Halsryggskada, Subaxial

BAKGRUND

Definition

Innebär skador på kotorna C3-C7¹ eller C3-T1².

Epidemiologi

Hälften av de subaxiala skadorna drabbar C5-C7.²

Patoanatomi

• Det föreligger en rad olika utseenden, dislokationsgrader och instabilitetsgrader.^1-4
• Vid tårdropssfraktur (teardrop fracture) avlöses ett främre triangulärt fragment från kotans framkant intill disken, med eller utan bakåtglidning av kotan. Denna fraktur kan uppstå både genom extensions- eller flexionsvåld. Om frakturen orsakats av flexionsvåld är skadan höggradigt instabil, och ibland associerad med allvarliga neurologiska bortfallssymtom.⁴
• Vid facettledsluxation föreligger ofta ett mindre avlöst fragment från facettleden. Luxation i facettleden kan också förekomma efter enbart ligamentskador. Luxationen är ibland ensidig, ibland bilateral. Skadan är ofta associerad med neurologiska bortfallssymtom och halsryggen är dessutom ofta instabil.⁴

Klassifikation

Allmänt: Frakturer i nedre halsryggen kan klassificeras enligt skademekanism och magnitud vilket ger typisk morfologi. Subaxiala skadorna kan klassificeras enligt Allen-Ferguson-klassifikation samt med Subaxial Cervical Spine Injury Classification System (SLIC).²

Diagnostisk

Diagnostik sker oftast med både DT och MRT.^1,2

HANDLÄGGNING ENLIGT SLIC

Definition

Subaxial cervical spine injury classification system (SLIC) innebär att skadorna bedöms ur tre olika aspekter, skademorfologi, skada i diskoligamentära komplexet och neurologisk funktion. Denna klassifikation ger viss vägledning av behandlingsval. I skademorfologin bedöms kompression, distraktion och translation/rotation.²

Subaxial cervical Spine Injury Classification System (SLIC)2,3
Kategorier		Poäng
Morfologi
	Normal	0
	Kompression	1
	Sprängning (burst)	2
	Distraktion	3
	Translation/rotation (t.ex. fasettledsluxation, instabil tårdropssfraktur eller avancerad flexion-kompressionsskada)	4
Diskoligamentärt komplex
	Intakt	0
	Osäkert om skadat (t.ex. isolerad intraspinal vidgning, MRT signalförändring)	1
	Skadat (t.ex. vidgning av diskspatiet eller dislokation)	2
Neurologi
	Intakt	0
	Rotpåverkan	1
	Komplett ryggmärgsskada	2
	Inkomplett ryggmärgsskada	3
	Pågående kompression vid neurologisk påverkan	+1

 

Kompressionsskador

Kompressionsskador innefattar kompressioner av övre ändplattan, kompressioner av centrala delen av ändplattan, avlösningar av främre nedre hörnet av ändplattan (tårdroppfrakturer) och sprängfrakturer där främre och bakre delarna av kotkroppen är komprimerade. Odislocerade frakturer genom massa lateralis eller fasetter klassas också som kompressionsfrakturer.²

Distraktionsskador

Distraktionsskador innefattar skador genom disk och ligament med ruptur av främre longitudinella ligamentet och vidgning av diskspatiet. De inkluderar också fasettluxationer och subluxationer, där en dislokation i fasettleden på > 2 mm kan vara indikation på en ruptur av ledkapseln, som är en viktig stabiliserande bakre struktur. Distraktionsskador kan också förekomma samtidigt med kompressionsskador.²

Translations/rotationsskador

Translations/rotationsskador är instabilare än distraktionsskador och förekommer också i kombination med distraktionsskador och kompressionsskador. De innebär translation i coronarplanet eller sagittalplanet, eller rotation på > 11° i axialplanet och ofta ruptur av både främre och bakre stabiliserande strukturer. Uni- och bilaterala fasettluxationer är exempel på translations/rotationsskador.²

Diskoligamentära Komplexet

Det diskoligamentära komplexet (DLC) innefattar främre och bakre longitudinella ligamentet, intervertebraldisken, ligamentum flavum, interspinala ligamenten, supraspinala ligamenten och fasettledskapslarna. Ruptur av det diskoligamentära komplexet kan ses indirekt genom vidgning av diskspatiet, ökat spinalutskottsavstånd (i kombination med > 11° kyfos) eller ökat avstånd i fasettlederna (< 50% kontakt eller > 2 mm vidgning).²

