Humerusepikondylfraktur, Ulnar (Barn)

BAKGRUND

Definition

Extraartikulär avulsionsfraktur. Detta är en slitfraktur apofysen (ej epifysen).

Epidemiologi

• Förekommer enbart hos barn, vanligen mellan 9-14 års ålder.^2,4
• Vanligare hos pojkar (M:K=4:1).
• Skadan är i nästan 50 % av fallen kombinerad med en armbågluxation.^2,4

Skademekanism

Isolerad skada: Avulsion av den ulnara epikondylen kan också förekomma som isolerad skada men det är sannolikt att armbågsleden varit luxerad/subluxerad i skadeögonblicket och sedan spontanreponerats.

• Uppkommer vid fall på utsträckt arm med extenderad armbåge och handled och extenderade fingrar eller vid abduktionstrauma (abduktionsvåld) mot armbågen.

Kombinationsskada: Skadan är i nära hälften av fallen kombinerad med en armbågsluxation.^2,4

Patoantatomi

• Tillståndet är en avulsionsfraktur, där fragmentet är en apofys som är extraartikulärt belägen.
  • Då epikondylen är en apofys så bidrar den inte till humerus longitudinella tillväxt.
• Från fragmentet utgår collateralligament, underarmens flexormuskulatur och m. pronator teres.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svullnad.

Tecken

Inspektion: Svullnad. Ibland betydande felställning till följd av luxation. Ibland även abduktionsinstabilitet.
Palpation: Ömhet över ulnara armbågsomfånget.
Distalstatus: Barnet kan ha ulnarissymtom som dock ofta är övergående (detta då n. ulnaris förlöper bakom fragmentet).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt:

• Jämförelsebild av friska armbågen kan behövas. Kraftig fragmentdislokation kan förekomma.
• Den ulnara epikondylen börjar inte att kalcifieras förrän vid cirka 5 års ålder.

Fynd: 

• Fragmentet ligger vid en fraktur ofta beläget ulnart baktill och kan vara svårt att se på en frontalbild.^2,4
• Vid kombinationsskada (armbågsluxation) ligger fragmentet i cirka 15 % av fallen inne i leden.^2,4

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Allmänt: Beror på trauma och dislokationsgrad. Det finns dock ingen korrelation mellan dislokationsgrad och graden av benläkning.^2,4
Läkning: En dislocerad epikondyl läker med fibrös läkning. Detta tycks dock inte ge vare sig tillväxtstörningar, instabilitetsbesvär eller andra symptom. Indikationerna för reposition och osteosyntes av dislocerade epikondyler är därför relativa.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge, d.v.s. odislocerad eller måttligt dislocerat fragment (dislokation < 2-3 mm).
Metod:

• Isolerad skada: Hög dorsal gipsskena med armbågsleden i 90° flexion i 3- (4) veckor (varierar mellan 10-21 dagar). Abduktionsstabilitetstestning i armbågen ska göras innan gipsning.
• Vid samtidig armbågsluxation: Vid reposition av armbågsluxation lägger sig epikondylen ofta tillrätta samtidigt. Stabilitetstesta leden. Därefter dorsal gipsskena med armbågen i 90° flexion.

Uppföljning: 

• Isolerad skada: Röntgenkontroll i samband med avgipsning efter 3-4 veckor.³
• Vid samtidig armbågsluxation: Röntgenkontroll efter 1 vecka och röntgen och avgipsning efter 3 veckor.³
• Övrigt: 
  • Barnet för undvika risker 3 veckor efter avgipsning.
  • Remiss till fysioterapeut efter avgipsning för hjälp med full mobilisering. Vid inskränkt rörlighet > 8 veckors fysioterapi rekommenderas snabbt återbesök.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1	Epikondylen får inte vara inslagen i leden. Epikondylen får inte vara dislocerad distalt till i höjd med ledspringan eller > 1 cm ulnart.
Vårdprogram från ALB3	≤ 1 cm dislokation. Ej roterat eller nedanför ledspringan i frontalprojektion.
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)4	Vid en mindre dislokation (< 2-3 mm). Större dislokationer (d.v.s. > 2-3 mm) och hos idrottsaktiva med stora krav på en stabil armbåge (speciellt i kastgrenar) samt i fall där fragmentet ligger intraartikulärt bör inte accepteras enligt författarna.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge.
Metod: Öppen reposition och osteosyntes (intern fixation) med stift eller skruv. Därefter dorsal gipsskena i 3 veckor.⁴

Operationsmetod

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Hypo- eller hyperplasi av epikondylen: Ger sällan besvär.
Unarissymtom: Kan uppkomma vid felläkning eller icke-läkning (inte ovanligt vid konservativ terapi).

• Handläggning: Fragmentet för då tas bort och en neurolys bör göras med transposition till flexorsidan av armbågen. Ett intraartikulärt beläget fragment som upptäcks sent bör exstirperas.

Prognos 

• Det uppkommer ingen tillväxtstörning i efterförloppet, då fragmentet vid epifysfraktur är en apofys och inte en epifys.⁴
• Ingen korrelation finns mellan dislokationsgrad och benläkning vid konservativ behandling. En eventuell icke-läkning ger ytterst få restsymtom.^2,4
• Det tar ofta 2-3 månader innan armbågens rörelseomfång normaliserats.