Humerusfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Fraktur i humerusdiafysen.

Epidemiologi

• Diafysära humerusfrakturer utgör cirka 1 % av alla frakturer.² I litteratur från USA utgör dessa frakturer cirka 3-5 % av alla frakturer och 2-10 % av alla öppna frakturer.¹
• En bimodal åldersfördelning med en topp vid cirka 30-årsåldern ses hos män och en topp vid 70-80-årsåldern ses hos kvinnor.¹

Skademekanism

Patoanatomi

• 60 % involverar mittersta/mellersta tredjedelen.
• 30 % involverar proximala tredjedelen.
• 10 % involverar distala tredjedelen av diafysen.

• Kompression: Proximala eller distala humerusfrakturer.
• Böjning: Tvärgående frakturer.
• Torsion (vridvåld): Spiralfrakturer.
• Torsion ochböjning: Snedfraktur, ofta tillsammans med ett fjärilsfragment.

Position av frakturfragmenten: Då det på humerus fäster ett antal muskler, vilka drar i fragmenten, är felställningen i frakturen därför beroende av frakturens lokalisation i förhållande till muskelfästena. En stor medial öppen vinkelfelställning uppstår av detta skäl vid fraktur på proximala respektive distala delen av humerusskaftet.³ 

Frakturposition1
Frakturlokalisation	Proximala fragmentet	Distala fragmentet
Över pectoralis major-infästningen	Abduceras och utåtroteras av rotatorcuffen.	Medialiseras, proximalt av deltoideus och pectoralis major.
Mellan pectoralis major och tuberositas deltoidea	Medialiseras av pectoralis, teres major och latissimus dorsi.	Lateraliseras, proximalt av deltoideus.
Distalt till tuberositas deltoidea	Abduceras av deltoideus.	Medialiseras, proximalt av biceps brachii och triceps brachii.

Klassifikation

Diafysära humerusfrakturer klassificeras enligt AO/OTA med undergrupperna, A–C samt 1–3. De tre frakturtyperna graderas sedan var för sig mellan 1-3 beroende på svårighetsgrad.^2,3

• A-fraktur innefattar 2-fragmentsfrakturer.
• B–fraktur innefattar 3–fragmentsfrakturer.
• C–frakturer omfattar splitterfrakturer.

AO/OTA-Klassifikation (12 A-C) av Diafysära Humerusfrakturer
Typ A – Extraartikulär fraktur		Klicka för större bild
A1	Spiralformad fraktur
A2	Snedgående fraktur (> 30°)
A3	Tvärgående fraktur (< 30°)
Typ B – Extraartikulär fraktur
B1	Spiralformad med böjkilsfragment
B2	Sned med böjkilsfragment
B3	Fraktur med splittrat böjkilsfragment
Typ C – Intraartikulär fraktur
C1	Spiralformad fraktur med splittrat intermediärfragment
C2	Segmentell fraktur
C3	Splittrad komplex fraktur

• Öppen eller sluten.
• Lokalisation: Proximala tredjedelen, mittersta tredjedelen, distala tredjedelen.
• Dislocering: Dislocerat, icke-dislocerat.
• Riktning och karaktär: Tvär-, sned-, spiralgående; segmenterad, komminut.
• Intrinsiskt tillstånd av benet: Normalt, osteoporotiskt, patologiskt.
• Artikulär extension/utlöpare.

 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Relativt svår smärta, svaghet i armen och nedsatt rörelseförmåga.^1,3

Tecken

Inspektion:

• Svullnad initialt och senare hematom runt överarmen.^1-3
• Deformitet (synlig instabilitet).^1-3
• Förkortning av den drabbade armen.^1-3

Palpation:

• Lokalsmärta.^1-3
• Frakturkrepitationer och instabilitet vid provokation/palpation.^1-3

Neurovaskulär undersökning: Kontrollera radialispuls och funktion för n. radialis (före och efter en eventuell reponering) genom sensibilitet radialt/distalt på underarm, dorsal extensionsförmåga av handled och extension i MCP-leder.^1-3