Behandlingsöversikt

• En enklare kompression av en kotkropp utan andra skador och med normal neurologi kan betraktas som relativt stabil.²
• En sprängfraktur med samtidiga tecken på skada på diskoligamentära komplexet, med t.ex. ökat spinalutskottsavstånd, vidgning av fasettleder och/eller tydlig kyfos betraktas som instabil.²
• Skador associerade med ryggmärgspåverkan är i princip alltid instabila.²
• Viktiga faktorer som bör vägas in vid val behandling (oavsett SLIC-poäng) är ankyloserande sjukdom, allmäntillstånd, benkvalitet och förekomst av andra skador.² Skador vid ankyloserande spondylit (AS; Mb Bechterew) och diffus idiopatisk skeletal hyperostos (DISH; ankyloserande hyperostos) är instabila.²

 

Handläggning beroende på SLIC-poäng2,3
SLIC-poäng	Behandling
0-3 poäng	Icke-kirurgisk behandling
4 poäng	Mellanläge utan klar vägledning.
5 poäng eller högre	Operativ behandling

 

• Subaxiala skador behandlas oftast genom främre plattfixation efter diskektomi, eller om kotkroppen är skadad, korpektomi. Bakre fixation görs oftare vid ankyloserande spondylit, diffus idiopatisk skeletal hyperostos (DISH) och vid dålig benkvalitet. Vissa subaxiala halsryggskador kan behöva behandlas med både främre och bakre fixation, speciellt i cerviko-thorakala övergången.²
• Främre kirurgi ger färre sårkomplikationer men ökar risken för sväljningsproblem jämfört med bakre kirurgi, men ingen skillnad i patientrapporterat utfall och neurologisk återhämtning.²
• Cervikal spinal stenos kan predisponera för ryggmärgsskada (t.ex. central cord syndrome) vid fall hos äldre och behöver inte alltid vara associerad med instabil skada. Behandlingen av traumatiskt central cord syndrome vid cervikal spinal stenos utan tecken på instabilitet i halsryggen är kontroversiell och bedöms från fall till fall. Ett stort ödem i ryggmärgen kan öka indikationen för dekompression.²

 

• Fasettledsluxationer kan reponeras i skallsträck men görs i praktiken numera ganska sällan vid Karolinska Universitetssjukhuset, annat än intraoperativt.²
• Vid behandling med skallsträck appliceras en haloring och sedan belastas sträcket med successivt ökande vikter. Man kan börja med 1 kilo per nivå (till exempel så belastas luxation i C6/C7 med 6 kg), kontrollröntga efter en timme och därefter om inte reposition skett öka med 1-2 kilo åt gången upp till cirka 20 kilo eller till att reposition sker. Om reposition sker kan skadan därefter behandlas i haloväst. Reponerad unilateral fasettledsluxation kan efter reposition behandlas med halskrage.²
• Fasettledsluxationer kan förövrigt behandlas med främre kirurgi med diskektomi, reposition och plattfixation. Det är också möjligt att operera skadan med bakre reposition och fixation. MRT ska då säkerställa att det inte finns ett traumatiskt diskbråck eftersom detta kan tänkas ge upphov till ryggmärgspåverkan vid reposition.²

 

HANDLÄGGNING ENLIGT ALLEN-FERGUSON

Översikt

Allen-Ferguson-klassifikation är en äldre klassifikation än SLIC som dock används fortfarande.¹ Dessa skador kan på ett enkelt sätt delas in i:¹

• Kompressiv flexion.
• Vertikal kompression.
• Distraktiv flexion.
• Extensionsskador.

 

Kompressiv flexion

Innebär en kompression-flexionsskada.¹

• Kotkompression ses med eller utan bakre ligamentskada och uppkommer genom ett våld riktat nedåt och framåt.¹
• Initialt komprimeras främre delen av kotkroppen och vid kraftigt våld kombineras detta med distraktion av de bakre delarna.¹
• Skadan ses bland annat vid dykolyckor då främre delen av halskotpelaren komprimeras genom axiellt våld och där huvudets flexion medför att bakre strukturer distraheras.¹

 Främre delen av kotkroppen komprimeras medan den bakre bibehåller sin höjd. Med ökande magnitud på våldet rupturerar de bakre strukturerna, vilket orsakar ökande avstånd mellan spinalutskotten.¹

Enligt Allen-Ferguson-klassifikation delas skadan i grad 1-5 beroende på dislokation.¹

Kompression-flexionsskada1
Grad 1	Övre hörnet på kotkroppen trubbas av.	Klicka för större bild:
Steg 2	Kotans framkant höjdreduceras och antar näbbform.
Steg 3	Den främre näbbformade delen av kotan frakturerar men dislocerar inte.
Steg 4	Näbbfrakturen disloceras och kotan förskjuts upp till 3 mm in i spinalkanalen; tårdroppfraktur.
Steg 5	Kotan disloceras in i spinalkanalen > 3 mm med ökat avstånd mellan fasettledema.

