Höftledsluxation, Traumatisk (Barn)

BAKGRUND

Epidemiologi

Traumatisk luxation i höft.

Epidemiologi

• Luxation av en barnhöft är sällsynt, dock mindre ovanligt än cervikal femurfraktur.¹
• Associerat med högenergitrauma (t.ex. trafikolycka) hos äldre barn.^1,2
• Hos barn < 10 års ålder kan det ibland räcka ett relativt sett mindre trauma (t.ex. fall från lägre höjd).^1,2 Dessutom kan luxationen vara associerad med utvecklingsstörning eller en neurologisk sjukdom. I dessa fall kommer det finnas radiologiska tecken på acetabulumdysplasi och relevant anamnes.¹ 

Predisponerande Faktorer

Acetabulumdysplasi.

Klassifikation och Skademekanism

Bakre (posterior) luxation:

• Vanligast (90 % av fallen). Bakre luxation är 10 gånger vanligare än främre luxation.^1,2
• Uppkommer ofta som en instrumentpanelskada (högenergiskada), där ett våld mot en 90° flekterat knä går upp mot en 90° flekterad höft.^1,2 Som typskada kan nämnas när en förare eller passagerare i en bil vid en kollision slår i benen i instrumentpanelen.¹

Främre (anterior) luxation: Kan uppkomma vid t.ex. ett fall från höjd. Våldet riktas mot bakre delen av trochanter major.
Central luxation: Innebär en skada där caput femoris trycks in och skadar acetabulum.² Denna luxation uppkommer vid högenergivåld mot trochanter major så som vid t.ex. fall eller trafikolycka.^1,2

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Grav smärta från bäckenet, oförmåga att röra i höftleden och oförmåga att stå på benen.^1,2

Tecken

Inspektion: 

• Bakre luxation: Höften är flekterad, adducerad och inåtroterad.^1,2
• Främre luxation: Höften är extenderad, abducerad och utåtroterad.^1,2

Palpation: Var noga med att undersöka ipsilaterala benet och framför allt leta efter en diafysär femurfraktur.¹
Distalstatus: Framför allt neurolgiskt (n. ischiadicus). Tas före och efter reposition.^1,2

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: AP av bäcken samt AP och lateral av den drabbade höftleden.
Fynd: 

• Bakre avslagna acetabularfragment syns ofta bättre före än efter reposition.^1,2
• Observera att det finns risk för en ipsilateral femurfraktur/knäskada.^1,2

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat om ett koncentriskt repositionsläge inte erhålls och detta för att hitta orsaken till repositionshindret (t.ex. ben- eller broskfragment, labrum).¹

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan vara indicerat om ett koncentriskt repositionsläge inte erhålls och detta för att hitta orsaken till repositionshindret (t.ex. ben- eller broskfragment, labrum).¹

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Initial handläggning enligt ATLS/APLS, då det ofta rör sig om högenergitrauma.¹
• Barnet ska tas snabbt (utan fördröjning) till operation för reposition. Kontakta en mer erfaren kollega vid behov.¹

Icke-operativ Behandling

Indikation: Initial behandling.
Bakre luxation: Sluten repostion utförs under sedering eller narkos.^1,2

• Reposition: Med barnet i ryggläge flekteras höften och knäet till 90° och traktion appliceras i femurs längsriktning
  • Om man på röntgen ser ett stort bakre fragment, utförs en öppen reposition via ett bakre snitt med intern fixation av fragmentet.¹
• Efterbehandling: Höften avlastas i 4-6 veckor och då initialt sängliggande.^1,2

Främre luxation: Sluten repostion utförs i narkos.¹

• Reposition: Med barnet i ryggläge extenderas höften medan knäet flekteras 90° (hamstringavslappnande) och därefter appliceras traktion i femurs längsriktning. Lakan eller sträckbordets pinne användas kan användas som mothåll. Eventuellt kan en assistent trycka ner bäckenet mot bordet. Samtidigt som man sedan drar så pressas caput (kan palperas) bakåt mot acetabulum.¹
• Efterbehandling: Höften avlastas i 4-6 veckor och då initialt sängliggande.^1,2

Central luxation med acetabularfraktur: Sluten repostion utförs i narkos och med patienten på sträckbord.¹

• Vid ett acceptabelt repositionsläge så läggs patienten i ett femursträck via en gängad pinne i distala femurmetafysen (ej genom fysen).¹
• Vid behov kan man komplettera med ett sidosträck och då i collums längsriktning med gängade pinnar (borras i kors) nedanför trochanter major.¹
• Vid kraftig kvarvarande felställning bör man genomgöra en öppen reposition via ett främre snitt och internt fixera frakturen.¹

Operativ Behandling

Indikation:

• Vid misslyckad sluten reposition.¹
• Stort bakre fragment av caput (se ovan).¹
• Vid kraftig felställning av central luxation med acetabularfraktur (se ovan).¹

Metod: Om ett gott repositionsläge inte erhålls med sluten reposition bör MRT eller DT göras för att lokalisera repositionshindret. Därefter utförs öppen reposition och eventullt intern fixation.¹
Postoperativ behandling: Efter reposition avlastas höften i 4-6 veckor, initialt sängliggande.^1,2

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Avaskulär nekros (AVN): Cirka 10 % av patienterna utvecklar avaskulär nekros (caputnekros) p.g.a. upphävd cirkulation till caput. Risken ökar vid stort intialt våld (skadetillfället) samt om luxationen förblir obehandlad mer än 6-8 timmar.^1,2
Recidivluxation: Recidivluxation är ovanlig.

Prognos

Recidivluxation är ovanlig.^1,2