• N. radialisskada: Humerusdiafysfraktur på mellersta och distala tredjedelen kan ge upphov till n. radialisskada (18 %). Patienten får då dropphand och då inte extendera handled, fingrar, tumme samt inte abducera tummen.^1-3
  • N. radialis är något fast i övergående mellan mellersta och distala tredjedelen av humerus när nerven går genom septum intermusculare. Nerven kan inte flytta sig vid lateral dislokation av distala fragmentet och kan bli inklämd eller lacereras p.g.a. frakturfragmentet. Vanligaste skadan är dock neuropraxi.^1-3

Holstein-Lewis-fraktur: Spiralfraktur av distala tredjedelen av humerusskaftet som kan leda till neuropraxi av n. radialis (22 % incidens).⁴

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner:

• Frontal (AP) and lateral: Röntgen bör omfatta hela humerus för att inte intraartikulära frakturutlöpare ska missas.³ Ta även med leden över (axel) och under (armbåge) skadan p.g.a. förekomst av associerade skador.²
• Transthorakal lateral:  Kan ge bättre uppskattning av deformitet i sagittalplanet.¹
• Traktion-projektion: Patienten roteras (ej armen. Kan vara nödvändigt för frakturer med betydande förkortning, proximal eller distal extension eller komminution. Görs inte rutinmässigt.¹

Andra Undersökning

DT eller MRT är sällan indicerade utom i de fall då man misstänker patologisk fraktur.^1-3

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• De flesta (> 90 %) humerusskaftfrakturer behandlas konservativt.²
• Sätt, om möjligt, en prefabricerad ortos (alternativt gips) redan på akuten.²
• Vid initial gipsbehandling övervägs inom 2-7 dagar byte till softcast, ortos, stabiliserande förband med smärtlindrande slynga eller hängande gips (dock inte för A3-, B3-, C2- och C3-frakturer).²
• Vid öppna frakturer kan eventuellt akut extern fixation (eventuellt ortos) anläggas inför definitiv behandling.²

 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge. Indicerat i majoriteten av alla diafysära humerusfrakturer. Principen med behandlingen är att armens tyngd ska hänga ut frakturen så att den läker utan större vinkelfelställning och förkortning.^1-3

Acceptabla Frakturlägen1-3
Acceptabel alignment inkluderar (kommer inte påverka funktionen): < 20-25° anteriorvinkling < 25-30° varus- / valgusvinkling < 3 cm förkortning

 
Reposition:

• Viss reposition (sluten) kan oftast ske med lätt traktion i armen med patienten sittande.
• Exakt reposition är inte nödvändig men tvärfrakturer bör upphakas.

Metod: Möjliga alternativ är softcast, prefabricerad ortos eller gips (cirkulär- eller hängande).

• Allmänt:
  • Primär stabilisering med mitella/slynga i kombination med plastortos (Humerus Comfort som kan finnas på akuten), lång gipsskena (hanging cast) ned över underarmen eller U-gips. Vid gipsning ska patienten ha polstring i axillen.
  • Röntgenkontroll efter reposition med armen i gips eller påsättning av ortos.
• Hängande gips (hanging cast): Behöver nu sällan användas. Utnyttjar den beroende traktionen med vikten av gipset och armen för att påverka frakturrepositionen.
  • Indicerat vid: Dislocerade mittdiafysära frakturer med förkortning, speciellt spiral- och snedfrakturer.
    • Tvär- och korta snedfrakturer är relativt kontraindicerade för p.g.a risken för distraktion och läkningskomplikationer. Således inte lämplig vid typ A3-, B3-, C2- och C3-frakturer då frakturfragmenten riskerar att förlora kontakt med varandra.
  • Patienten bör vara upprätt eller semiupprätt hela tiden med gipset i en beroendeställning för effektivitet.
  • Efter upp till 4 veckor (eller vid tidig callusbildning) med u-gips kan slutbehandling ske med en avtagbar prefabricerad ortos som omsluter humerus.³
  • Korrekt läkning ses i 95 % av fallen.
• Funktionell ortos: Plastortos (e.g. Humerus Comfort). Utnyttjar hydrostatisk kompression av mjukdelarna för att åstadkomma och upprätthålla frakturalignment genom att samtidigt tillåta rörelse av intilliggande leder.
  • Vanligen sätts en sort på akuten (e.g. Humerus Comfort) och sedan kan en mer robust fås av ortopedtekniker. I vissa fall ges ortosen 1-2 veckor efter att patienten fått ett hängande gips och när smärtan/svullnaden minskat.
  • Ortosen består av ett främre och en bakre (eller medialt-lateralt) skal som hålls samman av kardborreband.
  • Framgången med denna ortos beror på att patienten är upprätt och ortosen dras åt dagligen men även fungerande överarmsmuskulatur.
  • Kontraindikation inkluderar massiv mjukdelsskada, dålig compliance och där det inte är möjligt att få eller upprätthålla acceptabel frakturreposition.
  • Slynga används för att hålla underarmen. Observera att slyngan även kan leda till varusangulation.
  • Ortosen ska bäras i minst 8 veckor eller till radiologisk läkning.