 

• Lokal smärta och nackstelhet. Neurologisk varierar symtomen från normalt till total neurologisk ryggmärgsskada.¹
• Kontrollera ventilation och cirkulation.¹

 

• Slätröntgen och DT visar kotkroppsskada och dislokation.¹
• MRT kan ibland påvisa eventuella ligamentskador.¹

 Akut handläggning:

• Sätt en halskrage akut och lägg patienten i planläge.¹
• För grad 4-5 med neurologiska symtom övervägs akut reposition med skallsträck i Strykersäng.¹

 

Definitiv Behandling Beroende på Grad/Steg
Grad 1-3 utan påvisat engagemang av bakre ligament	Stel halskrage 8-12 veckor
Grad 1-3  med konstaterad bakre ligamentskada	Övervägs kirurgisk behandling med främre fusion
Grad 4-5	Reposition i med skallsträck i Strykersäng innan kirurgi

 

Vertikal Kompression

Kompression-burstfraktur.¹Ses vid t.ex. dykolyckor orsakas av ett axiellt våld riktat mot hela kotkroppen som frakturerar i ett flertal fragment.¹

Skadan drabbar både främre och bakre delen av kotkroppen. Vid ökande våld pressas frakturfragment in i spinalkanalen varvid även de bakre ligamenten kan påverkas.¹

Allen-Ferguson-klassifikation delar in skadan i grad/steg 1-3.¹

Vertikal Kompression1
Steg 1	Enkel ändplattefraktur utan engagemang av främre eller bakre kotkroppsfrakturer. Stabil skada.	Klicka för större bild:
Steg 2	Fraktur genom båda ändplattorna.
Steg 3	Fragmentering av kotkroppen, ibland med bakväggen intryckt i spinalkanalen. Ibland ses bakre ligamentskador. Instabil skada.

 Lokal ömhet, nackstelhet och ibland neurologiska symtom i olika grad från radikulopati till totala ryggmärgsskador.¹

• DT påvisar skelettskada och dislokation av frakturfragment.¹
• MRT på visar eventuell ryggmärgspåverkan, ödem och ligamentskada.¹

 Akut handläggning:

• Ge halskrage och ordinera sängläge. Vid komprimerad ryggmärg övervägs akut reposition med skallsträck i Strykersäng.¹
• Med ryggmärgspåverkan och inslagna frakturfragment övervägs akut dekompression.¹

 

Definitiv Behandling Beroende på Grad1
Grad 1 och 2-skador	Stel halskrage.
Grad 3-skador	Operation med fusion (oftast främre) kombinerat med eventuell dekompression.

 

Distraktiv Flexion

Distraktions-flexionsskada (dislokationer).¹

Uppkommer genom traktion av halsryggen samtidigt som huvudet är framåtböjt, e.g. vid frontalkollision då kroppen hålls tillbaks av säkerhetsbältet.¹

Vid olyckstillfället sker primärt en översträckning i den bakre ligamentapparaten och med ökande magnitud på våldet påverkas interspinala ligament, lig. flavum, lig. longitudinale posterius, disk samt lig. longitudinale anterius med ökande instabilitet ju fler strukturer som är involverade.¹

Allen-Ferguson-klassifikation delar in skadan morfologisk beroende på felställning och skadade strukturer som indicerar storleken på skadeenergin.¹

Distraktiv Flexion1
Grad/steg 1	Sviktande bakre ligament ligaments, divergens av spinalutskotten och fasettledssubluxation. Radiologiskt ses ökat avstånd mellan spinalutskotten, framför allt vid framåtböjning av huvudet.	Klicka för större bild:
Grad/steg 2	Unilateral fasettledsluxation. Translation alltid < 50 %. Bakre ligamentapparaten är rupturerad och en rotation sker, varvid ena fasettleden luxerar. Kotkroppen dislocerar framåt upp till halv kotbredd. Ensidiga rotsymptom är relativt vanliga. Skadan är måttligt instabil.
Grad/steg 3	Bilateral fasettledsluxation. Translationen är 50 %. Ses “uppflugna” fasetter. Bakre ligamentapparaten, hela disken och lig. longitudinale ant. rupturerar, fasettledema luxerar och kotkroppen glider framåt > halv kotbredd. Diskbråck med diskmassa i spinalkanalen är relativt vanligt. Skadan är höggradigt instabil och ses vanligast i C5-C6 eller C6-C7. En stor del av patienterna har permanenta ryggmärgsskador.
Grad/steg 4	Bilateral fasettledsluxation. 100 % translation.

