om man både vill förkorta och vinkla metatarsale 1, t.ex. för att korrigera ett posttraumatiskt tillstånd. Det längsgående sågsnittet måste anläggas med omsorg för att undvika postoperativ fraktur. Osteotomin fixeras enkelt med två skruvar. Det är en stabil osteotomi som tillåter omedelbar belastning. Friläggningen är dock relativt omfattande och om endast kraftig korrektion av hallux valgus eftersträvas kan Offset-V övervägas.
Metod: Scarf är en skaftosteotomi med z-formad sågning. Kraftig förskjutning är möjlig och osteotomin fixeras med 2 skruvar.¹

Översikt:

• Med en basosteotomi har man möjlighet att göra en kraftig korrektion av deformiteten. Den lämpar sig därför för hallux valgus med en IM-vinkel på drygt 15° och HV-vinkel på> 30°. När det gäller gränserna för olika osteotomier får man tänka på att mätfelet vid mätning av IM-vinkeln är cirka 4°. Man kan alltså inte hålla styvt på 15-gradersgränsen utan det blir en bedömningsfråga där många faktorer vägs in. Basosteotomi har sitt största användningsområde när den kombineras med distal mjukdelslösning för att korrigera en kraftigt valgusställd tå och uttalat bred framfot.²
• Vid en basosteotomi är det av stor vikt att sågsnittet anläggs korrekt eftersom den långa hävstången gör att en liten felvinkling i osteotomin ger stort utslag på metatarsalhuvudet. Det är en felaktig uppfattning att sågsnittet ska vara vinkelrätt mot metatarsalen. Ledhuvudet svänger då i ett plan som lutar mot underlaget. Planet har sin lägsta punkt i rakt läge medan varje korrektion ger elevation och belastningsförskjutning. Om sågsnittet anläggs vinkelrätt mot fotsulan blir pendelplanet parallellt med underlaget och elevationsrisken undanröjs.
• Basosteotomi kan utföras på olika sätt. Med en kilosteotomi bestämmer man sig för hur mycket som ska korrigeras. Man bör börja försiktigt och vid behov ta en större kil. En redan uttagen kil kan ju inte ångras. Med en bågformad osteotomi har man möjlighet att pröva sig fram och sedan fixera osteotomin när läget är korrekt.
• Vid den sneda kilosteotomin försöker man bevara corticalis medialt, som ett gångjärn, vilket ökar stabiliteten. Skruvfixation vinkelrätt mot osteotomin är tekniskt enkel att genomföra. Tvärgående osteotomier kan göras som en kil eller bågformat (crescendic). Fixation vinkelrätt mot osteotomin ger bäst kompression och stabilitet men är svår att genomföra eftersom det sker i metatarsalens längsriktning och avståndet till TMT-leden är kort. Vid crescendicosteotomi bör bågformen orienteras distalt for att öka avståndet till leden. Cerklage vid tvär kilosteotomi ger inte en stabil fixation.
• Frågan om postoperativ belastning vid basosteotomier är kontroversiell. En stabil fixation borde kunna tillåta omedelbar belastning, men risk för dorsalbockning i osteotomin kan inte uteslutas. En instabil fixation måste skyddas med både gipsbehandling och avlastning i sex veckor.

Metod: 

• Vid basosteotomi bor sågningen vara vinkelrät mot fotsulan och inte mot metatarsalen. Snedosteotomi tillåter stabil skruvfixation.²
• Crescendicosteotomi sågas med speciellt kurverat sågblad. Bågformen ger möjlighet till successiv korrektion. Fixation med skruv är svår och kräver att skruvhuvudet försänks ordentligt.²

PROGNOS

Komplikationer

Översikt: Vid en alltför kraftig korrektion av hallux valgus och framför allt vid en omfattande lateral release kan stortån subluxera medialt och en mycket besvärande hallux varus uppstå. En medialt pekande tå ger alltid upphov till stora skobesvär. Problemet är svårlöst och bör till varje pris undvikas.²
Handläggning: Ett sätt att behandla en varusställd stortå är att dela EHL distalt och trä den laterala halvan under adduktorn och genom ett borrhål i grundfalangen. När senan sys till sig själv fås en uppstramning av tån. Ett annat sätt är att göra en omvänd Akinosteotomi, d.v.s. ta ut en proximal kil lateralt på grundfalangen.²

Prognos

Patienten blir i regel besvärsfri efter operationen och kan använda vanliga skor. Korrigeringen med en läkt osteotomi är bestående. Mjukdelsingrepp på stortån kan med tiden ge efter så tån snedställs på nytt.¹