• Röntgenkontroll efter 1 vecka och då kan man oftast byta till cirkulär tvåkomponent plastortos (Sarmientobandage) samt slynga som lämnar armbågs- och axelleder fria. Det är viktigt att ortosen sitter stadigt.
• Rörelseträning av axelleden kan påbörjas direkt med pendelrörelser. Det är viktigt med rörelseträning.
• Efter 3 veckor kan slyngan i regel avlägsnas och även rörelseträning av armbågen/mer aktiv armträning påbörjas.
• Slätröntgen och klinisk kontroll efter cirka 4-6 veckor. För de som inte vid denna tidpunkt tolererar behandlingen eller har ett ogynnsamt frakturläge övervägs operativ behandling.
• Röntgenkontroll efter cirka 8-10 veckor efter skadan. Vid dålig kontakt i frakturen kan man eventuellt överväga osteosyntes (e.g. med platta och skruvar).
• Frakturstabiliseringstiden är 6-8 veckor men sammanlagd fixationstid kan vara upp till 10-16 veckor beroende på stabilitet. Under denna tid är det viktigt med röresleträning och att ortosen sitter stadigt.

Operativ Behandling

Icke-acceptabla frakturlägen inkluderar:^1-3

• Multipla frakturer (där omedelbar frakturstabilitet underlättar mobilisering).
• Otillräcklig sluten reponering eller oacceptabel felläkning.
• Patologisk fraktur.
• Associerad kärlskada.
• “Flytande armbåge”/floating elbow (associerad underarmsfraktur).
• Segmentell fraktur.
• Intraartikulär frakturextension (frakturutlöpning).
• Bilaterala humerusfrakturer.
• Öppen fraktur.
• Neurologiskt bortfall efter penetrerande trauma.
• Plexus brachialis-skada.
• N. radialis-pares efter frakturmanipulation/sluten reposition eller vid öppen skada – saknas dock konsensus för detta då totala radialisskador är ovanliga och dessutom blir det bättre med tiden.
• Icke-läkning av äldre fraktur. 
• Grav obesitas eller kraftigt hängande bröst (relativ indikation).
• Kronisk stelhet i axel eller armbåge som leder till ökad rörelse genom frakturen och ökar risken för icke-läkning (relativ indikation).

Operativ behandling består oftast av plattfixation eller intramedullär märgspik.^2,3 I vissa fall även extern fixation.² Vid öppna frakturer som opereras ska radialisnerven alltid inspekteras.³ 

• Patienten remitteras till fysioterapeut. Fri passiv rörelseträning.²
  • Övningar av handen och handleden ska påbörjas direkt efter operationen.²
  • Axel- och armbågsövningar kan påbörjas efter att smärtan lagt sig.²
• Kraftiga rotationsrörelser bör undvikas innan begynnande läkning är synlig på slätröntgen.²
• Belastad träning sker vanligen efter cirka 3 månader.²

Minst 90 % av frakturerna läker med icke-operativ behandling.³
 

Operationsmetoder

Plattfixation har i studier visat sig ha lägre icke-läkningsfrekvens och har ytterligare en fördel i att inte skada rotatorcuffen, men är möjligen mer förenad med skada på n. radialis.²