 Lokal smärta. Neurologiska symptom varierar från lätta rotsymptom till kompletta neurologiska skador, fr.a. beroende på dislokationsgrad.¹

• Slätröntgen och DT visar allt från diskreta felställningar till fasettledsluxationer.¹
  • Vid fasettledssubluxation kan provokationsröntgen vara av värde efter 10-14 dagar.¹
• MRT kan visa ruptur av ligament samt diskbråck och torde vara obligat vid bilateral fasettledsluxation för att utesluta diskbråck.¹

 Akut handläggning:

• Fasettledssubluxation (grad 1): Ge immobiliserande halskrage.¹
• Unilateral fasettledsluxation (grad 2): Ge immobiliserande halskrage. Patienten hålls i planläge.¹
• Bilateral fasettledsluxation (grad 3-4): Sluten reposition sker med skallsträck i Strykersäng så fort diagnosen är ställd. Inled med 5 kg samt 0,5 kg för varje nivå nedom C2. Öka tyngden tills luxationen reponeras, ofta vid upp till 20 kg belastning.¹

 Se tabell nedan.

Definitiv Behandling Beroende på Grad/Steg1
Fasettledssubluxation samt unilateral luxation/fraktur med dislokation < 3 mm	Smärtlindrande fast halskrage i 3 veckor Följ upp med provokationsröntgen efter 6-8 veckor. Vid dislokation > 3 mm kan Haloväst i 3 månader övervägas, eller kirurgisk behandling
Unilateral fasettledsluxation med > 3mm dislokation	Initialbehandlas med reposition i Strykersäng och därefter främre fusion
Bilateral fasettledsluxation	Reponeras med skallsträck i Strykersäng foljt av främre eller bakre fusion

 

Extensionsskador

• Kompressiv extension innebär kompression-extensionsskada.¹
• Distraktiv extension innebär distraktion-extensionsskada.¹

 Ses ofta hos äldre människor och framför allt hos patienter med spondylos och smal spinalkanal föreligger en ökad risk för ryggmärgsskada.¹

Kompressiv extension: Halsryggen översträcks samtidigt som ena eller båda sidors ledfasetter komprimeras mot varandra. Initialt rupturerar lig. longitudinale anterior varefter pedikel och lamina. oftast unilateralt, frakturerar med ökande våld. Mycket kraftigt våld resulterar i att bågarna rupturerar bilateralt varpå kotkroppen förskjuts anteriort.¹

Kompressiv Extension1
Grad/steg 1	Unilaminär fraktur.	Klicka för större bild:
Grad/steg 2	Bilaminär fraktur.
Grad/steg 3	Bilateral bågfraktur utan kotförskjutning.
Grad/steg 4	Bilateral bågfraktur med partiell främre kotförskjutning.
Grad/steg 5	Bilateral bågfraktur med kotan förskjuten en hel bredd anteriort.

Distraktiv extension: Halsryggen översträcks med skada på det främre  ligamentkomplexet antingen med ruptur av det främre longitudinella ligamentet eller genom avulsionsfraktur från kotkroppen anteriort. Resultatet blir en vidgning av diskspatiet. Med ökande våld skadas även det bakre ligamentkomplexet och övre kotkroppen dislocerar posteriort.¹

Distraktiv Extension1
Grad/steg 1	Skadat främre ligament och vidgning av disken.	Klicka för större bild:
Grad/steg 2	Skadade främre och bakre ligament, vidgning av disken och posterior dislokation av övre kotkroppen in i spinalkanalen.

 Många gånger noteras, hos äldre, ett central cord syndrome med kraftigare motoriskt bortfall i armarna än i benen.¹

• DT påvisar eventuella frakturer och dislokationer. I vissa fall reponeras en dislokation spontant, varför skadan kan vara svårdiagnosticerad radiologiskt.¹
• MRT påvisar disk- och ligamentskador och ibland eventuellt ryggmärgsödem.¹

 

• Akut handläggning: Ge halskrage och ordinera sängläge.¹
• Icke-operativ behandling: Stel halskrage kan övervägas, framför allt för grad 1-skador utan neurologiska symtom.¹
• Operativ behandling: Patienter med grad 1-skador med neurologiska symtom och patienter med grad 2-skador behandlas kirurgiskt med främre fusion.¹

 

ÖVRIGA FRAKTURER I HALSRYGGEN

Översikt

Isolerade spinalutskottsskador, tvärutskottsskador och odislocerade massa lateralis eller laminafrakturer kan i smärtstillande syfte vid behov behandlas med halskrage i 3-6 veckor.²