Icke-läkningsfrekvensen är något vanligare vid märgspikning.²

 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Översikt: En skada som förekommer upp till 22 % av fallen. Uppstår primärt vid traumat.¹ N. radialis är en struktur som ofta påverkas vid diafysär humerusfraktur då denna nerv löper nära humerusskaftet. Paresen beror vanligen på kontusion eller traktion av nerven. Nerven kan även bli klämd i frakturen eller vid öppna skador avsliten. Den kan även påverkas av tryck, som när frakturen rör sig, vid hematom eller vid tryck utifrån av gips. Radialispares kan därför uppstå i direkt anslutning till skadan eller efter några dagar. De flesta radialispareser efter en diafysär humerusfraktur är övergående.³

• Skadan är vanligast vid mittdiafysära (mittersta tredjedelen) frakturer men är mest känd för Holstein-Lewis-frakturen.¹
  • Holstein-Lewis-fraktur: Fraktur distala tredje delen där nerven kommer i kläm eller lacereras när den passerar genom septum intermusculare.¹
• De flesta skador är p.g.a. neuropraxi eller axonotmes där funktionen återkommer inom 3-4 månader. Laceration är vanligare än penetrerande trauma.¹
• Vid sekundär pares (som uppstår under frakturreposition) så har man inte kunnat visa att operativ behandling kommer att förbättra den slutliga återhämtningen jämfört med icke-operativ behandling.¹

• Allmänt: Expektans utgör den primära handläggningen då funktionen vanligen återkommer inom 3-4 månader.²
• Icke-operativ behandling: Kontakta arbetsterapeut för dorsalextensionsskena (dropphandsskena) och handrehabilitering för kontrakturprofylax.²

  • Dagtid: Extension av handled med dorsal plastskena med utriggare för fingerträning.²
  • Natttid: Volar viloskena med lätt dorsalextension i handleden och fria fingrar.²
• Operativ behandling:
  • Vid öppen skada eller tillkomst av radialispåverkan efter repositionsförsök eller efter kirurgi, bör ställningstagande till friläggning av n. radialis övervägas inom 1 vecka. Ha beredskap för nervsutur/transplantation vid detta tillfälle.²
  • Vid fall där radialisfunktionen inte återkommit efter 3-4 månader kan neurofysiologi övervägas. Överväg därefter exporation med beredskap för nervtransplantation enligt ovan. Ytterligare alternativ, framför allt när nervtransplantation inte givit resultat utgörs av sentransfereringar.^2,3
    
  • Fördelar med sen över tidig exploration inkluderar:¹
    • Tillräckligt med tid har passerat för återhämtning från neurapraxi eller neurotemes.
    • Noggrann utvärdering av nervskadan är möjlig.
    • Den associerade frakturen kan ha läkt.
    • Resultaten av sekundär nervreparation är lika bra som de vid primär reparation.

Ovanligt men kan vara associerat med frakturer som lacererar a. brachialis eller vid penetrerande trauma.¹

• Risken för a. brachialis-skada är störst vid den proximala och distala tredjedelen av armen.¹
• DT-angio kan vara tidskrävande och kan förlänga tiden till definitiv behandling av en ischemisk arm.¹
• Skadan måste åtgärdas inom 6 timmar.¹
• Under operationen ska kärlskadan åtgärdas och frakturen stabiliseras. Frakturen får endast åtgärdas innan kärlskadan om extremiteten är viabel och situationen stabiliserad.¹
• Extern fixation kan vara ett behandlingsalternativ.¹
• Vid förlängd ischemi bör man tänka på reperfusionsskada och eventuellt behovet av fasciotomi.¹

Definition: En fraktur som fortfarande är rörlig efter 4 månader.³
Epidemiologi: Ses ibland hos vuxna (upp till 15 %).¹
Riskfaktorer:

• Frakturer på den proximala och distala tredjedelen av humerus, tvärfrakturer, frakturdistraktion, mjukdelsinterposition och inadekvat stabilisering/immobilisering.¹
• Icke-läkning är något vanligare vid märgspikning.²

Prognos

• Diafysära humerusfrakturer läker i genomsnitt på 10-12 veckor.^1-3
• Långa och sneda frakturer, inklusive komminuta frakturer, läker bättre än korta och tvära frakturer.³
• Prognosen är god för n. radialis-skada eftersom skadan praktiskt taget alltid betingas av kontusion.^1-3